align="justify">        

        

      

      

      

      

      

        

        

        

        
 

        
 
 
 

        

Шкала Апгар

      Шкала Апгар позволяет оценить состояние  новорожденного в цифровом выражении  от 0 до 10 баллов. По шкале Апгар должны оцениваться все дети первых минут жизни. Она имеет практическую значимость не только в период пребывания ребенка в отделении новорожденных, но и в более старшем возрасте, когда его состояние при рождении необходимо учитывать при постановке диагноза. Шкала предложена Вирджинией Апгар, доктором медицины, анестезиологом, в 1953 г. Проста, как все гениальное. Сама автор пыталась модернизировать ее, но ничего более удобного и столь широко распространенного, ей создать не удалось.

      Шкала Апгар                                   Таблица № 1

 

      Оценка  ребенка по шкале Апгар  проводится через 1 и 5 мин после рождения. Она дает почти объективное ретроспективное представление об объеме реанимационных мероприятий, которые требовалось провести ребенку при родах и ответных реакциях организма ребенка на эти попытки реанимации. Оценка по шкале Апгар может не иметь особого значения в процессе проведения реанимации. В эти напряженные моменты определение частоты сердечных сокращений, цвета кожи и характера дыхательных движений позволяет быстро и безошибочно решить вопрос о необходимости продолжения реанимационных мероприятий.

      Кардиореспираторная депрессия при  рождении — синдром, характеризующийся наличием при рождении и в первые минуты жизни угнетения основных жизненных функций, включая брадикардию, неэффективное дыхание (гиповентиляцию), пониженный мышечный тонус, угнетение ЦНС, но при отсутствии в крови гиперкапнии, нередко и гипоксемии. При оценке по Апгар через 1 мин такие дети имеют 4-6 баллов, но через 5 мин — 7 баллов и выше.

      В диагнозе и выписной справке необходимо указать, острую или сочетанную асфиксию перенес ребенок, а также сопутствующие состояния и осложнения.

      При средней степени тяжести асфиксии оценка на 1-й минуте составляет 4-6 баллов и к 5-й минуте достигает 6-7 баллов, имеются клинические признаки I-II стадии шока, потребовавшие инфузионной терапии в сочетании с инотропами.

      Тяжелую асфиксию диагностируют у ребенка, имеющего оценку до 3 баллов включительно через 1 мин и клинические признаки шока II или III стадии (т.е. клинические признаки полиорганного поражения), потребовавшие инфузионной терапии с применением инотропов более 1 ч (резистентный шок) на фоне адекватной ИВЛ и рациональной температурной защиты.

      Основными критериями тяжести  асфиксии должны быть:

1. ответ на адекватную терапию
2. течение и исход патологии в раннем неонатальном периоде, отражающие выраженность повреждения витальных функций.

      Таким образом, окончательно тяжесть асфиксии можно определить не в родильной комнате, а по окончании раннего неонатального периода. 

Клиническая картина

      Среднетяжелую асфиксию констатируют в том случае, когда нормальное дыхание не установилось в течение 1 минуты после рождения, но частота сердцебиений 100 и более в минуту. Мышечный тонус незначительный, реакция на раздражение слабая. Оценка по шкале Апгар через 1 и 5 минут — 4-6 баллов (синяя асфиксия). В первые минуты жизни отмечается умеренно выраженный синдром угнетения ЦНС: снижение спонтанной двигательной активности, реакции на осмотр, угнетение рефлексов новорожденных (особенно часто — автоматической ходьбы, опоры, ползанья по Бауэру). Крик малоэмоциональный. Кожный покров цианотичен, однако при дополнительной оксигенации быстро розовеет. Нередко при этом сохраняется акроцианоз. При аускультации выявляют тахикардию, приглушение тонов сердца, ослабленное дыхание, наличие проводных разнокалиберных хрипов. Дыхание после затяжного первичного апноэ — ритмичное, с подвздохами, иногда с западением межреберий и втягиванием грудины.

      Обычно  в первые часы жизни синдром угнетения  сменяется гипервозбудимостью: характерны мелкоразмашистый тремор рук, усиливающийся при крике и беспокойстве, раздраженный крик, нарушение сна, частые срыгивания, гиперестезия, спонтанный рефлекс Моро (1 фаза). При этом могут наблюдаться снижение или угнетение рефлексов опоры, ходьбы и ползанья по Бауэру, мышечная гипотония или дистония. Описанные нарушения являются функциональными и преходящими. В случае проведения адекватной терапии состояние детей, перенесших острую среднетяжелую асфиксию, быстро улучшается и становится удовлетворительным к концу раннего неонатального периода.

      Тяжелая интранатальная асфиксия характеризуется  следующим: пульс при рождении - менее 100 ударов в минуту, дыхание отсутствует или резко затруднено, кожа бледная, имеется мышечная атония. Реакция на носовой катетер отсутствует. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 0-3 балла (белая асфиксия).

      Состояние ребенка при рождении расценивается  как крайне тяжелое. Обычно отсутствуют спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр, мышечный тонус. Физиологические рефлексы угнетены. Цвет кожных покровов цианотично-бледный или бледный и восстанавливается при активной оксигенации медленно. Тоны сердца приглушенные или глухие, возможен систолический шум. Физикальные данные над легкими вариабельны. Меконий обычно отходит до или во время родового акта, что при начавшихся внутриутробно дыхательных движениях способствует аспирации околоплодных вод с меконием.

      Клиника затяжной острой асфиксии близка к  шоку 2 ст. Кожные покровы приобретают землистый оттенок. Отмечаются выраженные признаки нарушения периферической (симптом «белого пятна» — более 3 с) и центральной гемодинамики (артериальная гипотензия, снижение центрального венозного давления, при выраженной сердечной недостаточности оно может и повышаться). В неврологическом статусе имеются признаки комы или ступора: отсутствует реакция на осмотр и болевое раздражение, выражены адинамия, арефлексия, атония. Глаза закрыты, реакция зрачков на свет вялая или отсутствует, возможны как миоз, так и мидриаз, а также горизонтальный и вертикальный нистагм. Самостоятельное дыхание отсутствует, а при попытке дыхательных движений выражено участие вспомогательной мускулатуры. Характерны частые приступы апноэ. Тоны сердца глухие, иногда их удается выслушать только в эпигастральной области. Грубый систолический шум проводится хорошо на сосуды и экстракардиально. При сердечной недостаточности характерно увеличение границ относительной сердечной тупости. Над легкими выслушиваются проводные и влажные разнокалиберные хрипы (следствие аспирации) на фоне ослабленного дыхания (следствие ателектазов).

      При пальпации живота выявляется гепатомегалия, особенно характерная для детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, а при аускультации — слабая перистальтика кишечника. Могут быть признаки динамической кишечной непроходимости, обусловленные ишемией и метаболическими расстройствами.

      На  фоне стабилизации состояния появляются признаки гипертензионного синдрома: крупноразмашистый тремор, глазная  симптоматика, выбухание большого родничка; нередко отмечается судорожный синдром при сохранении мышечной гипотонии, отсутствии сосательного и глотательного рефлексов. При благоприятном течении со 2-3-х суток появляются признаки стабилизации гемодинамики, сухожильные рефлексы, физиологические рефлексы новорожденного (чаще всего Бабкина, Моро — 1-я фаза, верхний и нижний хватательные, Бабинского, Галанта), а также самостоятельное дыхание, глотательный, а затем и сосательный рефлексы.

      Течение постасфиктического синдрома при любой  тяжести в момент рождения определяется условиями внутриутробного развития, наличием сопутствующих заболеваний и осложнений, а также адекватностью интенсивной терапии и выхаживания.

      Отличительными  признаками острой асфиксии, возникшей на фоне хронической внутриутробной гипоксии, являются:

1) более  тяжелое состояние при рождении;

2) большая  частота родового травматизма;

3) выраженность  неврологических проявлений вследствие  антенатального и интранатального  повреждения ЦНС;

4) более  частое поражение легких и  более тяжелое течение РДС  вследствие антенатальной пневмопатии, аспирации мекониальных околоплодных вод, персистирующей легочной гипертензии, чаще возникают вторичный дефицит сурфактанта и инфекционные процессы в легких;

5) высокая  частота геморрагического синдрома, обусловленного поражением эндотелиоцитов и повышением сосудистой проницаемости, гипоагрегацией тромбоцитов, нарушением коагуляционного и антикоагуляционного гемостаза, снижением белковосинтетической функции печени. Повышен риск возникновения ДВС-синдрома;

6) более  выражены при рождении и длительно сохраняются расстройства водно-электролитного баланса, КОС и гемодинамики в виде гиповолемии, патологического ацидоза, гипоксемии и гиперкапнии;

7) склонность  к гипогликемии, гипокальцемии, гипомагниемии,  гиперкалиемии;

8) большая  чувствительность к кислородотерапии в сочетании с большей частотой ее осложнений;

9) большая  чувствительность к диуретикам  в первые сутки жизни при  более редком развитии выраженной  олигурии;

10) частое  сочетание с внутриутробными  инфекциями и склонность к  септическому течению интра- и постнатальных инфекций;

11) большая  частота отдаленных последствий,  в частности энцефалопатии

      Таким образом, сочетанная (анте- и интранатальная) гипоксия приводит к более тяжелому течению постгипоксического синдрома, частым инфекционным осложнениям и менее благоприятному прогнозу.

Осложнения

      Существуют  две группы осложнений: ранние (развиваются в первые часы, сутки жизни) и поздние (с конца первой недели жизни и позднее). Обе группы осложнений классифицируют по поражению органов и систем. На рисунке № 2 представлены ранние и поздние осложнения по системам: 
 
 

Рисунок № 2