Заболевания системы крови: гемофилия, анемия

    Одновременно  с заместительной терапией при гемартрозе и мышечном кровотечении должно быть назначено дополнительно физиотерапевтическое лечение. В результате комплексной терапии, сокращается пребывание ребенка в стационаре, уменьшается риск формирования хронических синовиитов и артропатий. В острый период при кровоизлияниях в суставы и мышцы предпочтительнее УВЧ-терапия в щадящем режиме - 2-3 процедуры по 8-10 минут ежедневно, что позволяет проводить повторные курсы УВЧ в течение года на один и тот же очаг поражения. Учитывается противовоспалительное, бактериостатическое и болеутоляющее действие электрического поля УВЧ. После УВЧ и купирования болевого синдрома и отека последовательно могут быть использованы электро- и фонофорез гидрокортизона сукцината, димексида. При остаточных явлениях кроме фонофореза желательно использовать магнитотерапию (ежедневно в течение 10-12 дней). Все процедуры проводятся на фоне заместительной терапии факторами, криопреципитатом. После окончания физиотерапевтического лечения показана ЛФК.

    При гемартрозе со значительном увеличением  сустава, резко выраженной болевом  синдроме может быть показана пункция сустава, с целью декомпрессии проводится аспирация крови с последующим введением в сустав кортикостероидных гормонов (гидрокортизон, дипроспан и др.) с противовоспалительной, гемостатической, рассасывающей целями, так как полного рассасывания излившейся крови из крупного сустава не происходит, что становится одной из причин синовиита. При повторных гемартрозах, в том числе на фоне хронического синовиита, может быть проведен курс внутрисуставных введений кортикостероидов в количестве 3-5 через 1-2 дня под прикрытием АГФ.

    Эпизоды макрогематурии требуют заместительной терапии фактора VIII по 50 ед/кг каждые 12 часов, при отсутствии эффекта  лечение продолжается еще 3-5 дней в  сочетании с преднизолоном по 2-1 мг/кг в течение 3-5 дней. При гемофилии В тактика лечения такая же, но доза фактора IX может быть 25 ед/кг. Ингибиторы фибринолиза (Е-аминокапроновая кислота, транэксамовая кислота) не следует применять при почечных кровотечениях из-за опасности формирования внутрипочечных тромбов и развития ОПН. Лечение при почечном кровотечении следует проводить в стационаре.

    При кровотечениях носовых, из полости  рта рекомендуемая доза фактора VIII 25 ед/кг, фактора IX - 15 ед/кг. Учитывая высокий уровень плазминогена (плазмина) в слизистой полости рта после ранения, обязательно назначение ингибиторов фибринолиза - Е-АКК 100 мг/кг каждые 6 часов орально, транэксамовой кислоты 50 мг/кг также через каждые 6 часов. Каждый из препаратов назначается на 7 дней. При носовом кровотечении следует избегать тугой тампонады (удаление такого тампона может сопровождаться кровотечением). У ребенка, больного гемофилией, необходимо проводить своевременную санацию зубов, чтобы избежать кровотечений. Пища должна быть протертой и не горячей до эпителизации слизистой оболочки полости рта.

    При желудочно-кишечных кровотечениях  доза фактора VIII не менее 50 ед/кг каждые 6 часов в течение 5 дней, при гемофилии В - 25 ед/кг в таком же режиме. Следующие 4 дня доза остается прежней, увеличивается интервал до 12 часов при ГА и до 24 часов при ГВ. Ребенка с желудочно-кишечным кровотечением следует госпитализировать и под защитой АГФ провести эндоскопическое исследование для определения топики кровотечения. Это могут быть эрозивный эзофагит, гастродуоденит, острые язвы желудка или язвенная болезнь 12-перстной кишки. В случае обнаружения перечисленных причин кровотечения наряду с заместительной терапией назначается соответствующее лечение.

    Как уже указывалось выше, большой  риск представляют кровотечения в ЦНС. Ребенка следует госпитализировать. Заместительная терапия проводится фактором VIII в дозе 50-75 ед/кг каждые 6-8 часов в первые сутки, затем каждые 12 часов 8 дней при ГА и 3 дня при ГВ. Далее каждые 12 часов в течение недели при ГА и каждые 24 часа в течение 12 дней при ГВ. Обязательны консультация невролога, нейрохирурга, проведение компьютерной томографии головного мозга для решения вопроса об оперативном лечении.

    При внутричерепных кровотечениях показана дегидратация (диакарб, триампур), противосудорожные  препараты, ингибиторы фибринолиза.

    Ретрофарингеальные  и ретроперитонеальные кровотечения требуют госпитализации. Рекомендуемая  доза факторов VIII и IX составляет 50 ед/кг каждые 12 часов в течение недели, далее до полного разрешения 1 раз в сутки в прежней дозе.

    Из  вспомогательных средств лечения используется синтетический аналог вазопрессина - десмопрессин в дозе 0,3-0,4 мкг/кг в 30 - 50 мл физиологического раствора внутривенно медленно (в течение 15-20 минут). Доказано, что этот препарат повышает уровень АГФ в 4 раза. Максимальный эффект отмечается через 1-1,5 часа. Если в течение 3 дней эффект отсутствует, продолжать лечение не следует. Кроме внутривенного способа введения десмопрессин может быть введен интраназально. Детям рекомендуется одна мерная доза - 150 мкг. Применение десмопрессина может сопровождаться бессимптомными приливами к лицу, гипонатриемией и судорожным синдромом у детей до 2-летнего возраста. Поэтому во время лечения рекомендуются ограничение жидкости, измерение диуреза.

    Сопроводительными средствами лечения могут быть аналгетики, противовоспалительные препараты. Аналгетики содержат аспирин и антигистаминные препараты, которые угнетают агрегацию тромбоцитов, удлиняют время кровотечения, что может отрицательно влиять на гемостаз. О назначении кортикостероидов упоминалось выше. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) применять у больных гемофилией следует очень осторожно, поскольку они тоже обладают гипокоагуляционными свойствами.

    У части детей, больных гемофилией, применяемые гемостатические препараты  приводят к появлению циркулирующих антикоагулянтов - ингибиторов (антител), направленных против фактора VIII или IX. Чаще появление ингибитора регистрируется при тяжелой ГА в возрасте от 1 года до 10 лет. Прямой зависимости от частоты введения факторов, полученной дозы не установлено. Наличие ингибитора обнаружено у детей еще не леченных АГФ. Процент детей с осложнением течения гемофилии ингибитором колеблется от 5 (ГВ) до 25 (ГА). Необходимо определение ингибитора до начала заместительной терапии у каждого ребенка. Появление ингибитора у ребенка можно заподозрить по недостаточной эффективности применяемой расчетной дозы препарата, по появлению кровотечения иной локализации. Присутствие ингибитора в крови подтверждается специальным коагулологическим исследованием - Бетезда-тестом (Bethesda-test), который измеряется в ед/мл. Низким считается ингибитор в титре менее 10 ед/мл, высоким - более 10-50 ед/мл. Ингибитор может исчезнуть при отсутствии инфузий фактора через несколько недель, у некоторых детей -циркулировать до 6 месяцев и более. При низком титре ингибитора и серьезном, опасном для жизни кровотечении, применяется болюсная инфузия 100 ед/кг фактора VIII и уровень поддерживается применением фактора VIII в дозе 20 ед/кг/ч. Измерение фактора VIII должно проводиться через час после окончания болюсного введения и в дальнейшем ежедневно. При обычных суставных и внутримышечных кровотечениях следует вводить однократно двойную расчетную дозу фактора VIII.

    У больных с высоким титром ингибитора фактора VIII используется несколько методов лечения:

1. Продолжительная инфузия фактора VIII, при которой антитела не успевают нейтрализовать весь вводимый фактор. Рекомендуется начальная доза фактора VIII 200 ед/кг; его уровень определяется через час от начала введения. Если необходимый уровень фактора не достигнут, а титр ингибитора остается выше 20 ед/мл, следует переходить к другой тактике.
2. Применяется концентрат протромбинового комплекса (КПК). Принцип применения КПК основан на активации фактора Х (Xa) в обход факторов VIII и IX с последующим формированием фибринового сгустка. Рекомендуемая начальная доза 75 ед/кг по фактору IX. Если гемостатический эффект не достигнут после 2-5 введений каждые 12 часов в течение 1-3 дней, следует переходить на другое лечение. Учитывая свойственный КПК тромбогенный эффект и возможное развитие тромбоза, ингибиторы фибринолиза не следует применять одновременно с КПК.
3. Широкое применение при ингибиторной гемофилии получил концентрат активированного протромбинового комплекса. Этот препарат содержит повышенный уровень активированных факторов VII (VIIa), X (Xa) и тромбина и эффективен у больных даже при высоком титре ингибитора (более 50 ед/мл). Начальная доза 75 ед/кг может быть повторена через 6-12 часов. При повторных инфузиях должен быть контроль за состоянием гемостаза, так как у взрослых описано развитие тромботических осложнений, в том числе инфаркта миокарда. Назначение антифибринолитических средств не показано.
4. В редких случаях при более высоком титре ингибитора применяется концентрат свиного фактора VIII. Препарат высокоочищенный, но существует риск развития антител против этого фактора примерно у 40% больных через неделю применения препарата.
5. В последние годы средством выбора является рекомбинантный фактор VII (VIIa). Он образует комплекс с тканевым фактором и, таким образом, активирует факторы IX и X, действует в месте повреждения, не вызывает системную активацию свертывания крови. Применяется для достижения гемостаза у детей с высоким уровнем ингибитора. Начальная доза - 90-120 мкг/кг. Поскольку полупериод биологической активности препаратов короткий, его приходится применять несколько раз через каждые 2 часа. Как правило, требуется 2-5 инфузий для получения гемостаза.
6. С целью снижения титра ингибитора может использоваться внутривенный иммуноглобулин. Курсовая доза составляет 2 г/кг, разделенная на 5 инфузий ежедневно, вводится капельно.
7. Вариантом лечения является плазмаферез.

    Кроме перечисленных методов предложены несколько протоколов лечения ингибиторной гемофилии, где используется одновременно или последовательно иммуноглобулин, кортикостероиды, циклофосфан, циклоспорин А. Эти протоколы известны как Шведский и Боннский.

    Частота появления ингибитора к фактору IX значительно меньше, чем при  ГА (менее 5%). При их появлении успешно используются концентрат активированного протромбинового комплекса и рекомбинантный фактор. Назначаемые дозы такие же, как при ГА.

    Итак, в настоящее время решены проблемы выявления носительства гена гемофилии  и пренатальной диагностики. Созданы  современные средства заместительной терапии, безопасные относительно передачи ряда вирусных инфекций. Разработаны принципы лечения различных видов кровотечений. Применяются консервативные и хирургические методы коррекции гемофильных артропатий. Но практическое применение современных методов лечения ограничено высокой стоимостью препаратов. Остается проблемой устранение дефекта на уровне гена или его участка. Есть попытки переноса части гена, ответственного за синтез АГФ, в клетки-носители (фибробласты, гепатоциты, миоциты и т.д.), в которых синтезируются факторы VIII и IX. У этих клеток короткий срок жизни, синтез факторов прекращается, поэтому такой способ в клинике вполне мог бы заменить введение факторов только на время большой операции и длительного восстановительного лечения. Разрабатывались другие носители для факторов - липосомы, в которые помещали факторы, но время циркуляции оказалось коротким. Окончательно не решена проблема появления и элиминации ингибитора, поскольку установлено его присутствие до лечения АГФ. Предсказать длительность циркуляции ингибитора невозможно. Высказывается предположение, что появление ингибитора обусловлено не количественным дефицитом факторов, а синтезом неактивного и потому "чужого" белка.

    Последние новости. Люди, страдающие гемофилией, получат надежду на полное излечение. С помощью технологии РНК-транс-сплайсинга американским ученым из Университета Северной Каролины удалось исправить генетический дефект, отвечающий за гемофилию A, у лабораторных мышей. Если эта технология оправдает надежды в испытаниях на людях, она поможет уберечь от инвалидности тысячи больных.

    Как объяснили исследователи, предыдущие попытки исправить ген гемофилии A были неудачными. Он слишком большой, чтобы с ним можно было манипулировать целиком. Новая технология не требует полной замены поврежденного гена, отвечающего за синтез фактора свертывания крови VIII, а присоединяется к существующей «неисправной» версии гена и исправляет только имеющийся дефект.

    Лабораторные  исследования, проведенные после  лечения, показали, что уровень фактора свертывания VIII в крови, поднялся с одного до 20 процентов, что уже позволяет организму бороться с кровотечениями. «Если будет доказана эффективность методики на человеке, она обеспечит полное излечение от гемофилии A», - заявил исследователь доктор Хенгджун Чао (Hengjun Chao) с медицинского факультета университета.  
По словам его коллеги доктора Кристофера Уолша (Christopher Walsh), новый инструмент генной терапии поможет лечить не только гемофилию A, но и ряд других генетических заболеваний, таких как муковисцидоз, серповидно-клеточную анемию, мышечные дистрофии и некоторые формы рака. Эксперты по гемофилии согласились, что это исследование представляет огромный интерес.

    Прогноз. Прогноз при современном лечении благоприятный.

    Профилактика. Хирургического вмешательства у больных гемофилией должны осуществляться только по абсолютным показаниям. При необходимости оперативного вмешательства (в т. ч. удаления зубов) больные должны госпитализироваться, по возможности в специализированные учреждения. Больных гемофилией следует сберегать от травм. Дети, страдающие гемофилией, подлежат наблюдению в специальных учреждениях диспансерного типа.

    Необходимо  медико-генетическое консультирование молодых пар. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3. Анемия

    Анемия (греч. αναιμία, малокровие) — группа клинико-гематологических синдромов, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объёма эритроцитов). Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболевания, то есть анемию следует считать одним из симптомов различных патологических состояний. Следует различать гидремию и анемию, при гидремии число форменных элементов и гемоглобина остается прежним, но увеличивается объём жидкой части крови.

    Особенности классификации. Сама по себе любая анемия не является заболеванием, но может встречается как синдром при целом ряде заболеваний, которые могут быть либо связаны с первичным поражением системы крови, либо не зависеть от него. В связи с этим строгая нозологическая классификация анемий невозможна. Для классификации анемий принято использовать принцип практической целесообразности. Для этого наиболее удобно делить анемии по единому классификационному признаку — цветовому показателю.