Врожденный короткий пищевод. Динамическая и спаечная непроходимость у детей

Государственный Медицинский Университет  г. Семей. 
 
 

Кафедра детской хирургии № 2, с курсом детской  хирургии 

СРС

На  тему: « ВРОЖДЕННЫЙ КОРОТКИЙ ПИЩЕВОД. ДИНАМИЧЕСКАЯ И СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ У ДЕТЕЙ.» 
 
 
 

Выполнил: Беккер Данил 

433 ОМФ

Проверил: Омаров Б.К. 

Семей 2010г.

План:

1. Врожденный короткий пищевод
2. Динамическая кишечная непроходимость у детей
3. Спаечная кишечная непроходимость у детей.
4. Литература.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ВРОЖДЕННЫЙ  КОРОТКИЙ ПИЩЕВОД.

     Наиболее  часто встречается несоответствие длины пищевода и грудной клетки, вследствие чего часть желудка оказывается  расположенной выше диафрагмы («брахиэзофагус», «грудной желудок», «неопущение желудка»).

     Реже  наблюдается так называемый внутренне  укороченный пищевод («эндобрахиэзофагус»), при котором желудок располагается  на обычном для него месте, но пищевод  на том или ином протяжении (иногда почти до уровня глотки) оказывается  выстланным желудочной слизистой, продуцирующей  желудочный сок. При этом на границе  желудочной и пищеводной слизистых  могут возникать пептические  изъязвления с последующим развитием  рубцовой стриктуры пищевода.

Клиника.

     При первом варианте врожденного короткого  пищевода клиническая картина обусловлена  недостаточностью кардии, приводящей к свободному затеканию (рефлюксу) содержимого  желудка в пищевод. У детей  после кормления возникает срыгивание, рвота, иногда окрашенная кровью из-за кровоточивости слизистой пищевода, раздражаемой желудочным соком. Постоянная потеря крови может приводить  к развитию гипохромной анемии. Возможно развитие пептической стриктуры  пищевода. Нередким осложнением является аспирационная пневмония.

Диагноз.

       Устанавливается при рентгенологическом  исследовании. В отличие от обычной  скользящей грыжи пищеводного  отверстия диафрагмы, кардия сохраняет  свое наддиафрагмальное расположение  и при вертикальном положении  больного. Укороченный пищевод выглядит  выпрямленным, не имеющим изгибов,  с параллельно идущими стенками. «Внутренне короткий пищевод»  диагностируют при эзофагоскопии  с прицельным взятием биопсии,  подтверждающей наличие в пищеводе  желудочной слизистой.

Лечение.

 При  отсутствии осложнений лечение  должно быть консервативным. Для  предупреждения рефлюкса ребенка  кормят в вертикальном положении,  сохраняя возвышенное положение  после еды и во время сна.  При развитии стриктуры пищевода, стойкой анемии, упадка питания  показано хирургическое лечение,  направленное на восстановление  клапанной функции кардии.

     При врожденном коротком пищеводе и недостаточности  нижнего пищеводного сфинктера  возникают рефлюкс-эзофагит, пептическая  язва, а затем стриктура пищевода; частым осложнением является аспирационная пневмония. 

Динамическая  кишечная непроходимость

     Динамическая  непроходимость составляет около 8—11% ко всем формам кишечной непроходимости у детей. Динамическую кишечную непроходимость встречают чаще, чем учитывают.

     Динамическую (функциональную) Непроходимость кишечника подразделяют на паралитическую и спастическую. Механическое препятствие продвижению кишечного содержимого при динамической непроходимости кишечника отсутствует. Паралитическая Непроходимость кишечника возникает вследствие пареза кишечника, чаще в послеоперационном периоде, при интоксикации (например, при перитоните, уремии) и заболеваниях нервной системы. Парез кишечника сопровождается его вздутием, растяжением кишечной стенки, расстройством кровообращения в ней и развитием гипоксии тканей. Спастическая непроходимость кишечника может быть следствием интоксикации (например, хронической свинцовой), она наблюдается также при функциональных заболеваниях нервной системы, спазмофилии.

     У детей наблюдают динамическую непроходимость преимущественно в паралитической форме. Она возникает в результате обтурационной и странгуляционной непроходимости, ограниченного и  разлитого перитонита, травм брюшной  полости, пневмонии, эмпиемы плевры, кишечных дисфункций, в послеоперационном  периоде после операций на органах  грудной и брюшной полостей и  пр. Одной из причин развития паралитической непроходимости является гипокалиемия. Тяжесть состояния при паралитической форме непроходимости обусловлена  не только большой потерей солей  и жидкости с рвотными массами  и выделением калия почками, голоданием и гипопротеинемией, но и воздействием бактериальных и токсических  факторов.

     Спастическую  форму кишечной непроходимости в  самостоятельном виде не наблюдают, если не считать пилороспазм, связанный  с родовой травмой, или глистную инвазию, при которой большое  значение имеет спазм кишки в  развитии кишечной непроходимости.

Причины:

• острые и хронические заболевания органов  брюшной полости, забрюшинного пространства;

• травма и гематомы забрюшинных отделов, брыжейки тонкой или ободочной кишки;

• повреждения  центральных и периферических нервных  образований;

• послеоперационный  парез. 

Клиника и диагностика  паралитической непроходимости.

 На  фоне основного заболевания состояние  больного ухудшается. Боли, как правило,  постоянные, носят разлитой характер, но не достигают такой интенсивности,  как при механической непроходимости. Повторная рвота с примесью  зелени. Быстро нарастают симптомы  токсикоза, эксикоза и сердечнососудистой слабости. Живот вздут. Через переднюю брюшную стенку могут контурироваться увеличенные в объеме петли неперистальтирующих кишок. При отсутствии перитонеальных явлений живот мягкий. В поздние сроки при перкуссии в отлогих местах определяют притупление перкуторного звука, свидетельствующее о наличии выпота в брюшной полости. При выслушивании перистальтических шумов нет, но в брюшной полости прослушивают сердечные тоны. Задержано отхождение стула и газов. Мочеиспускание редкое.

Для установления диагноза паралитической непроходимости большое значение имеет рентгенологическое исследование, при котором характерно расширение всех кишечных петель, отсутствие перистальтики с неподвижными уровнями жидкости, преобладание газа над жидкостью. Чаши Клойбера контурируются нечетко  и число их невелико. Петли кишок  развернуты, уровни жидкости в арках  располагаются на одной высоте. В  динамике рентгенологические признаки стабильные. Важное значение для уточнения  диагноза динамической кишечной непроходимости имеет выяснение состояния толстой  кишки при ирригоскопии с бариевой взвесью. Наличие спавшейся толстой  кишки свидетельствует о механической непроходимости; нормальный или увеличенный  диаметр толстой кишки — о  паралитической непроходимости.

Комплекс  консервативных мероприятий, направленных на борьбу с паралитической непроходимостью, при положительном результате также  позволяет подтвердить диагноз  динамической кишечной непроходимости.

Лечение

При динамической непроходимости, прежде всего, необходимо усыновить её причину. Одновременно проводят борьбу с парезом кишечника. В схему лечения пареза кишечника входят следующие мероприятия:

• прямая стимуляция сократительной активности мускулатуры ЖКТ (очистительные, сифонные и гипертонические клизмы, внутривенное капельное введение растворов калия  и натрия хлорида под контролем  ЭКГ);

• блокада  дуги рефлексов, определяющих торможение двигательной активности кишечника (неостигмина  метилсульфат, паранефральная новокаиновая блокада);

• разгрузка  ЖКТ (постоянный желудочный зонд, интубация  кишечника).

Хороший эффект оказывает следующая схема  борьбы с паралитической непроходимостью: промывание желудка до чистых вод 1 % раствором хлористоводородной кислоты  ежечасно, паранефральная или пресакральная  новокаиновая блокада и после  этого внутривенное введение прозерина, по разовой дозе 3 раза подряд каждый час. Через 15 мин после последнего введения раствора прозерина внутривенно  вводят коктейль, состоящий из 20—40 % раствора глюкозы (10—15 мл), 10% раствора хлорида кальция (5—7 мл) и 0,25 % раствора новокаина (около 10 мл). И еще через 15 мин после введения коктейля делают сифонную клизму. Если реализация подобной схемы эффекта не дала, ее можно  повторить через 12 ч. На переднюю брюшную  стенку накладывают компресс с мазью  Вишневского со спиртом.

Лечение динамической и паралитической непроходимости кишечника

• Соблюдать  принципы щадящей техники оперативного вмешательства; инфильтрация корня  брыжейки тонкой кишки раствором  новокаина.

• Опорожнение  желудка зондом.

• Паранефральная новокаиновая блокада.

• введение антихолинергических препаратов (атропин  подкожно, внутримышечно).

• Введение газоотводной трубки, клизмы с гипертоническим  раствором.

• Электростимуляция  кишечника.

Выраженность  пареза тонкой кишки и наличие  в брюшной полости выпота является показанием к релапаратомии.

Спаечная  кишечная непроходимость у ребенка

     Как видно из самого  названия  этого  вида  кишечной   непроходимости, она вызывается спайками. Спайка – это рубец из соединительной ткани. Спайки могут возникать в любом месте человеческого тела. Мы сейчас буде говорить только о спайках в брюшной полости.

     Спайки  эти чрезвычайно многообразны. Они могут образовываться между передней брюшной стенкой кишкой, между различными отделами кишечника всем его протяжении, могут быть единичными и множественными. Спаечный процесс в брюшной полости обычно причиняет больному тяжелые страдания, наибольшую опасность представляет спаечная кишечная непроходимость. При этом заболевании происходит сдавливание кишки одной или несколькими спайками, либо заворот кишки вокруг спайки.

     Спаечная  кишечная непроходимость чаще всего  появляется внезапно. Начинается она  с резких болей животе. Боли настолько  сильны, что ребенок начинает метаться, ложиться, принимая вынужденное положение. Временами боль несколько стихает, но затем возвращается с новой силой. Особенно сильные боли 6ывают при завороте кишки вокруг спаечного тяжа.

     Спустя  некоторое время у больных  появляется тошнота, рвота. Рвота может  быть многократной, вначале съеденной  пищей, а затем застойным содержимым кишечника. Отмечается задержка стула. Повышения температуры, как и  при инвагинации, на ранних стадиях  заболевания обычно не наблюдается.

     В некоторых случаях спаечная кишечная непроходимость начинается вяло, постепенно, как бы исподволь. Боли слабые, нечастые. Резкого ухудшения самочувствия не отмечается. Обычно такое начало заболевания не настораживает родителей, и они не обращаются к врачу. Тем  временем спаечная кишечная непроходимость развивается беспрепятственно и  может зайти очень далеко, вплоть до развития гангрены кишечника и  перитонита.

     Поэтому особенно внимательными к жалобам  ребенка на боль в животе должны быть родители, чьи Дети перенесли  в прошлом, даже довольно отдаленном, операцию на одном из органов брюшной  полости. Значительно реже у детей  наблюдается еще один вид кишечной непроходимости – заворот тонкой кишки. Симптомы этого заболевания  в основном те же, что и при  других видах кишечной непроходимости, но выражены они более ярко.

     Острая  спаечная кишечная непроходимость (СКН) у детей — тяжелое и довольно распространенное заболевание в  абдоминальной хирургии, требующее  экстренного оперативного вмешательства. Удельный вес этой патологии среди  других видов непроходимости составляет 30—40%. До 60% всех релапаротомий у детей выполняются по поводу острой СКН. В последние годы отмечен рост числа детей с СКН, которая, по мнению ряда авторов, связана с увеличением количества и объема оперативных вмешательств, числа ошибочных диагнозов и необоснованных операций.