Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных

      Назначьте режим выхаживания и вскармливания данному ребенку.

Задача 4.

      Родился ребенок в состоянии асфиксии. Ребенку провели санацию верхних  дыхательных путей, обсушили, поместили  под источник лучистого тепла, повели тактильную стимуляцию. У ребенка  отмечаются общий цианоз кожи и слизистых, спонтанное дыхание, пульс - 100 в минуту. Ваша тактика? 
 

ЗАДАЧА 5.

      Ребенок от IV беременности,  I родов в 43 недели. Первые 3 беременности закончились медабортами. Матери 35 лет, страдает гипертонической болезнью. Беременность протекала с гестозом 1 и П половины, роды затяжные, проводилась родостимуляция. Околоплодные воды зеленые в виде горохового супа. Масса ребенка после рождения 3000 г, длина тела 50 см, оценка по шкале Апгар 2 балла (генерализованный цианоз, полностью отсутствует двигательная активность и рефлекторная возбудимость, пульс нитевидный 60 в мин., дыхание отсутствует.

      Диагноз? Меры реанимации.

ЗАДАЧА 6.

      А. Новорожденнный мальчик, масса 3000г,  1-ые сутки, родился от 3-й беременности, протекавшей с тяжелым гестозом, вторых запоздалых родов в 42 недели. Оценка по шкале Апгар 1-3 балла. Околоплодные воды зеленые. Проводились соответствующие реанимационные мероприятия.

      Поставить предварительный диагноз. Что включают реанимационные мероприятия в данном случае?

      Б. После перевода в ПИТ состояние тяжелое, цианоз, исчезающий при даче 40% О₂ , одышка 70 в минуту, легкое втяжение межреберий при дыхании, притупление перкуторного звука в задне-нижних отделах легких, ослабленное дыхание, влажные хрипы.

      Клинический диагноз? Проведите оценку по шкале Downes или Сильвермана. Каков объем мониторинга? Плановая терапия.

      В. На фоне оксигенотерапии методом СДППД через маску оценка по шкале Сильвермана 3 балла.

      Какова  дальнейшая тактика?

Задача 7.    

      Девочка от первой беременности, первых срочных родов путем операции кесарева сечения по поводу клинического несоответствия размеров таза и плода. Продолжительность 1 периода родов 16 часов, женщине неоднократно вводили промедол, последнее введение за 30 минут до операции. Извлечение проходило с техническими трудностями. Сразу после рождения ребенок не кричит, дыхания нет, активных движений не совершает. Кожа розовая, сердечные тоны громкие, ритмичные, 140 в минуту.

      Предварительный диагноз. Неотложная помощь.

Задача 8.

      Мальчик от матери с эпилепсией, принимавшей во время беременности противосудорожные препараты, родился в 37 недель беременности с массой 2200 г, 44 см в умеренной асфиксии. Оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты – 5 баллов. У ребенка имеется расщелина твердого и мягкого неба, гипоплазия нижней челюсти, глоссоптоз. Что включают реанимационные мероприятия в данном случае. Предварительный диагноз.

Задача 9.

      Девочка от матери с декомпенсированным сахарным диабетом, тяжелым гестозом родилась путем операции кесарево сечение  по экстренным показаниям в 34 недели беременности с массой 3400, длиной 50 см. При рождении состояние клинической смерти. Есть пульсация пуповины.

      Диагноз. Реанимационные мероприятия. Тактика  неонатолога. 

Эталоны ответов к клиническим  задачам по теме Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных

К задаче № 1.

      Диагноз основной: Асфиксия умеренная.

      Фон: Недоношенность I степени, ЗВУР, средней степени тяжести, гипотрофический вариант.

      Этапы первичной помощи новорожденному в  родильном зале:

1. При рождении головы (до рождения плечиков) отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов катетером № 10.
2. Зафиксировать время.
3. Пересечь пуповину, не дожидаясь прекращения пульсации.
4. Поместить ребенка под источник лучистого тепла.
5. Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой (не забыть убрать мокрую пеленку со столика).
6. Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 16-30° головным концом.
7. Через 5 сек. после рождения отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов.
8. Провести оценку состояния ребенка.

К задаче №2.

Объем лабораторного обследования:

- клинический  анализ крови (гематокрит, гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула);

- КОС;

- парциальное  давление кислорода и углекислого газа в крови;

- глюкоза  крови;

- биохимический  анализ крови (К, Nа, Са, Мg, общий белок, билирубин и его фракции, активность трансаминаз);

- коагулограмма;

- общий  анализ мочи.

К задаче № 3.

      Поместить ребенка в ПИТ.

      Выхаживать  в кроватке-грелке, придав положение на животе с повернутой на бок головой, приподнятым тазовым концом.

      Давать  увлажненный кислород через воронку  на 20 мин через 2 часа.

      Установить  врачебный контроль.

      Вскармливание начать через 6 часов после рождения после пробы с дистиллированной водой через соску 7 раз в сутки через 3 часа с 6-тичасовым ночным перерывом. Кормить сцеженным грудным молоком. 

К задаче №4.

Тактика врача:

      Проводить ингаляцию 100% кислородом через лицевую  маску с помощью мешка Амбу до исчезновения цианоза.

      Для этого:

      а) Перед проведением ИВЛ:

- проверить  исправность дыхательного мешка,

- подключить  его к источнику кислорода  (через увлажнитель, подогреватель),

- уложить  ребенка на спину с валиком  под плечами со слегка запрокинутой головой.

      б) Наложить маску на лицо ребенка так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней на подбородок. Проверить герметичность, сжав мешок 2-3 раза всей кистью и наблюдая за экскурсией грудной клетки.

      в) Провести вентиляцию легких (ЧДД - 40 в', давление 0,2 атм.).

К задаче №5.

      Диагноз: Асфиксия тяжелой степени.

      Фон: Внутриутробная гипоксия плода, переношенность.

Тактика:

1. При рождении головы отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов.
2. Зафиксировать время рождения.
3. Пуповину пересечь в первые секунды после рождения.
4. Поместить ребенка под источник лучистого тепла и обсушить теплыми пеленками.
5. Отсосать жидкость из ротовой и носовой полости.
6. Выполнить санацию трахеи интубационной трубкой под контролем прямой ларингоскопии.
7. ИВЛ.
8. Через 20-30 с после начала ИВЛ необходимо подсчитать ЧСС (за 6 с и полученную частоту умножить на 10). Если ЧСС менее 80 уд./мин, необходимо начать наружный массаж сердца
9. Если в течение 60 с массажа сердца эффект отсутствует, то следует стимулировать сердечную деятельность введением либо эндотрахеально, либо в вену пуповины адреналина 0,01% р-р в дозе 1 мл (!) (можно каждые 5 минут). Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца.
10. Вслед за этим катетеризируют пупочную вену (длина пупочного венозного катетера равна расстоянию в см от плеча до пупка - 5 см, и кончик катетера должен находиться между диафрагмой и левым предсердием). При симптоме «белого пятна» (исчезновение после надавливания пальцем врача) =3 с и более, являющемся признаком гиповолемии, надо ввести восполняющие объем растворы (5% альбумин, изотонический раствор натрия хлорида, плазму) в дозе 30-45 мл/кг.
11. Если через 3-5 мин после начала ИВЛ ребенок бледен или цианотичен, или у него брадикардия, то вероятен метаболический ацидоз и можно ввести натрия гидрокарбонат в дозе 6-12 мл (2-4 мл/кг 4% раствора). Со скоростью 2 мл/ мин.
12. По окончании мер реанимации ребенка перевести в ПИТ.

К задаче № 6

А. Асфиксия тяжелая. Аспирация мекония.

    Фон: Переношенность.

• Отсасывать содержимое полости рта уже при рождении головки.
• Сразу после рождения отделить от матери, поместить под источник лучистого тепла, вытереть и заинтубировать. Проводить санацию трахеи непосредственно через интубационную трубку. Только после этого начинают ВВЛ или ИВЛ.
• Удаляют содержимое желудка.

Б.РДС  по взрослому типу (постасфиктическая пневмопатия) средней тяжести. Оценка по шкале Сильвермана или Доунса 5 баллов.

• Необходима пульсоксиметрия (Sа О2) и определение РаО2 и РаСО2 в крови, мониторинг гликемии, КОС крови, АД, ЭКГ, электролитного состава крови.
• Оксигенотерапия - кислородная палатка, маска, назальные канюли.
• Антибактериальная терапия - ампициллин 300 тыс/сут и гентамицин 15 мг/сут.
• Коррекция метаболических нарушений - инфузионная терапия  10% глюкозой со скоростью 5 мл/час (120 мл/сут).
• Вибрационный массаж грудной клетки, санация дыхательных путей.

В. Показана ИВЛ.

К задаче № 7

― Медикаментозная кардиореспираторная депрессия.

      После рождения головки производят отсасывание  слизи изо рта, сразу после  рождения ребенка отделяют от матери, принимая в теплые пеленки, обтирают, кладут на сухие пеленки под лучистое тепло, придают ребенку положение с валиком под плечами или на правом боку, проводят санацию изо рта, затем из носа, легкую тактильную стимуляцию по спине или стопам, начинают ИВЛ 100% кислородом через маску. Если нет самостоятельного дыхания, продолжая масочную вентиляцию, ввести налоксона гидрохлорид (наркан) 0,1 % раствора 0,3 - 0,6 мл.

К задаче № 8

― Асфиксия умеренная. Синдром Пьера-Робена.

      После первичных мероприятий без замедления необходимо ввести воздуховод и начать ИВЛ через маску, при  отсутствии эффекта – интубация трахеи и АИВЛ.

К задаче № 9

― Тяжелая асфиксия у ребенка с диабетической фетопатией, недоношенностью 1 степени.

      После первичных мероприятий – масочная ИВЛ 100% кислородом - непрямой массаж сердца - заинтубировать трахею ЭТ 3,5 мм диаметром,  на глубину 9 см, продолжить ИВЛ и непрямой массаж сердца, ввести эндотрахеально адреналин 0,01% - 1мл – продолжить ИВЛ и непрямой массаж сердца - катетеризировать или пунктировать пупочную вену, повторно с интервалом 5  минут ввести адреналин 0,01% 0,4 мл - ввести изотонический раствор NaCl или 5%-ый р-р альбумина 30 мл – ввести натрия гидрокарбонат 4% 15 мл в вену пуповины, продолжая ИВЛ. 

Вопросы для самоконтроля

1. Понятие асфиксии новорожденных детей.
2. Эпидемиология асфиксии новорожденных.
3. Терминология, применяемая при кардиореспираторной депрессии у новорожденных детей.
4. Каковы причины острой гипоксии новорожденного.
5. Выделите основные факторы риска интранатальной острой асфиксии новорожденного.
6. Назовите основные механизмы, приводящих к острой асфиксии новорожденных.
7. Определите ведущие звенья патогенеза острой асфиксии.
8. Особенности патогенеза асфиксии, возникшей у ребенка с хронической антенаталъной гипоксией.
9. Классификация асфиксии новорожденных.
10. Шкала Апгар, ее значение в диагностике и лечении асфиксии новорожденных.
11. Перечислите основные критерии тяжести асфиксии.
12. Клиническая картина асфиксии новорожденного.
13. Каковы отличительные признаки острой асфиксии, возникшей на фоне хронической внутриутробной гипоксии.
14. Классификация осложнений асфиксии новорожденного.
15. На каком основании диагностируют асфиксию у новорожденного.
16. Что включает клинический мониторинг в постреанимационном периоде.
17. Что включает аппаратный мониторинг в постреанимационном периоде.
18. Что включает лабораторный мониторинг в постреанимационном периоде.
19. Дифференциальный диагноз асфиксии новорожденного.
20. Сформулируйте общепринятые реанимационные принципы по П.Сафару.
21. Назовите приказ Министра здравоохранения Российской Федерации, который должны являться алгоритмом действия при асфиксии новорожденного.
22. Что является основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале.
23. Кому показано проведение начальных мероприятий при рождении.
24. Что включают начальные мероприятия при отсутствии факторов риска развития асфиксии и светлых околоплодных водах.
25. Что включают начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах.
26. Возможные варианты оценки дыхания и дальнейшие действия.
27. Варианты оценки сердечной деятельности и дальнейшие действия. Оценка ЧСС.
28. Возможные варианты оценки цвета кожных покровов и дальнейшие действия.
29. Показания к ИВЛ.
30. Техника ИВЛ.
31. ИВЛ через лицевую маску. Техника проведения, преимущества.
32. Желудочный зонд. Показания.
33. Показания применения ротового воздуховода в ходе масочной ИВЛ.
34. Показания к интубации трахеи.
35. Параметры начального этап вентиляции легких
36. Техника интубации тpaxeи.
37. Показания к непрямому массажу сердца.
38. Техника непрямого массажа сердца.
39. Показания к лекарственной терапии.
40. Препараты и способы введения лекарств при асфиксии новорожденного в момент реанимации.
41. Показания, способы введения, доза и ожидаемый эффект от адреналина.
42. Показания, доза и ожидаемый эффект от введения растворов для восполнения ОЦК.
43. Показания, доза и ожидаемый эффект от введения гидрокарбоната натрия.
44. Показания и доза ингибиторов наркотических анальгетиков.
45. Условия окончания реанимационных мероприятий.
46. Привила заполнения карты первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале.