Заболевания
органов сердечно-сосудистой системы
Питенко.А.А.
ИНФАРКТ
МИОКАРДА
- Инфаркт миокарда
- это ограниченный некроз сердечной
мышцы.
- Самая частая причина
- тромб, реже - эмбол.
- Возможен также
инфаркт миокарда при длительном спазме
коронарных артерий.
Клиника
инфаркта Миокарда:
- начинается
с нарастающих болей за грудиной,
нередко носящих пульсирующий
характер
- характерна обширная
иррадиация болей - в руки, спину, живот,
голову
- больные беспокойны,
тревожны, иногда отмечают чувство страха
смерти
- холодные конечности,
липкий пот
- болевой синдром
длительный, не снимается нитроглицерином
- возникают различные
расстройства ритма сердца, падение АД
АТИПИЧНЫЕ
ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
- 1. Абдоминальная
форма. Протекает по типу патологии ЖКТ
с болями в подложечной области, в животе,
с тошнотой, рвотой.
- 2. Астматическая
форма: начинается с сердечной астмы и
провоцирует отек легких как исход. Боли
могут отсутствовать.
- 3. Мозговая (церебральная)
форма: на первом плане симптомы нарушения
мозгового кровообращения по типу инсульта
с потерей сознания.
- 4. Немая или безболевая
форма иногда является случайной находкой
при диспансеризации. Из клинических проявлений:
вдруг стало “дурно”, возникла резкая
слабость, липкий пот, затем все, кроме
слабости, проходит.
- 5. Аритмическая
форма: главный признак пароксизмальная
тахикардия, болевой синдром может отсутствовать.
- 6. С нетипичной
иррадиацией боли (правая рука, шея, челюсть
и др.).
Дифференциальная
диагностика инфаркта
Миокарда:
- 1. Стенокардия.
При инфаркте боли носят нарастающий характер,
большей интенсивности, больные возбуждены,
беспокойны, а при стенокардии - заторможены.
При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина,
боли длительные, иногда часами; при стенокардии
четкая иррадиация болей, при инфаркте
- обширная.
- 2. Острая коронарная
недостаточность. Это - затянувшийся приступ
стенокардии с явлениями очаговой дистрофии
миокарда., то есть промежуточная форма.
Длительность болей от 15 мин до 1 часа,
не более: эффекта от нитроглицерина тоже
нет.
- 3. Перикардит. Болевой
синдром весьма сходен с таковым при инфаркте
миокарда. Боль длительная, постоянная,
пульсирующая, но нет нарастающего, волнообразного
характера боли. Нет предвестников (нестабильной
стенокардии). Боли четко связаны с дыханием
и положением тела. Признаки воспаления:
повышение температуры, лейкоцитоз.
- 4. Эмболия ствола
легочной артерии (как самостоятельное
заболевание, а не осложнение инфаркта
миокарда). Возникает остро, резко ухудшается
состояние больного. Острые загрудинные
боли, охватывающие всю грудную клетку,
на первый план выступает дыхательная
недостаточность: приступ удушья, диффузный
цианоз.
- 5. Расслаивающаяся
аневризма аорты. Чаще всего возникает
у больных с высокой артериальной гипертензией.
Нет периода предвестников, боль сразу
же носит острый характер, кинжальная.
Характерен мигрирующий характер болей:
по мере расслаивания боли распространяются
вниз в поясничную область, в нижние конечности.
Формулировка
диагноза
- 1. ИБС.
- 2. Атеросклероз
коронарных артерий.
- 3. Инфаркт миокарда
с указанием даты (от ...) и локализация
патологического процесса (какой стенки).
- 4. Осложнения.
Лечение
инфаркта Миокарда
Две
задачи:
- 1. Профилактика
осложнений.
- 2. Ограничение зоны
инфаркта.
Предынфарктный
период.
- - постельный
режим (до тех пор, пока есть
признаки нарастания коронарной
недостаточности);
- - прямые антикоагулянты:
- - гепарин, можно
вводить в/в, но чаще применяют п/к по
5-1О тыс. ЕД через каждые 4-6 часов.
- - антиаритмические
средства: поляризующая смесь. Если
- - глюкоза 5% 2ОО-5ОО
мл у больного сахарный диа-
- - хлорид калия
1О% - 3О,О бет, то глюкозу заменить
- - сульфат магния
25% - 2О,О физраствором.
- - инсулин 4-12 ЕД
- - кокарбоксилаза
1ОО мг
- - бета-адреноблокаторы
/Anaprillini О,О4;
- - нитраты пролонгированного
действия (Sustak-forte).
Острейший
период.
- Снятие болевого
синдрома:
- фентанил 1-2 мл
в/в на глюкозе /О,ОО5% 2 мл;
- дроперидол 2,О
мл О,25% 2 мл на 4О мл 5% р-ра глюкозы;
- таламонал (содержит
в 1 мл О,О5 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола)
2-4 мл в/в струйно.
- При неполном эффекте
повторно вводят через 6О мин. морфин 1%
1,5 п/к или в/в струйно; омнопон 2% - 1,О п/к
или в/в; промедол 1% - 1,О п/к.
- Для усиления обезболивающего
эффекта, снятия тревоги, беспокойства,
возбуждения:
- анальгин
5О% - 2,О в/м или в/в;
- димедрол
1% - 1,О в/м (седативный эффект) + аминазин
2,5% - 1,О в/м в/в
Профилактика
и лечение аритмий
- а) Поляризующая
смесь (состав см. выше), входящие
в нее ингридиенты способствуют
проникновению калия внутрь клеток.
- б) Лидокаин - препарат
выбора, более эффективен при желудочковых
аритмиях. 5О-75 мг струйно.
- в) Новокаинамид
1ОО мг в/в струйно, через 5 мин., до достижения
эффекта, далее капельно (1О% р-р 5 мл).
- г) Обзидан до 5
мг в/в медленно (О,1% р-р 1 мл).
- д) Хинидин по О,2-О,5
через 6 час. внутрь.
НАРУШЕНИЯ
РИТМА СЕРДЦА
Классификация
на основе ЭКГ
проявлений:
1.Синусовые
аритмии:
- а)
тахикардия,
- б)
брадикардия,
- в)
синусовая аритмия.
2. Экстрасистолия:
- а)
предсердная,
- б)
узелковая,
- в)
желудочковая.
3. Пароксизмальная:
- а)
суправентрикулярная
тахикардия,
- б)
вентрикулярная.
4. Трепетание
и мерцание предсердий:
- а)
пароксизмальная форма,
- б)
стабильная форма.
5. Блокады:
- а)
синоаурикальная,
- б)
внутрипредсердная,
- в)
атриовентрикулярная,
- г)
пучка Гисса и его ножек,
- д)
волокон Пуркинье.
Этиология
аритмий
- Функциональные
изменения в здоровом сердце (психогенные
нарушения), то есть такие, которые
возникают на фоне неврозов.
- Органические поражения
сердца: все проявления ИБС, пороки сердца,
миокардиты, миокардиопатии.
- Токсические повреждения
миокарда, чаще всего при передозировке
лекарственных средств.
- При патологии
желез внутренней секреции (тиреотоксикоз,
гипотиреоз).
- Электролитные
сдвиги, нарушения обмена калия и магния,
в том числе гипокалиемия при приеме сердечных
гликозидов
- Травматические
повреждения сердца. Возрастные изменения:
ослабление нервных влияний на сердце,
снижение автоматизма синусового узла.
Патогенез
- В основе
нарушений ритма всегда лежат
дистрофические нарушения. Нарушается
автоматизм, скорость распространения
импульса. Миокард становится функционально
неоднородным. Из-за этого возбуждение
входит в мышечные волокна
и формируются очаги возбуждения.
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
- Дополнительный
очаг возбуждения периодически
посылает импульсы, приводящие к
внеочередному сокраще6нию сердца
или его отделов.
Причина
возникновения
По частоте
возникновения различают:
- а) Редкие экстрасистолы
- меньше 5 в минуту;
- б) Частые экстрасистолы.
По количеству:
- а) одиночные;
- б) групповые; если
больше 6О экстрасистол в мин., говорят
о пароксизмальной экстрасистолии.
По времени
возникновения:
- а) ранние,
- б) поздние.
- По итиологии:
- а) органические,
- б) функциональные
(лечения обычно не требуют).
Желудочковые
экстрасистолы:
обладают
длительной компенсаторной паузой, и поэтому
субъективно переносятся больным хуже,
ощущается “замирание” сердца.
Предсердные
экстрасистолы:
нередко
вообще не ощущаются больными. Клинически
экстрасистолическая волна - это преждевременный,
более слабый удар сердца (и пульса, соответственно).
При аускультации слышен во время экстрасистолы
преждевременный, более громкий тон. Возможен
дефицит пульса.
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ
ТАХИКАРДИЯ
Выделяют 3 формы:
- а) предсердная,
- б) узловая,
- в) желудочковая.
Клиника
- Приступ развивается
внезапно, сердечная деятельность
переходит на другой ритм. Число
сердечных сокращений при желудочковой
форме обычно лежит в пределах
15О-18О импульсов в мин., при
суправентрикулярных формах- 18О-24О
импульсов. Нередко во время приступа
пульсируют сосуды шеи.
- Длительность приступа
от нескольких минут до нескольких суток.
- При аускультации
характерен маятникообразный ритм
МЕРЦАТЕЛЬНАЯ
АРИТМИЯ
Этиология. Существуют три теории:
- 1. Возможно, связана
с круговым движением возбуждения.
- 2. Вследствие возникновения
большого количества очагов возбуждения.
- 3. Имеет место беспрерывное
возбуждение предсердий (различных групп
мышечных волокон).
Выделяют
две формы мерцательной
аритмии:
- 1. Тахисистолическая
форма (больше 9О в мин.)
- 2. Брадисистолическая
форма (меньше 6О в мин.)
Клиника
- Пульс аритмичный
с волнами разного наполнения:
наличие дефицита пульса (сердце
работает “впустую”); различные
интервалы и различная громкость
тонов сердца при аускультации.
ПОРОКИ
СЕРДЦА
МИТРАЛЬНЫЙ
СТЕНОЗ
- Основные
симптомы
- одышка, сердцебиение, аритмия, кровохарканье.
- Этиология всегда ревматическая,
но в половине случаев в анамнезе нет указаний
на ревматизм.
Клиника.
- Субъективно: -
почти нормально, может быть сердцебиение
при физической нагрузке.
- Объективно: внешний
вид и границы сердца почти нормальные,
пальпаторно - диастолическое кошачье
мурлыканье, аускультативно - усиленный
I тон, часто хлопающий.
- Рентгенологически:
увеличение границ сердца за счет левого
предсердия.