Заболевания органов сердечно-сосудистой системы

 
 
 
 

Заболевания  органов сердечно-сосудистой системы 

Питенко.А.А.

 
 
 
 

ИНФАРКТ  МИОКАРДА 

• Инфаркт миокарда - это ограниченный некроз сердечной  мышцы.
• Самая частая причина - тромб, реже - эмбол.
• Возможен также инфаркт миокарда при длительном спазме коронарных артерий.

 
 
 
 

Клиника  инфаркта Миокарда: 

• начинается  с нарастающих болей за грудиной, нередко носящих пульсирующий  характер
• характерна обширная иррадиация болей - в руки, спину, живот, голову
• больные беспокойны, тревожны, иногда отмечают чувство страха смерти
• холодные конечности, липкий пот
• болевой синдром длительный, не снимается нитроглицерином
• возникают различные расстройства ритма сердца, падение АД

 
 
 
 

АТИПИЧНЫЕ  ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА 

• 1. Абдоминальная форма. Протекает по типу патологии ЖКТ с болями в подложечной области, в животе, с тошнотой, рвотой.
• 2. Астматическая форма: начинается с сердечной астмы и провоцирует отек легких как исход. Боли могут отсутствовать.
• 3. Мозговая (церебральная) форма: на первом плане симптомы нарушения мозгового кровообращения по типу инсульта с потерей сознания.
• 4. Немая или безболевая форма иногда является случайной находкой при диспансеризации. Из клинических проявлений: вдруг стало “дурно”, возникла резкая слабость, липкий пот, затем все, кроме слабости, проходит.
• 5. Аритмическая форма: главный признак пароксизмальная тахикардия, болевой синдром может отсутствовать.
• 6. С нетипичной иррадиацией боли (правая рука, шея, челюсть и др.).

 
 
 
 

Дифференциальная  диагностика инфаркта  Миокарда: 

• 1. Стенокардия. При инфаркте боли носят нарастающий характер, большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии - заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда часами; при стенокардии четкая иррадиация болей, при инфаркте - обширная.
• 2. Острая коронарная недостаточность. Это - затянувшийся приступ стенокардии с явлениями очаговой дистрофии миокарда., то есть промежуточная форма. Длительность болей от 15 мин до 1 часа, не более: эффекта от нитроглицерина тоже нет.
• 3. Перикардит. Болевой синдром весьма сходен с таковым при инфаркте миокарда. Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, волнообразного характера боли. Нет предвестников (нестабильной стенокардии). Боли четко связаны с дыханием и положением тела. Признаки воспаления: повышение температуры, лейкоцитоз.
• 4. Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда). Возникает остро, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз.
• 5. Расслаивающаяся аневризма аорты. Чаще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода предвестников, боль сразу же носит острый характер, кинжальная. Характерен мигрирующий характер болей: по мере расслаивания боли распространяются вниз в поясничную область, в нижние конечности.

 
 
 
 

Формулировка  диагноза 

• 1. ИБС.
• 2. Атеросклероз коронарных артерий.
• 3. Инфаркт миокарда с указанием даты (от ...) и локализация патологического процесса (какой стенки).
• 4. Осложнения.

 
 
 
 

Лечение  инфаркта Миокарда 

Две  задачи:

• 1. Профилактика осложнений.
• 2. Ограничение зоны инфаркта.

 
 
 
 

      Предынфарктный  период.  

• - постельный  режим (до тех пор, пока есть  признаки нарастания коронарной  недостаточности);
• - прямые антикоагулянты:
• - гепарин, можно вводить в/в, но чаще применяют п/к по 5-1О тыс. ЕД через каждые 4-6 часов.
• - антиаритмические средства: поляризующая смесь. Если
• - глюкоза 5% 2ОО-5ОО мл у больного сахарный диа-
• - хлорид калия 1О% - 3О,О бет, то глюкозу заменить
• - сульфат магния 25% - 2О,О физраствором.
• - инсулин 4-12 ЕД
• - кокарбоксилаза 1ОО мг
• - бета-адреноблокаторы /Anaprillini О,О4;
• - нитраты пролонгированного действия (Sustak-forte).

 
 
 
 

      Острейший  период.  

• Снятие болевого  синдрома:
• фентанил 1-2 мл в/в на глюкозе /О,ОО5% 2 мл; 
• дроперидол 2,О мл О,25% 2 мл на 4О мл 5% р-ра глюкозы;
• таламонал (содержит в 1 мл О,О5 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола) 2-4 мл в/в струйно.
• При неполном эффекте повторно вводят через 6О мин. морфин 1% 1,5 п/к или в/в струйно; омнопон 2% - 1,О п/к или в/в; промедол 1% - 1,О п/к.
• Для усиления обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства,  возбуждения:

    - анальгин 5О% - 2,О в/м или в/в;

    - димедрол 1% - 1,О в/м (седативный эффект) + аминазин 2,5% - 1,О в/м в/в

 
 
 
 

Профилактика  и лечение аритмий 

• а) Поляризующая  смесь (состав см. выше), входящие  в нее ингридиенты способствуют  проникновению калия внутрь клеток.
• б) Лидокаин - препарат выбора, более эффективен при желудочковых аритмиях. 5О-75 мг струйно.
• в) Новокаинамид 1ОО мг в/в струйно, через 5 мин., до достижения эффекта, далее капельно (1О% р-р 5 мл).
• г) Обзидан до 5 мг в/в медленно (О,1% р-р 1 мл).
• д) Хинидин по О,2-О,5 через 6 час. внутрь.

 
 
 
 

НАРУШЕНИЯ  РИТМА СЕРДЦА

 
 
 
 

Классификация  на основе ЭКГ  проявлений: 

               1.Синусовые аритмии:

• а) тахикардия,
• б) брадикардия,
• в) синусовая аритмия.

 
 
 
 

   2. Экстрасистолия:

• а) предсердная,
• б) узелковая,
• в) желудочковая.

 
 
 
 

               3. Пароксизмальная:

• а) суправентрикулярная тахикардия,
• б) вентрикулярная.

               4. Трепетание и мерцание предсердий:

• а) пароксизмальная форма,
• б) стабильная форма.

 
 
 
 

                        5. Блокады:

• а) синоаурикальная,
• б) внутрипредсердная,
• в) атриовентрикулярная,
• г) пучка Гисса и его ножек,
• д) волокон Пуркинье.

 
 
 
 

Этиология  аритмий 

• Функциональные  изменения в здоровом сердце (психогенные  нарушения), то есть такие, которые  возникают на фоне неврозов.
• Органические поражения сердца: все проявления ИБС, пороки сердца, миокардиты, миокардиопатии.
• Токсические повреждения миокарда, чаще всего при передозировке лекарственных средств.
• При патологии желез внутренней секреции (тиреотоксикоз, гипотиреоз).
• Электролитные сдвиги, нарушения обмена калия и магния, в том числе гипокалиемия при приеме сердечных гликозидов
• Травматические повреждения сердца. Возрастные изменения: ослабление нервных влияний на сердце, снижение автоматизма синусового узла.

 
 
 
 

Патогенез 

• В основе  нарушений ритма всегда лежат  дистрофические нарушения. Нарушается  автоматизм, скорость распространения  импульса. Миокард становится функционально  неоднородным. Из-за этого возбуждение  входит в мышечные волокна  и формируются очаги возбуждения.

 
 
 
 

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ 
 
 

• Дополнительный  очаг возбуждения периодически  посылает импульсы, приводящие к  внеочередному сокраще6нию сердца  или его отделов.

 
 
 
 

Причина  возникновения 

По частоте  возникновения различают:

• а) Редкие экстрасистолы - меньше 5 в минуту;
• б) Частые экстрасистолы.

По количеству:

• а) одиночные;
• б) групповые; если больше 6О экстрасистол в мин., говорят о пароксизмальной экстрасистолии.

По времени  возникновения:

• а) ранние,
• б) поздние.
• По итиологии:
• а) органические,
• б) функциональные (лечения обычно не требуют).

 
 
 
 

    Желудочковые экстрасистолы: 

     обладают длительной компенсаторной паузой, и поэтому субъективно переносятся больным хуже, ощущается “замирание” сердца.  

    Предсердные экстрасистолы: 

     нередко вообще не ощущаются больными. Клинически экстрасистолическая волна - это преждевременный, более слабый удар сердца (и пульса, соответственно). При  аускультации слышен во время экстрасистолы преждевременный, более громкий тон. Возможен дефицит пульса.

 
 
 
 

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ  ТАХИКАРДИЯ 
 
 

                  Выделяют 3 формы:

• а) предсердная,
• б) узловая,
• в) желудочковая.

 
 
 
 

Клиника 

• Приступ развивается  внезапно, сердечная деятельность  переходит на другой ритм. Число  сердечных сокращений при желудочковой  форме обычно лежит в пределах 15О-18О импульсов в мин., при  суправентрикулярных формах- 18О-24О  импульсов. Нередко  во время приступа  пульсируют сосуды шеи.
• Длительность приступа от нескольких минут до нескольких суток.
• При аускультации характерен маятникообразный ритм

 
 
 
 

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ  АРИТМИЯ 

   Этиология. Существуют три теории:

• 1. Возможно, связана с круговым движением возбуждения.
• 2. Вследствие возникновения большого количества очагов возбуждения.
• 3. Имеет место беспрерывное возбуждение предсердий (различных групп мышечных волокон).

 
 
 
 

    Выделяют две формы мерцательной аритмии:

• 1. Тахисистолическая  форма (больше 9О в мин.)
• 2. Брадисистолическая форма (меньше 6О в мин.)

 
 
 
 

Клиника 

• Пульс аритмичный  с волнами разного наполнения: наличие дефицита пульса (сердце  работает “впустую”); различные  интервалы и различная громкость  тонов сердца при аускультации.

 
 
 
 

ПОРОКИ  СЕРДЦА

 
 
 
 

МИТРАЛЬНЫЙ  СТЕНОЗ  

• Основные  симптомы - одышка, сердцебиение, аритмия, кровохарканье.
• Этиология всегда ревматическая, но в половине случаев в анамнезе нет указаний на ревматизм.

 
 
 
 

Клиника.  

• Субъективно: - почти нормально, может быть сердцебиение  при физической нагрузке.
• Объективно: внешний вид и границы сердца почти нормальные, пальпаторно - диастолическое кошачье мурлыканье, аускультативно - усиленный I тон, часто хлопающий.
• Рентгенологически: увеличение границ сердца за счет левого предсердия.