Зубосохраняющие операции при заболеваниях пародонта

Рис. 8. Подготовка 4.7 зуба к протезированию а — гингивэктомия, б — отдавливающая повязка

Решение задачи восстановления значительного разрушения коронковой части моляра было осуществлено в два этапа. На первом этапе провели коронаро-радикулярную сепарацию корней сепарационным диском по линии бифуркации, т.е. произвели «премоляризацию» моляра. Затем осуществили стерилизацию каналов корней и пломбирование их апикальной части (рис. 9).

Рис. 9. Коронаро-радикулярная сепарация корней 4.7 зуба

На втором этапе производится восстановление анатомической формы коронки моляра посредством двух премоляров, выполненных в виде монолитных вкладок со штифтом. Восстановление зубов со значительным разрушением коронковой части осуществляется литыми металлическими культевыми штифтовыми вкладками, которые изготавливают прямым или непрямым (косвенным) способами. Прямой заключается в том, что моделируют в полости рта искусственную культю из воска (Лавакс) или самотвердеющей пластмассы (Pattern Resin, Duralay). Репродукцию культи извлекают из полости рта и отливают из металла (хромоникелевая сталь, хромокобальтовый сплав, сплавы золота, серебряно-палладиевые сплавы). Косвенный метод изготовления, литой штифтовой культевой вкладки, предусматривает получение оттиска с поверхности корня и корневого канала и моделировку вкладки на гипсовой модели.

              Авторами статьи был выбран косвенный метод восстановления, поскольку он более точен и дает возможность моделировать вкладки параллельно друг другу. В качестве оттискного материала лучше всего подходят силиконовые массы. Полученные литые штифтовые вкладки припасовываются и фиксируются в корневых каналах цементом (рис. 10).

Рис. 10. Премоляризация моляра (литые культевые штифтовые вкладки зафиксированы в корнях 4.7 зуба)

После восстановления коронковой части корней зуба 4.7 отдельными литыми штифтовыми культевыми вкладками в виде премоляров включенный дефект зубного ряда восстановили мостовидным протезом (рис. 11). Таким образом, проведенное ортопедическое лечение — коронаро-радикулярная сепарация (премоляризация) 4.7 зуба — позволило изготовить физиологичный мостовидный протез, поскольку он несъемный и передает жевательное давление естественным путем, т.е. через пародонт. При этом сам мостовидный протез состоит из трех полноценных опор (зуб 4.5 и две культи зуба 4.7) и не вызывает их перегрузку.

Рис. 11. Восстановление дефекта зубного ряда мостовидным протезом

При профилактическом осмотре данного пациента через 1 год после протезирования отмечается отсутствие жалоб, полноценное функционирование и удовлетворительное состояние мостовидного протеза в полости рта. Авторами статьи были сформулированы следующие выводы:

1. Использование методов хирургической подготовки (гемисекция, ампутация корня и коронаро-радикулярная сепарация) позволяет использовать зубы со значительным разрушением коронковой части для проведения ортопедического лечения.

2. Премоляризация моляров дает возможность успешно использовать сохранившиеся корни разрушенных зубов, восстановленные литыми культевыми штифтовыми вкладками, как самостоятельно, так и в качестве опоры мостовидных протезов.

3. Использование несъемных ортопедических конструкций на корни зубов после гемисекции, ампутации корня и коронаро-радикулярной сепарации значительно повышает качество жизни таких больных, сохраняя возможность естественной передачи жевательного давления и исключая пользование съемными протезами. [21]

 

6. ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА

 

6.1 Гингивопластика

 

Необходимым условием для этого вмешательств являются нормальная ширина прикрепленной (кератинизированной) десны и отсутствие патологии архитектоники преддверия полости рта.

Гингивэктомия [Robicsek, 1884] является главной методикой устранения явлений гипертрофических разрастаний десневого края даже без наличия истинных пародонтальных карманов (ПК). Реже гингивэктомия применяется с целью полного или частичного иссечения стенок карманов, как правило, только около зубов жевательной группы, когда косметический эффект не является определяющим для пациента.

Что касается глубины иссечения кармана, то ее планируют с тем расчетом, чтобы после операции ПК были не глубже 3 мм, т. е. чтобы врач имел возможность максимально контролировать качество механической обработки. Поэтому при равномерной, горизонтальной деструкции кости планируемый результат более достижим, а при неравномерной — врач должен критически определять целесообразность использования этого метода.

В ряде случаев гингивэктомию проводят исключительно с целью косметики, когда отсутствует естественная фестончатость десневого края, а имеющийся массив тканей позволяет сформировать его за счет избирательного иссечения с губных или щечных поверхностей. Правда, в этом случае гингивэктомия скорее отождествляется с гингивопластикой. Локально десну приходится иссекать и в двух других случаях: либо когда необходимо увеличить высоту коронок зубов в целях протезирования, либо для иссечения «капюшонов». [22]

 

 

6.2 Лоскутные операции и остеопластика

 

Лоскутные операции по Видману-Нейману (1974). Целью данной операции является устранение пародонтальных патологических и костных карманов, в ходе которой производится исправление дефектов края десны и создаются условия для возобновления кости. Показанием для их проведения является наличие пародонтальных карманов глубиной более 6 мм, при подвижности зубов I-II степени. Противопоказания: резорбция альвеолярного отростка при глубине поражения III степени; тяжелая сопутствующая соматическая патология. Перед хирургическим вмешательством следует провести санацию полости рта, противовоспалительную терапию и избирательную пришлифовку зубов. Преимущества: максимально тщательная обработка альвеолярного отростка и внутрикостных карманов. Недостатки: недостаточное восстановление утраченной кости, в результате чего нарушаются контуры межзубных сосочков («черные треугольники»), приводящие к эстетическому дефекту, особенно во фронтальных отделах; послеоперационная ретракция тканей вызывает повышенную чувствительность. Техника проведения: после адекватного обезболивания по границам очага поражения проводят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки. Их соединяют с горизонтальными разрезами с обеих сторон (щечных и язычных), отступив 1-1,5 мм от края десны. Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты и отводят в стороны. Удаляют грануляции со стенки пародонтальных карманов, снимают отложения и сглаживают поверхность корней зоноспецифичными кюретами. Лоскут мобилизуют и подшивают узловыми швами через межзубные промежутки к краю раны. На область оперативного вмешательства накладывается лечебная повязка, содержащая кортикостероиды, аспирин, гепарин. Производят временное шинирование пластическими массами. Лоскутную операцию в модификации В.Н. Лукьяненко - А.А. Шторм обычно производят в области зубов 6-7 (сектор), половины челюсти или на всей челюсти.

Под местной проводниковой или инфильтрационной анестезией делают два горизонтальных разреза на десне до кости с вестибулярной и язычной или небной поверхности по вершинам межзубных сосочков под углом около 450 к десне для одновременного иссечения вросшего эпителия. Если десневой край значительно изменен или гипертрофирован, то горизонтальный разрез с вестибулярной поверхности производят также под углом, но в пределах видимой здоровой ткани. С целью предупреждения ретракции десны, возникающей в результате рубцевания после операции, вертикальные разрезы не производят. Для хорошей отслойки слизисто-надкостничного лоскута на стороне операции за последним зубом оба горизонтальных разреза соединяют и продолжают по вершине альвеолярного гребня. Если операцию производят только на одной половине челюсти, то горизонтальные разрезы продлевают на область зубов 1-2 на другой половине и тем самым создают условия для хорошей отслойки лоскута на небольшом по размеру операционном поле. Затем отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты на глубину поражения, удаляют остатки поддесневых зубных отложений, грануляций и измененную костную ткань по обычной методике. Раневую поверхность обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода, лоскуты укладывают на место и фиксируют швами в каждом межзубном промежутке.

Существует достаточное количество модификаций лоскутных операций. Одна из них - лоскутная операция в модификации В.Ф. Черныша и А.М. Ковалевского (1993). Особенность ее заключается в том, что авторы предлагают отслаивать слизисто-надкостничные лоскуты не на глубину пародонтальных карманов, а глубже - за переходную складку, что обеспечивает перемещение лоскута к анатомическим шейкам зубов без дополнительных послабляющих разрезов.

Осложнения и недостатки лоскутных операций: обнажение шеек зубов, некоторая травматичность, снижение высоты альвеолярного отростка, увеличение подвижности зубов, гиперестезия дентина, косметический дефект.

Лоскутные операции, корригирующие край десны

Ряд лоскутных операций позволяет корригировать край десны, улучшать косметические результаты в области фронтальных зубов, восстанавливать естественную физиологическую форму края десны (методики Калми, Москора, Горанова, Норберга, Гольбрайха В.Р., Лукьяненко В.И. и др.).

Методика Гольбрайха В.Р. (1964). Предлагаемая методика гингивопластики преследует цель создания при помощи подвижных слизисто-надкостничных лоскутов искусственной муфты-манжеты, плотно охватывющей шейку каждого зуба. Это достигается наложением двух рядов швов при сшивании вестибулярного и орального лоскутов.

Для лучшей мобилизации слизисто-надкостничного лоскута его отслаивают за переходную складку, рассекая надкостницу параллельно основанию лоскута.

Вначале накладывают нижний ряд П-образных швов вокруг каждого зуба. Эти швы проводят как можно дальше от края лоскута с таким расчетом, чтобы он доходил до середины и даже выше середины коронки зуба. Это связано со стремлением создать избыток слизистой вокруг шейки зуба с расчетом на последующее рубцовое сокращение мягких тканей. Мобилизованная слизистая оболочка достигает участка циркулярной связки, где и происходит сращение раневой поверхности лоскута с цементом корня. Высота наложения П-образных швов зависит от степени атрофии альвеолярного отростка и оголения шеек зубов. [16]

П-образные швы охватывают зуб в виде муфты. Узлы швов располагают на вестибулярной поверхности. После этого в каждом межзубном промежутке накладывают вертикальные швы, фиксирующие верхний край лоскута.

Такое перемещение лоскута и плотная фиксация его в новом положении дает возможность хорошему сращению слизистой оболочки с костной основой челюсти.

К осложнениям и недостаткам операций следует отнести приживление смещенного на область обнаженных шеек зубов лоскута только на костном основании, возможность частичного краевого некроза лоскута за счет травмы при рассечении надкocтницы и сильном его натяжении.

Для того чтобы максимально адаптировать лоскут и повысить эффективность операции проводят остеопластику, что позволяет моделировать рельеф внешней поверхности кости альвеолярного гребня и обеспечить заживание первичным натяжением.

На основе механизма регенераторного ответа тканей пародонта на введение подсадки, остеопластические материалы делят на три группы:

1)остеоиндуктивные- способствуют  восстановлению костной ткани  путем прямой стимуляции процесса  трансформации недиференцированных  мезенхимальных клеток в остеобласты. К ним относятся:

а)Аутотрансплантаты.

б)Аллоимплантаты:

•аллоимплантат деминерализованной лиофилизированной кости (АДЛК);

•аллоимплантат лиофилизированной кости (АЛК). 
2)остеокондуктивные материалы используют в качестве каркаса, для вновь образовавшейся костной ткани.

Они делятся на:

а)Аллогенные имплантаты:

•органический матрикс АЛК, АДЛК;

•неорганический матрикс (пористый гидроксиапатит (Остеомин).

б)Аллопластические имплантаты:

•пористый гидроксиапатит (Остеграф/ LD, Алгипор);

•непористый гидроксиапатит (Остеграф/ D, Интерпор);

•биологически активное стекло (ПериоГлас, БиоГран);

•HTR-полимер;

•сульфат кальция (Капсет).

в)Ксеноимплантаты:

• пористый гидроксиапатит (Остеграф/N, Био-Осс).

3)остеонейтральные - инертные материалы  для заполнения полостей. 
В зависимости от происхождения делятся на группы:

Аутогенный источник каркаса- сам пациент

Аллогенный – материал получен из тканей другого человека

Ксеногенный- донором материала является животное

Аллопластические – синтетический материал, приготовленный искусственно.

На выбор материала для костной пластики влияют следующие факторы:

1.остеоиндуктивный потенциал;

2.эффективность;

3.легкость в получении материала;

4. возможность получения достаточного  количества материала;

5.безопасность;

6.быстрая васкуляризация. [17]

 

 

6.3 НРТ

 

На сегодняшний день наиболее перспективным направлением в хирургическом лечении пародонтита является методика, получившая название направленной регенерации тканей (НРТ) пародонта (в англоязычной литературе: GTR – Guided Tissue Regeneration). Техника НРТ представляет собой одновременное использование мембран и остеопластических подсадок, которая в разы увеличивают процесс остеогенеза, что значительно повышает положительный эффект лечения и даже в большинстве случаев позволяет гарантировать пациенту восстановление утраченных тканей пародонта при любой степени поражения. Концепция НРТ впервые была предложена Melcher в 1976 году. Все ткани пародонта – десна, альвеолярная кость, периодонт и цемент корня способны к регенерации не в равной степени: быстрорегенерирующие ткани пародонта (десневой эпителий и грануляционная ткань) заполняют пародонтальный дефект быстрее, чем медленнорегенерирующие ткани (кость, пародонтальная связка, цемент корня). В результате отграничения быстрорегенерирующих тканей посредством мембран, медленно регенерирующие клетки без преград заполняют зону дефекта.

Мембраны делятся на два основных класса по признаку резорбируемости - рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Они должны отвечать следующим требованиям: биосовместимость, непроницаемость для клеток, возможность создания пространства, удобство клинического применения.

Нерезорбируемые мембраны состоят из политетрафторэтилена (ПТФЭ), способного предотвращать миграцию эпителия. Силиконовые барьеры (мембраны), которые появились на российском рынке относительно недавно, тоже являются нерезорбируемыми. Клинические результаты при применении ПТФЭ до настоящего времени считаются "золотым стандартом" по сравнению с другими барьерными материалами [19].