Шпаргалка по "Медицине"

10. ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ: Над периферическими отделами легких выслушивается совсем иной звук, который называют везикулярным дыханием. Характеристика везикулярного дыхания: а)Оно на целый порядок слабее ларингеального дыхания. Для еговыслушивания требуются напряжение внимания и многочисленные упражнения слухового анализатора; б)Оно имеет другой тембр, напоминая звук, образующийся, если, сложив губы для произношения звука "ф", медленно вдыхать и выдыхать воздух; в)Вдох выслушивается на всем протяжении, а выдох - только в начальной стадии фазы. По продолжительности шум на выдохе составляет не более 1/3 продолжительности фазы выдоха. В остальной части времени выдоха звуки не выслушиваются; г)Выдох тише вдоха, что выражается в уменьшения амплитуды колебания; д)Выдох ниже вдоха по тональности, что обусловлено уменьшением частоты колебаний и быстрого их затухания. Определяющим и практически единственным источником звуковой энергии являются колебания эластической структуры легких, напряжение которой нарастает на вдохе и ослабевает на выдохе. Повышение напряжения приводит к появлению колебаний. Снижение напряжения тоже вызывает колебания, но эти колебания имеют меньшую амплитуду (это объясняет уменьшение силы звука на выдохе) и меньшую частоту (это объясняет снижение высоты звука на выдохе по сравнению с таковой на вдохе). Физиологические разновидности везикулярного дыхания:а)Пуэрильное (от лат. puer - мальчик) дыхание. Это более громкий звук по сравнению с везикулярным дыханием, и выдох слышится на 
всем протяжении. Механизм его объясняется: 1) малым диаметром бронхов; 2) тонкой грудной стенкой у ребенка;3) болеевысокой эластичностью легких. Б) Саккадированное (прерывистое) дыхание. Как правило, выслушивается прерывистый вдох с несколькими паузами. Это бывает при возбуждении, при ознобе, усталости и связано с изменениями регуляции дыхания. В) Систолическое дыхание. В период систолы и выброса крови в аорту уменьшается объем сердца, и вакуум, образующийся при этом,заполняют прилежащие отделы легких, расправление которых и даетсвоеобразный звук, по свойствам близкий к везикулярному шуму на 
вдохе. Этот звук часто выслушивается при остановке дыхания и может напоминать систолический шум сердца. Патологические разновидности везикулярного дыхания: Ослабленное везикулярное дыхание. Сущность данного варианта патологического везикулярного дыхания состоит в значительном ослаблении шума на вдохе, а выдох не слышен вовсе. Причины ослабления: 1) эмфизема легких; 2) ограничение дыхательных движений (боли в грудной клетке, отеки, асцит, и др.); 3) препятствие прохождению воздуха в определенный отдел легких; 4) оттеснение легких газом, жидкостью, опухолью; 5) резкое ожирение, отечность грудной стенки. Удлиненный выдох. При этом обычно дыхательный шум становится грубее, а выдох слышен более 2/5, 1/3 фазы выдоха. Причинами возникновения данного патологического дыхательного шума является нарушение бронхиальной проходимости. На выдохе просвет бронхов уменьшается. К этому уменьшению диаметра бронхов добавляется сужение, обусловленное патологическим процессом: активное сужение под влиянием повышения тонуса гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой различной природы, гиперсекреция слизи и повышение ее вязкости, рубцевое сужение. Жесткое везикулярное дыхание имеет более грубый характер, напоминая звук при произношении удвоенного "ф". Выдох тише вдоха, ниже по тональности и слышен на всем протяжении фазы выдоха. В сущности, это адекватно пуэрильному дыханию. Патологическое саккаднрованное дыхание. Оно выслушивается на ограниченном участке легких и обусловлено тем, что при воспалительных изменениях легочная ткань на вдохе расправляется неодновременно, толчками, с задержкой или в несколько ступеней. Шероховатое дыхание. Это дыхательный шум, когда к нормальному звуку примешивается неровный, царапающий грубоватый шум. Неопределенное дыхание. Дыхательный шум очень' слабый и очень трудно оценить его основные свойства. Смешанное дыхание. Часть дыхательного шума относится к бронхиальному, а другая часть - к везикулярному в различных комбинациях.

11. БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ:Механизм:Проходя через верхние дыхательные пути в трахею, воздух встречает естественное препятствие, сужение - голосовую щель, где воздушный поток становится турбулентным. Завихрения, образующиеся при этом, являются источником звука, который называют бронхиальным дыханием. Хар-ка: а)Звук имеет своеобразный тембр, напоминает звук при произношении буквы "х", когда опущена нижняя челюсть и губы сформированы в виде буквы "О". б) Выдох и вдох слышны на всем протяжении фаз. В нормальных условиях продолжительность фазы вдоха и выдоха по спирограмме составляет 4:5. Она зависит от регуляции дыхания. В)Выдох громче вдоха. Выдох выше вдоха по тональности. Патологическим бронхиальное дыхание называют, если оно выслушивается над периферическими участками легких, где в нормальных условиях выслушивается везикулярное дыхание. Механизмы патологического бронхиального дыхания: а) Усиление проведения бронхиального дыхания. Б)Резонанс. Усиление проведения бронхиального дыхания возможно при всех видах уплотнения легких. Резонанс возникает при образовании полостей в легких, связанных с бронхом. Если полость большая (диаметром 5-6 см) и еще имеет гладкие стенки, она резонирует низкие частоты, и возникает шум, напоминающий звук при продувании воздуха над пустой стеклянной колбой, бутылкой. Этот звук называют амфорическим дыханием. При весьма больших полостях, сообщающихся с бронхом, например при пневмотораксе, может выслушиваться металлическое дыхание. Стенотическое дыхание имеет другой механизм: при сужении трахеи, главного бронха вентиляция легких может поддерживаться на должном уровне или даже быть повышенной. Турбулентное течение воздуха, образующегося в месте сужения, вызывает колебания, столь значительные по частоте и амплитуде, что дыхательный шум при этом не только передается к периферии, но может быть слышен на расстоянии, без применения стетоскопа.

12. ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ  ШУМЫ. Сухие: низкие и высокие хрипы. Шум трения плевры. Сухие хрипы возникают, если в бронхах содержится вязкий густой секрет. Капли секрета удерживаются у стенки бронха, образуя перемычки, пленки или пристеночные пробки. При прохождении воздуха по бронхам эти образования колеблются и, как струны, производят звуки, которые мы воспринимаем как хрипы. В процессе вдоха и выдоха пленки и перемычки лопаются, вновь образуются, поэтому звуки могут возникать беспорядочно. Густые пробки вызывают сужение просвета бронхов, что может создавать местный турбулентный ток воздуха и сухие хрипы. По тембру они напоминают музыкальные, и в зависимости от высоты звука можно отличать высокие и низкие сухие хрипы. Низкие хрипы -гудящие, звучные, басовые - возникают в крупных бронхах. Высокие хрипы - свистящие, дискантовые - возникают в мелких бронхах. Потеря гладкости листков плевры под влиянием патологических воздействий приводит к появлению шума .трения плевры. Причины появления шума трения плевры: а)воспаление плевры, сопровождающееся отложениями на ее поверхности фибринозных пленок; б)токсическое поражение плевры, например, при уремии; в)быстро наступающее обезвоживание организма (холера, ожоговая болезнь); г)злокачественная опухоль плевры (мезотелиома), метастатические изменения листков плевры; д)туберкулезное поражение листков плевры, высыпание бугорков при милиарном туберкулезе. Особенности шума трения плевры: а)Характер звука может быть самым разнообразным: царапающим, скребущим, напоминающим хруст снега, скрип новой кожи. Иногда звуки трения плевры воспринимаются наощупь. Весьма часто шум трения плевры напоминает влажные хрипы. Б)Выслушиваются звуки на вдохе и выдохе.

13. ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: влажные хрипы звонкие, незвонкие, мелко-, средне-, крупнопузырчатые. Крепитация. Влажные хрипы образуются в бронхах и полостях при наличии в них жидкого содержимого: экссудата (воспалительная жидкость), транссудата (отечная жидкость), крови. Когда струя воздуха проходит через бронх, заполненный жидким содержимым, возникают звуки, напоминающие звук лопающихся пузырьков на поверхности закипающей или дегазируемой жидкости, лопанья пузырьков воздуха при продувании его в жидкость через стеклянную трубочку. В зависимости от диаметра бронхов, содержащих жидкий экссудат, хрипы могут быть мелкопузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. По количеству влажные хрипы могут быть единичными, скудными, обильными. Влажные хрипы могут быть звучными и незвучными. При полостях в легких, содержащих жидкий экссудат, выслушиваются звучные хрипы в результате явления резонанса. Незвучными влажные хрипы бывают при застое в легких, при бронхите, если нет уплотнения легочной паренхимы. Особенностью влажных хрипов является их изменчивость. При покашливании они могут исчезать, появляться, может измениться их калибр. При спокойном дыхании влажные хрипы могут отсутствовать и выявляться только при глубоком вдохе. Крепитация возникает в респираторной зоне легких. Особенность этих звуков состоит в том, что они одного калибра, возникают, как правило, на высоте более глубокого вдоха. Это объясняется тем, что при более глубоком вдохе к легким прилагается большая сила, более отрицательное транспульмональное давление. Этой силы достаточно, чтобы преодолеть силы сцепления воспалительного экссудата (силы поверхностного натяжения) и воздух ворвался в респираторную зону. На выдохе экссудат вновь заполняет бронхиолы.

14.МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ  ДИАГНОСТИКИ ЛЕГКИХ. Дыхательный объем (ДО) — объем воздуха, вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном дыхании, равный в среднем 500 мл (с колебаниями от 300 до 900 мл). Из него около 150 мл составляет так называемый воздух функционального мертвого пространства (ВФМП). Резервный объем выдоха (РО) 1500—2000 мл, который человек может выдохнуть, если после нормального выдоха сделать максимальный выдох.Резервный объем вдоха (РО) 1500—2000 мл, который человек может вдохнуть, если после обычного вдоха сделает максимальный вдох. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), равная сумме резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема (в среднем 3700 мл), составляет тот воздух, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после максимального вдоха. Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) составляет сумму дыхательного, резервных (вдох и выдох) и остаточного объемов и равна около 5000-6000 мл.Минутный объем дыхания (МОД) определяется умножением дыхательного объема на частоту дыхания; в среднем он равен 5000 мл.

Максимальная вентиляция легких (МВЛ, «предел дыхания» — то количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальное напряжении дыхательной системы) определяется спирометрией при максимально глубоком дыхании с частотой около 50 в мин; в норме равно 80—200 л/мин

Экспираторная форсированная жизненная емкость легких (ЭФЖЕЛ) Измерение производится так же, как при определении ЖЕЛ, но максимально быстрый форсированный выдох. При этом ЭФЖЕЛ у здоровых лиц оказывается на 8— 11 % (100—300 мл) меньше, чем ЖЕЛ, в основном за счет увеличения сопротивления току воздуха в мелких бронхах. Определяются также объем форсированного выдоха за 1 с (ФЖЕЛ), который у здоровых лиц составляет в среднем 82,7% ЖЕЛ, и длительность форсированного выдоха до момента его резкого замедления; это исследование проводится только с помощью спирографии.

15.РАССПРОС БОЛЬНЫХ  ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ  СИСТЕМЫ. ЖАЛОБЫ (8 ОСНОВНЫХ), ИХ ДЕТАЛИЗАЦИЯ,  МЕХАНИЗМ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Одной из частых жалоб лиц, страдающих заболеванием сердца, является одышка, т. е. тягостное ощущение нехватки воздуха. Возникновение одышки служит признаком развития недостаточности кровообращения, причем по ее выраженности можно судить о степени недостаточности. Поэтому при расспросе больного необходимо выяснить, при каких обстоятельствах она появляется. Так, в начальных стадиях сердечной недостаточности одышка возникает лишь при физическом напряжении, подъеме по лестнице или в гору, при быстрой ходьбе. В дальнейшем она возникает уже при незначительном увеличении физической активности, при разговоре, после еды, во время ходьбы. При далеко зашедшей сердечной недостаточности одышка постоянно наблюдается даже в покое. Одышка при сердечной недостаточности обусловлена рядом факторов, вызывающих возбуждение дыхательного центра. От одышки отличают приступы удушья, которые носят название сердечной астмы. Приступ удушья развивается обычно внезапно в состоянии покоя или через некоторое время после физического или эмоционального напряжения, нередко ночью, во время сна. Иногда он возникает на фоне существующей одышки. При возникновении приступа сердечной астмы больной жалуется на острую нехватку воздуха, появляются клокочущее дыхание, пенистая мокрота с примесью крови. Больные также нередко жалуются на сердцебиение. При этом они ощущают усиленные и учащенные сокращения сердца. Появление сердцебиений обусловлено повышенной возбудимостью нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца. Сердцебиение служит признаком поражения сердечной мышцы при таких заболеваниях, как миокардит, инфаркт миокарда, пороки сердца и пр., но может возникать и рефлекторно при поражении других органов, лихорадке, анемии, неврозе, гипертиреозе, после приема некоторых лекарственных средств (атропина сульфата и др.). Сердцебиения могут наблюдаться и у здоровых людей при большой физической нагрузке, беге, эмоциональном напряжении, злоупотреблении кофе, табаком. Лица с тяжелыми заболеваниями сердца могут ощущать постоянно сердцебиение или оно может проявляться в виде приступов при развитии пароксизмальной тахикардии. Иногда больные жалуются на ощущение «перебоев в сердце», которые обусловлены нарушением сердечного ритма. Перебои сопровождаются чувством замирания, остановки сердца. При расспросе больного выясняют, при каких обстоятельствах они появляются: при физическом напряжении или в покое, в каком положении усиливаются и т. д. Одной из важных жалоб являются боли в области сердца. При различных заболеваниях сердца характер болей бывает различным. Расспрашивая больных, необходимо выяснить точную локализацию болей, причину и условия их возникновения (физическое напряжение, эмоциональное перенапряжение, ходьба или появление их в покое, во время сна), их характер (острые, ноющие боли, чувство тяжести или сжатия за грудиной или небольшие ноющие боли в области верхушки), продолжительность, иррадиацию, от чего они проходят. Нередко лиц, страдающих заболеваниями сердца, беспокоит кашель, причиной которого является застой крови в малом круге кровообращения. Кашель при этом обычно сухой; иногда выделяется небольшое количество мокроты. Сухой кашель наблюдается при аневризме аорты в результате раздражения ветвей блуждающего нерва. Кровохарканье, отмечаемое при тяжелых заболеваниях сердца, в большинстве случаев обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и разрывом мелких сосудов бронхов (например, при кашле). Наиболее часто кровохарканье наблюдается у больных с митральным пороком сердца. Примесь крови в мокроте может быть также при тромбоэмболии легочной артерии. При прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути возникает профузное кровотечение. При тяжелых поражениях сердца возникает венозный застой в большом круге кровообращения, и больные жалуются на отеки, которые вначале появляются лишь к вечеру и за ночь исчезают. Локализуются отеки, прежде всего, в области лодыжек и на тыльной стороне стопы, затем на голенях. В более тяжелых случаях, при скоплении жидкости в брюшной полости (асцит), больные жалуются на тяжесть в животе и увеличение его размеров. Особенно часто наблюдается тяжесть в области правого подреберья в результате застойных явлений в печени и ее увеличения. При быстро развивающемся застое в печени появляются боли в этой области вследствие растяжения ее капсулы. Расспрашивая больных, необходимо уточнить, в какое время суток повышается температура, сопровождается ли это ознобом, профузными потами, как долго держится температура и т. д.

16.ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ  СЕРДЦА. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХУШЕЧНОГО  ТОЛЧКА, МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ, ЕГО  СВОЙСТВА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ.  ТОЛЧОК ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА, МЕХАНИЗМ  ОБРАЗОВАНИЯ, ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Осмотр  области сердца позволяет выявить  некоторые симптомы, характерные  для заболевания сердца. К ним  относятся: сердечный горб, видимая  пульсация в различных отделах, расширение кожных вен в области  сердца. Следует обращать внимание и на особенности скелета грудной клетки. Сердечный горб - это выпячивание грудной клетки в области сердца, связанное со значительным увеличением его размеров. Значительно усиленный верхушечный толчок может определяться визуально, причем смешение его влево дает весьма важную информацию, которая в дальнейшем подкрепляется пальпаторным и перкуторым исследованием. Диагностическое значение может иметь выпячивание в области аорты в результате развития ее аневризмы. Усиление пульсации в области легочной артерии определяется при высокой легочной артериальной гипертензии. Эпигастральная пульсация определяется у здоровых людей в клиностатическом положении и обусловлена пульсацией брюшного отдела аорты. При глубоком вдохе она либо ослабевает, либо не изменяется. При глубоком вдохе пульсация правого желудочка усиливается, так как при этом диафрагма опускается, и правый желудочек ближе прилежит к эпигастральному региону. Верхушечный толчок и его механизм. Верхушечный толчок сердца обусловлен его верхушкой. Она образована мышечными структурами левого желудочка. В изометрическую фазу напряжения левый желудочек переходит из овоидной формы в шаровидную, при этом происходят движение его верхушки вверх, вокруг поперечной оси сердца и ротация вокруг продольной оси против часовой стрелки. Верхушка сердца приближается к грудной стенке и оказывает на нее давление. Если верхушка сердца при этом прилегает к межреберью, определяется верхушечный толчок. Если она прилегает к ребру, верхушечный толчок не определяется. В фазу изгнания верхушечный толчок постепенно ослабевает. Методика исследования верхушечного толчка составляет две основные фазы. Первая фаза: кисть исследователя накладывается на грудную клетку таким образом, чтобы середина ладони проходила по V межреберью, а основание ладони было у края грудины. В одной из зон V межреберья можно ощутить движения грудной стенки, связанные с деятельностью сердца. Если ощущений нет, нужно исследовать область сердца более широко. Кисть смещается влево таким образом, чтобы пальцы достигали средней подмышечной линии. Это необходимо, так как при патологии верхушечный толчок может смещаться до передней и даже средней аксиллярнои линии. У значительного числа здоровых людей верхушечный толчок не определяется. Вторая фаза исследования заключается в детализации пальпаторного ощущения. Кисть располагается теперь вертикально. Подушечки II, III, IV пальцев устанавливают в то межреберье, где были найдены пульсирующие движения грудной стенки. Если центр верхушечного толчка приходится на межреберье, то пальпация позволяет определить диаметр зоны толчка. В нормальных условиях диаметр не превышает 2 см. Измерение можно сделать, очерчивая точками края пальпируемого толчка. Попутно определяют силу верхушечного толчка. Силу толчка оценивают опытным путем. Далее необходимо точно определить локализацию верхушечного толчка. Практически это делают следующим образом: пальцем правой кисти обозначают крайнюю левую точку толчка, а пальцами левой кисти ведут счет ребер. Сначала находят II реберный хрящ у рукоятки грудины. Переставляют пальцы по межреберьям навстречу правой кисти и определяют межреберье. Наконец, определяют положение крайней левой точки верхушечного толчка относительно левой срединно-ключичной линии. Срединно-ключичную линию нужно провести мысленно, учитывая размеры ключицы, положение ее середины и положение вертикальной линии, проходящей через эту середину. Свойства нормального верхушечного толчка: верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен. Если было произведено измерение, то при формулировке заключения можно добавить его результаты. При изменении положения тела локализация верхушечного толчка меняется: в положении на левом боку он смещается на 3-4 см влево, на правом - на 1-1,5 см вправо. Другие его свойства при этом заметно не меняются. При высоком стоянии диафрагмы, в период беременности верхушечный толчок смещается вверх и влево. У астеников верхушечный толчок, напротив, смещается кнутри, но располагается в V межреберье. Патологические изменения свойств верхушечного толчка могут быть обусловлены внесердечными причинами, а также патологическими изменениями в самом сердце. Толчок правого желудочка. Правый желудочек расположен на левом, более мощном желудочке и обращен кпереди. Непосредственно он прилежит к области III-IV, V межреберных хрящей по левой стернапьной линии. В нормальных условиях толчок правого желудочка не определяется. Ладонь исследователь укладывает таким образом, что середина ее проходит по левой стернальной линии, пальцы достигают II межреберья, а ладонь ощущает область III, IV и V ребер. Механизм толчка правого желудочка отличается от верхушечного толчка. В фазу изометрического напряжения правого желудочка происходит переход его формы из овальной в шаровидную. Это приближает стенку правого желудочка к передней стенке грудной клетки. Амплитуда движения правого желудочка невелика и создает толчок только в случае резко выраженной его гипертрофии.