Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных

Диагностика

      Асфиксию  диагностируют на основании оценки состояния новорожденного по шкале  Апгар, а также динамики основных клинико-лабораторных данных. Все дети, родившиеся с низкой оценкой по шкале Апгар, подлежат мониторному наблюдению на протяжении нескольких часов или суток, то есть непрерывному слежению за состоянием ряда жизненно важных функций организма и параметров гомеостаза.

Клинический мониторинг включает: а) учет массы тела (2 раза в сутки); б) динамические записи об изменении клинического состояния ребенка (неврологический, соматический статус); в) регулярные отметки (каждый час) параметров ИВЛ; г) учет получаемого объема жидкости (питание, инфу-зионная терапия, разведение препаратов) и состава (калораж, расчет белков, жиров и углеводов); д) учет объема всех потерь жидкости (мочи, кала, срыгиваний, застойного содержимого желудка, рвотных масс); е) обязательный учет темпа диуреза (каждые 4-6 ч), подведение жидкостного баланса каждые 6-8 ч; ж) при каждом осмотре ребенка оценивают симптом «белого пятна».

Аппаратный  мониторинг включает регистрацию ЧСС, показателей артериального давления, центрального венозного давления, оксигенации тканей (сатурации).

Лабораторный  мониторинг: а) гематокрит, гемоглобин, количество лейкоцитов, эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, цветовой показатель и лейкоцитарная формула; б) КОС (рН, BE, pCO₂, рО₂); в) посевы крови, мокроты, мочи, желудочного содержимого, стула, ликвора, отделяемого из пупочной ранки и слухового прохода с обязательной окраской и микроскопией мазка по Граму; г) клинический анализ мочи; д) биохимический анализ крови: уровень глюкозы, общего белка, билирубина и его фракций, активность транс-аминаз, концентрация мочевины, калия, натрия, кальция, магния, е) осмолярность крови и мочи; ж) коагулограмма; з) копрограмма; и) рентгенограмма грудной клетки и живота. Объем лабораторного обследования и его частота зависят от тяжести состояния больного и возможностей стационара. Необходимо только учитывать, что при изменении состояния больного, параметров ИВЛ, режимов и состава инфузионной терапии должен быть налажен соответствующий лабораторный контроль. Особенно это касается уровня глюкозы, кальция, показателей «красной крови», КОС.

Дифференциальный  диагноз

      Дифференциальный  диагноз асфиксии проводят с состояниями, вызывающими кардиореспираторную  депрессию при рождении, а также  с острыми кровопотерями (в том числе при травмах внутренних органов), внутричерепными кровоизлияниями, пороками развития сердца и мозга, с заболеваниями легких, внутричерепной родовой и спинальными травмами, диафрагмальной грыжей. При этом надо помнить, что упомянутые заболевания могут приводить к асфиксии, ассоциироваться с ней или мимикрировать ее. У переношенных детей особенно часто встречаются синдром аспирации мекония, родовые травмы, персистирующая легочная гипертензия и пневмоторакс, а у недоношенных — синдром дыхательных расстройств, внутричерепные кровоизлияния, синдром гипераммониемии.

Лечение

      Асфиксия  новорожденных — терминальное состояние, выведение из которого требует использования общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П.Сафаром (1980) как ABC-реанимация, где:

А - airway — освобождение, поддерживание свободной проходимости воздухоносных путей;

В - breath — дыхание, обеспечение вентиляции — искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВИВЛ);

С - cordial, circulation — восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

      Некоторые авторы выделяют еще один, четвертый  этап:

D - Drags ― введение лекарственных средств.

      Министром здравоохранения Российской Федерации 28 декабря 1995 года подписан  ПРИКАЗ № 372 "О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале" и разработаны     Методические указания, которые должны являться алгоритмом действия в ОКАЗАНИИ  ПЕРВИЧНОЙ  И  РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ  В  РОДИЛЬНОМ  ЗАЛЕ.

Основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале являются:

1) Прогнозирование  необходимости реанимации

• Персонал pодильногo зала должен быть готов к оказанию реанимационной помощи новорожденному значительно чаще, чем ему это в действительности приходится делать.
• В большинстве случаев рождение ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии может быть спрогнозировано заранее на основе анализа анте- и интранатальных факторов риска.

2) Готовность персонала и оборудования к проведению реанимации

      Процесс подготовки к каждым родам должен включать в себя:

• Создание оптимальной температурной среды для новорожденного (поддержание температуры воздуха в родильном зале не ниже +24°С + установка источника лучистого тепла, заранее нагретого)
• Подготовку всего реанимационного оборудования, размещенного в родильном зале и операционной, доступного по первому требованию к использованию
• Обеспечение присутствия на родах хотя бы одного человека, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме: один или два других подготовленных члена дежурной бригады должны быть наготове на случай экстренной ситуации.
• Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемом реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская cecтра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады.
• При многоплодной беременности надо иметь в виду необходимость присутствия на родах бригады в расширенном составе.

 

ЦИКЛ "ОЦЕНКА - РЕШЕНИЕ - ДЕЙСТВИЕ"

        Чрезвычайно важным аспектом  реанимации является оценка состояния  ребенка сразу после рождения, на основании которой принимается  решение о необходимых действиях, и затем выполняются сами действия. Дальнейшая оценка состояния ребенка будет являться основой для принятия последующих решений и последующих действий.

        При решении вопроса о начале  лечебных мероприятий следует  опираться на выраженность признаков живорожденности (самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины, произвольные движения мышц). При отсутствии всех 4 признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ребенку необходимо оказывать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности 3 основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного: самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов.

      Иными словами, если ребенок требует вмешательства  по показателям дыхания и сердечной  деятельности, такое вмешательство  должно быть осуществлено незамедлительно. Оно не должно откладываться до окончания 1-й минуты жизни, когда будет произведена первая оценка по шкале Апгар. Такая отсрочка может слишком дорого стоить, особенно если у ребенка тяжелая форма  асфиксии.

        Оценку по шкале Апгар следует  проводить в конце 1-й и 5-й  минут жизни для определения степени тяжести асфиксии и эффективности реанимационных мероприятий, включая случаи, когда ребенку на момент оценки проводится искусственная вентиляция легких. В дальнейшем, если требуются продолжение реанимационных мероприятий, следует повторять эту оценку каждые 5 минут до 20-й минуты жизни. 

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ  И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

1. НАЧАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ. Проведение начальных мероприятий показано всем детям, которые при рождении имеют хотя бы один из признаков живорождения.

А. Начальные мероприятия  при отсутствии факторов риска развития асфиксии и светлых околоплодных водах:

1. При рождении ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).
2. Сразу после пересечения пуповины поместить ребенка под источник лучистого тепла.
3. Насухо его вытереть теплой пеленкой.
4. Убрать влажную пеленку со столика.
5. Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку.
6. При отделении большого количества слизи из верхних дыхательных путей (ВДП) отсосать сначала содержимое ротовой полости, затем носовых ходов с помощью баллончика, катетера Dе Lee или специального катетера для санации ВДП, подключенного через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм). (При санации ВДП катетером нельзя касаться задней стенки глотки!)
7. Если после санации ВДП ребенок не дышит, произвести легкую тактильную стимуляцию путем 1—2-кратного (но не более!) похлопывания по стопам.

      NB! Весь процесс проведении начальных меропринтий должен занимать не более 20 секунд.

Б. Начальные мероприятия  при наличии факторов риска асфиксии и  патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь, мутные):

1. При рождении головы (до рождения плечиков!) отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов катетером размером не менее 10Fr (№ 10).
2. Сразу после рождения ребенка зафиксировать время  (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).
3. В первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации.
4. Поместить ребенка под источник лучистого тепла.
5. Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15— 30° головным концом.
6. Отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов с помощью катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП. Отсасывание содержимого желудка следует выполнить не ранее чем через 5 минут после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии.
7. Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубационной трубкой (не катетером!) соответствующего диаметра, подключенной через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм).
8. Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой.
9. Убрать влажную пеленку со столика.

      NB! Весь процесс проведения начальных мероприятий в этом случае не должен занимать более 40 секунд. 

2. ПЕРВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ.

А. Оценка дыхания. Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:

      1) Отсутствует (первичное или вторичное апноэ) — начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

      2) Самостоятельное, но неадекватное (судорожное типа gasping или нерегулярное, поверхностное) — начать ИВЛ,

      3) Самостоятельное регулярное — оценить ЧСС.

Б. Оценка ЧСС. — Определите ЧСС за 6 секунд, используя один из трех методов:

• аускультация сердечных тонов,
• пальпация верхушечного толчка,
• пальпация пульса на сонных, бедренных или артериях пуповины.
• Умножив значение ЧСС за 6 секунд на 10, получите частоту сердечных сокращений в 1 минуту.

      Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:

• ЧСС не менее 100 ударов в минуту — проводите масочную ИВЛ 100%-ным кислородом до восстановления нормальной ЧСС.
• ЧСС более 100 ударов в минуту — оцените цвет кожных покровов.

В. Оценка цвета кожных покровов. Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:

• Полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп — наблюдать. Если все нормально — приложить к груди матери.
• Цианотичные кожа и видимые слизистые — проводить ингаляцию 100%-ным кислородом через лицевую маску до исчезновения цианоза.

 

3. ИСКУССТВЕННАЯ  ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Показания к ИВЛ:

• самостоятельное дыхание отсутствует (апноэ)
• самостоятельное дыхание неадекватное (типа gasping, нерегулярное, поверхностное)

  Техника ИВЛ. ИВЛ проводят саморасправляющимся мешком (Amhu, Penlon, и т.п.) через лицевую маску или через эндотрахеальную трубку. Хотя ИВЛ через эндотрахеальную трубку обычно более эффективна, для ее проведения необходима интубация трахеи, на которую можно потратить драгоценное время. А если интубация выполняется неумело и не с первой попытки, велик риск осложнений.

      В большинстве случаев своевременный  и эффективный результат дает масочная вентиляция. Единственным противопоказанием  к масочным ИВЛ является подозрение на диафрагменную грыжу.

ИВЛ через лицевую  маску:

а) Перед  началом ИВЛ:

• проверьте исправность дыхательного мешка
• подключите его к источнику кислорода (оптимально — через увлажнитель/подогреватель воздушно-кислородной смеси)
• выберите лицевую маску необходимого размера в зависимости от предполагаемой массы тела плода (лучше использовать маску с мягким обтуратором)
• уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой («поза для чихания»)

      в) Убедившись в том, что экскурсия  грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования: