Зубосохраняющие операции при заболеваниях пародонта

 

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

Введение………………………………………………………………...…..3

1. Резекция верхушки корня  зуба…………………………...…………….4

2. Гемисекция зуба………………………………………………....……..15

3. Ампутация корня……………………………………………………….17

4. Реплантация зуба ……………………………………………......……..20

5. Коронаро-радикулярная сепарация…………………………...………29

6. Зубосохраняющие операции при заболеваниях пародонта.……...…39

6.1 Гингивопластика…………………………………………………...…39

6.2 Лоскутные операции  и остеопластика………………………………40

6.3 Направленная тканевая  регенарция………………………………….45

Заключение………………………………………………………………..48

Список литературы……………………………………………………….51

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Вопрос сохранения зубов с деструктивными изменениями в периапикальных тканях был всегда актуальным в поиске как консервативных, так и хирургических методов лечения. На сегодняшний день существует ряд методов оперативных вмешательств, позволяющих избежать удаления зуба. Обобщение всех этих методов хирургического лечения привели к возникновению такого понятия, как «зубосохраняющие операции» [1].

Первые лекари человеческой цивилизации «лечили» больные зубы единственным способом - не выясняя причин, удаляли их. Но с течением времени, доктора в разных концах света делали попытки лечить зубы, в том числе и оперативным способом, в противовес их удалению. Это подтверждается, например, найденным археологами фрагментом челюсти, датированным примерно 2680-2563 гг. до н.э., со следами проведения успешной прижизненной хирургической операции по удалению гноя.

На Ближнем Востоке известнейший хирург Абу аль-Касим Халиф ибн аль-Аббас аль Зарави (936-1013), живший в Кордовском халифате, советовал последователям не торопиться с удалением зубов, называя их «благородными органами».

Cамый известный хирург XVI в. эпохи Ренессанса, француз Амбруаз  Паре (1517–1590), разработал оперативные  методы иссечения эпулиса и реплантации (пересадки) зубов.

На территории нашей страны стоматология, в том числе хирургическая, развивалась вынужденно – «благодаря» войнам. На научную основу хирургическая стоматология встала только в 1758 году, когда в Московском университете открылся самый первый в истории нашей страны медицинский факультет, где обучали, в числе прочего, навыкам хирургической стоматологии.

В дореволюционной России зубочелюстная система рассматривалась как автономный орган, для лечения которого достаточно «кустарного» врачебного ремесла. Против такой точки зрения выступали прогрессивные деятели медицины, такие как профессор Н.В. Склифосовский, который считал зубоврачебную деятельность незаслуженно забытой отраслью хирургии.

В 1896 году в зубоврачебную практику вошла операция резекции верхушки корня при хронических апикальных цементитах. Ещё одним значительным событием в сфере хирургии полости рта стали операции

Самостоятельной областью медицинской науки хирургическая стоматология стала после Первой мировой войны – по всей стране, во всех 15 республиках начали открываться факультеты и кафедры стоматологии и одонтологии.

Благодаря интенсивному развитию хирургической стоматологии в XX-начале XXI веков на сегодняшний день существует достаточное число методов хирургического лечения зубов с целью их сохранения. В результате обобщения таких хирургических вмешательств появилось понятие «зубосохраняющая операция».

В настоящий момент зубосохраняющие операции относятся к ведущим и приоритетным направлениям хирургической стоматологии. Эндодонто-эндооссальная имплантация позволяет улучшить биомеханические показатели зубов с резецированными или ампутированными корнями, сохранить целостность циркулярной связки и предотвратить микробную инвазию, резекция корня зуба – хирургическое удаление части или всего корня до или после проведения эндодонтического лечения.

Зубосохраняющие технологии – это способ хирургического лечения деструктивного хронического периодонтита, при котором удаляют часть корня, создают условия для предотвращения реинфекции из канала зуба в околокорневые ткани [2].

Сохранение зубов является фундаментальным принципом стоматологии. И наоборот, удаление зубов нежелательно из-за весьма ограниченных успехов по сравнению с протезированием [3].

В каждом случае выбор метода лечения зависит от ряда условий:

1. Наличия анатомического  препятствия для инструмеентальной  обработки и обтурации корневого  канала (изгиб, сужение канала, наличие  дентиклей, облитерации, пломбировочного  материала в канале зуба),

2. Близости верхнечелюстной  и ноосовой полостей, наличия  сросшихся корней в многокорневом  зубе, близости нижнечелюстного  нерва,

3. Анатомического расположения  зуба на альвеолярном отростке, положения пораженного корня  по отношению к корням соседних  зубов и возможности вовлечения  их в воспалительный процесс,

4. Характера патологического  процесса (одонтогенная киста, остеомиелит, опухоли челюстей и др.),

5. Наличия мостовидного  протеза, в котором штифтовые  зубы используются в качестве  опоры,

6. Наличия отломков инструментов  в канале зуба и их локализации,

7. Возможности включения  зуба или отдельных его корней  в мостовидный или бюгельный  протез;

8. Общего состояния организма, перенесенных иныекционных заболеваний, состояния неспецифической резистентности  организма, которые влияют на  репаративные процессы в пародонте.

К зубосохраняющим операциям относят:

- резекция верхушки корней  зуба;

- гемисекция зуба;

- ампутация корня;

- сепарация корня зуба.

- реплантация зуба.

Отдельную категорию составляют зубосохраняющие операции при заболеваниях пародонта.

 

 

 

1. РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШКИ  ЗУБА

 

Первыми сообщениями о резекции корней зубов были статьи, опубликованные в 1884 и 1886 гг. Следующее упоминание о данной технике, появилось в мировой литературе в 1954 г., когда различные авторы подтвердили эффективность резекции корня с целью устранения фуркационных дефектов моляров [4]. Данный метод лечения позволяет решить различные вопросы, связанные с патологией периодонта, протезированием, эндодонтическими и восстановительными проблемами. Суть операции резекции верхушки корня состоит в отсечении апекса пораженного корня и удалении патологически измененных тканей, прилежащих к ней.

Исход резекции верхушки корня, как правило, хороший; зубы с резецированными верхушками корней сохраняются многие годы, участвуя в жевании и являясь опорой для съёмных и несъёмных протезов [5].

Фундаментальные изменения в технику резекции верхушки корня привнесло внедрение хирургического операционного микроскопа и ультразвуковых инструментов, позволив эндодонтической хирургии подняться на новый, более рациональный уровень

Результатом этого технического нововведения явилась микрохирургия. Основным преимуществом микрохирургии является возможность проведения микроостеотомии и резекции верхушки корня под небольшим углом, что позволяет сохранить кортикальную пластинку челюсти и ткани корня. Кроме того, под микроскопом хорошо видны анатомические детали на поверхности корня. При наличии ультразвуковой системы в сочетании с микроскопом появляется возможность консервативной обработки канала через верхушку корня по ходу длинной оси зуба, а также точного ретроградного пломбирования канала. При этом вероятность хирургических ошибок значительно снижается или даже устраняется [6].

Основой микрохирургии являются освещение, увеличение и инструментальное оснащение. Микроскоп и новые микроинструменты, специально разработанные для этих целей, сделали микрохирургию практической реальностью. Теперь хирургические процедуры на верхушке корня можно проводить с большой точностью и уверенностью. Под ярким сфокусированным светом видны все детали апекса, что обеспечивает большую точность лечения. Микроостеотомия, позволяющая максимально сохранить костную ткань, обеспечивает более быстрое заживление и снижает дискомфорт [7].

Неудовлетворительные результаты проведения операции резекции верхушки корня являются следствием нарушения консервативных методов лечения и самой техники операции [8].

Неудачный исход комплексного лечения заставляет задуматься

Резекция верхушки корня с последующим кюретажем полезна при:

1. Хроническом гранулирующем  и гранулематозном периодонтите, когда консервативными методами  не удается устранить хронический  воспалительный процесс в периодонте;

2. Недопломбировании корневого канала вследствие антомического препятствия (изгиб, сужение, дентикли, облитерация канала зуба);

3. Отлом инструментов  в канале зуба при их эндодонтической  обработке;

4. Переломе корня зуба  в области верхушки;

5. Наличия мостовидного  протеза, когда штифтовые зубы  используются в качестве опоры, и имеется разрежение кости  в области верхушки корня зуба;

6. Перфорация стенки корня  в верхней его трети;

7. Хроническом остеомиелите  в том случае, когда верхушка  корня находится в очаге поражения;

8. Повреждении верхушки корня во время удаления рядом расположенного ретенированного зуба;

9. Одонтогенной кисты;

10. Чрезмерном выведении за верхушку корня пломбировочного материала, когда вокруг него образуется патологический процесс или имеется длительный болевой синдром;

11. Взятии биопсийного материала для проведения дифференциальной диагностики опухолей челюстей одонтогенного происхождения.

Чаще всего показанием к операции резекции верхушки корня является наличие гранулемы, гранулирующего процесса или окорневой кисты.

Противопоказаниями к операции резекции верхушки корня служат:

1. острый и обострившийся хронический  периодонтит, острый остеомиелит;

2. расположение корней зубов  вблизи стенок верхнечелюстной  полости или нижнеальвеолярного  нерва;

3. подвижность зуба третьей степени, связанная со значительным разрушением  альвеолы;

4. значительным разрушением коронки  зуба и прилегающей к ней  поддесневой части корня кариозным  процессом и невозможность его  восстановления пломбировочным  материалом или вкладками;

5. общие тяжелые заболевания (сердечно-сосудистая  патология, острые заболевания крови, некомпенсированный диабет, органические  нарушения почек и др.).

Резекцию верхушки корня, как правило, производят у резцов, клыков, премоляров верхней челюсти и резцов, клыков нижней челюсти. При лечении моляров верхней челюсти, премоляров и моляров нижней челюсти эту операцию делают значительно реже. При резекции верхушек корней моляров операция технически более сложна из-за необходимости удалять большое количество кости, плохого контроля за качеством пломбирования при ретроградном заполнении каналов зуба, близости верхнечелюстной пазухи.

Анатомо-клинические исследования, проведенные А.С. Ивановым, подтвердили возможность резекции корней многокорневых зубов. Автором были проведены операции на многокорневых зубах с резекцией верхушек при хронических периодонтитах. Положительный результат был получен у 91,6% больных.

Алгоритм выполнения «Резекции верхушки корня зуба»

Материальное обеспечение:

- набор хирургических инструментов: скальпель, распатор, хирургический  пинцет, иглодержатель, гладилка, кюретажная  ложка, ножницы, крючок

Фарабефа, боры (фиссурный или конический);

- карпульный или одноразовый  шприц;

- иньекционная игла (для карпульного  или одноразового шприца);

- карпульный анестетик (Ultracain D-S forte (Aventis); Ubistesin forte,

Mepivastesin (3M Espe); Septanest (Septodont) и др.;

- антисептик 0,02% р-р хлоргексидина, декасан или др.)

- средство для гемостаза (3% р-н  перекиси водорода, аминокапроновая  кислота). Операцию выполняют под  местной анестезией с соблюдением  всех правил асептики и антисептики. Предоперационная подготовка состоит  из санации полости рта, премедикации  седативными и обезболивающими  средствами (мепробомат, седуксен и  др. по 1-2 таблетки за 1-2 часа до  операции; анальгин, ацетилсалициловая  кислота, амидотирин по 0,5 г), обработки  полости рта слабыми растворами  антисептиков. На верхней челюсти  при операции на фронтальном  участке применяют инфраорбитальную, резцовую и инфильтрационную  анестезию с вестибулярной и  небных сторон на высоте верхушки  корня.

На нижней челюсти проводят инфильтрационную анестезию с вестибулярной и язычной сторон, а также проводниковую (мандибулярную или торусальную).

В области фронтальных зубов верхней челюсти при очаге поражения размером до 0,5-0,7 см производят традиционный дугообразный разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка на расстоянии 0,5 см от предполагаемой нижней границы трепанационного отверстия. Разрез делают на всю глубину до кости. В области премоляров, моляров верхней и нижней челюстей и фронтальных зубов нижней челюсти некоторые авторы предлагают формировать угловой или трапециевидный лоскут. Этот разрез более физиологичен, он не пересекает сосуды и нервы, идущие к десневому краю. Вертикальный разрез делают в межкорневой области медиальнее пораженного зуба и дополняют горизонтальным по краю десны, который продолжают дистальнее пораженного зуба. При необходимости этот разрез дополняют вертикальным с дистальной стороны. Такая методика формирования лоскута позволяет создать хороший обзор операционного поля, получить лоскут, предупредить образование свища при расхождении краев операционной раны, не травмировать сосудисто-нервный пучок по выходе из подбородочного отверстия, накладывать швы на расстояние от трепанационного отверстия независимо от его размеров.