Шпаргалка по "Медицине"

1.ОТЕЧЕСТВЕННАЯ ШКОЛА ТЕРАПЕВТОВ: Матвей Яковлевич Мудров (1772-1831)- создатель русской школы терапевтов рассматривал болезнь как результат воздействия на организм неблагоприятных условий внешней среды. Впервые ввел в клинику опрос больного, разработал схему клинического исследования и ведения истории болезни. Григорий Антонович Захарьин(1829-1897)- детально разработал анамнестический метод в диагностике заболеваний, позволяющий в сочетании с физическими исследованиями больного и лабораторными данными проводить индивидуальную диагностику не только при морфологических, но и функциональных изменениях в органах. Сергей Петрович Боткин(1832-1889)- создал физиологическое направление в медицине и заложил основы экспериментальной фармакологии, терапии и патологии в России. Он считается основоположником военно-полевой медицины. Сибирская школа терапевтов: Михаил Георгиевич Курлов(1859-1932)- внес большой вклад в клиническую антропометрию (измерение внутренних органов), в гематологию(«тельца Курлова»). Большинство работ было посвящено диагностике и лечению легочного туберкулеза, гельминтозам (описторхозу). Является учеником Боткина. Д.Д.Яблоков(1896-1993)- ученик Курлова. Б.М.Шершевский(1901-1977)- руководил кафедрой пропедевтики с 1952 г по 1977 г. Тетенев Ф.Ф.- зав.кафедрой с 1980 г.

2.КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ: это содержательно специфизированный процесс диалектического мышления, придающий целостность и законченность медицинскому знанию. В этом определении подчеркивается главная особенность клинического мышления - его идентичность мышлению в любой другой области знания. Клиническое мышление имеет определенную специфику: а)Предмет исследования в медицине особый – организм человека, охватывающий все сферы его жизнедеятельности, включая психо 
логию человека, известные сложные, пока недоступные для научного осмысливания явления биоэнергетики, экстрасенсорики и т.д.; б) В процессе диагностики обсуждаются преимущественно мало специфические симптомы болезни. Значительная часть симптомов относится к разряду субъективных (анамнез); в) В клинической практике для диагностики нельзя использовать все методы обследования, даже если клиника располагает возможностью их проведения. Это связано с врачебной деонтологией. Многие методы исследования, особенно инвазивные, небезопасны для здоровья пациента; г) Далеко не все в медицине поддается теоретическому осмысливанию. В лечебно-диагностической работе врача большую роль играет интуиция. Стиль клинического мышления: В справочной литературе термин "стиль" больше относят к области искусства. В трактовке его указывается: совокупность приемов, способ осуществления чего-либо и др. Обратим внимание на врача гиппократовского периода. Основным показателем высокого профессионального уровня врача был правильный прогноз. В прошлом столетии сформировался стиль мышления, который до настоящего времени является парадигмой. Работа врача состоит из четко обозначенных этапов исследования: 1 - расспрос, 2 -объективное исследование, 3 - лабораторное и инструментальное исследование. Этот порядок исследования выработался исторически как наиболее надежный с точки зрения постановки более правильного диагноза, более экономного пути достижения цели. Развитие инструментальной и лабораторной диагностики привело к резкому увеличению арсенала диагностических манипуляций, которые используются далеко не всегда корректно. При этом не учитывается иерархия методов исследования, и как следствие - возникла проблема избыточного обследования. Аналогичная проблема существует и в лечении. Согласно принятому стилю клинического мышления можно судить о культуре работы врача, которая не допускает бездумного использования всего арсенала диагностических средств. Таким образом, стиль клинического мышления в традиционном виде представляет собой последовательность в работе врача с больным и воплощается в форме истории болезни.

3. СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ДИАГНОЗ. СИМПТОМ (греч. symptoma) – совпадение, случай, признак. Свойства симптомов: а)Симптомы делятся на субъективные, объективные и параклинические (лабораторные и инструментальные); б)Симптомы - это неспецифическое проявление болезни; в)Механизм симптома может быть разным, в том числе и неизвестным. Синдром - это относительно устойчивое сочетание симптомов, объединенных общим патогенезом. Свойства синдромов: а)Содержание синдрома весьма гибкое, оно может детализироваться на различных уровнях исследования больного (субъективное, объек 
тивное и параклиническое). В связи с этим синдромы могут быть простыми (субъективными, объективными и параклиническими) и сложными (субъективно-объективно-параклинические, субъективно-объективные, субъективно-параклинические, объективно-парпклинические); б)Синдром - это неспецифическое проявление болезни; в)Механизм синдрома может быть различным, в том числе и неизвестным.

4. МЕТОДОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.Сложное слово "методология" можно расчленить на термины "метод" и "наука". Наука о методе исследования, или теоретическое обоснование метода. Содержание этого термина отвечает на вопрос, почему используется такая совокупность приемов исследования, почему так, а не иначе. Диагностика - это одна из форм познания. Она использует методы исследования и мышления, общие для всех наук: исторически сложившееся знание, наблюдение, опыт, сравнение, классифицирование явлений, раскрытие связей между явлениями, построение и проверку гипотез. Диагностическая гипотеза: Гипотеза имеет присущие ей свойства, позволяющие давать предварительную оценку ее правомочности. Свойства: а)Гипотеза должна давать объяснение большинству фактов. Диагностическая гипотеза должна давать объяснение большинству симптомов; б)Гипотеза не должна противоречить фактам. Диагностическая гипотеза не должна противоречить симптомам; в)Гипотеза должна быть проверяемой. Диагностическая гипотеза правомочна, если ее можно проверить. Структура клинического диагноза – отражение истории диагностики: Симптоматический компонент, или описательный. Он входит в диагноз со времен Гиппократа, и без него клинический диагноз просто не может существовать. Например, острое, подострое или хроническое течение болезни можно определить только клинически, путем наблюдения. Анатомический компонент. Этот компонент стал входить в диагноз со времени Морганьи (1682-1771). Функциональный компонент диагноза. Он ведет свое начало от Гарвея (1587-1657). Функциональное исследование систем организма, подверженных патологическим изменениям, не только имеет значение для понимания патогенеза заболевания, но и прямое отношение к формулировке диагноза, решению вопроса о лечении, реабилитации, определении трудоспособности пациента. Этиологический компонент диагноза. Этот компонент ведет свое начало от Л. Пастера (1822-1895). Микроб стал в центре представления о причинах заболеваний. Причина болезни рассматривается как совокупность необходимых и достаточных условий. Патогенетический компонент диагноза. Он стал учитываться в связи с открытием фагоцитоза И. Мечниковым (1845-1916). Содержание патогенетического компонента клинического диагноза весьма обширное и далеко выходит за пределы иммунологии, однако именно с работ И. Мечникова можно отсчитывать современный научный подход к анализу патогенетического компонента клинического диагноза. Значение его варьирует в широких пределах. Он может быть основным в формулировке диагноза, например железодефицитной анемии, или просто подразумеваться в диагнозе "крупозная пневмония".

5. ПРЯМОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Прямым называют способ построения диагноза в тех случаях, когда при исследовании больного возникает одна диагностическая гипотеза и она подтверждается при окончании обследования. Если подходить строго, то в любом случае врач дифференцирует клинические симптомы, синдромы, причем тем больше, чем больше он знает, однако это делается как бы подсознательно. Решение приходит быстро, как бы естественно, без остановки внимания. Например, при расспросе больного врач дифференцирует характер удушья (бронхо-обструктивный синдром или сердечная астма?). При аускультации легких, например, дифференцирует влажные хрипы и шум трения плевры. Поэтому с известной степенью условности методику построения диагноза при одной гипотезе можно назвать методикой постановки прямого клинического диагноза. Просто здесь рассматривается одна, явно доминирующая, гипотеза.

Методика дифференциального диагноза используется в тех случаях, когда в процессе исследования больного возникает не одна, а несколько диагностических гипотез.Iфаза. Выделение основного синдрома. IIфаза. Перечисление всех заболеваний, при которых возможен найденный основной синдром. IIIфаза. Обследование. IYфаза.Исключение из числа диагностических гипотез таковых,не получивших подтверждение при обследовании. Vфаза. Формулировка диагноза.

6. РАССПРОС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ  СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.Основные системные жалобы при заболеваниях ОД.-1Общий воспалительный синдром (Гипертермия, астения, Дисвегетоз) -2Астено-вегетат. Синдром (Астения+дисвегетоз, нет гипертермии)

1. Одышка – Затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха. Свойства: а)Экспираторная, инспираторная, смешанная б) Постоянная, приступы в)Степень г)С чем связанна д)Что влияет

Удушье – резкий приступ и сильная одышка. Механизм развития одышки. 1)спазм гл. мускулатуры 2) Отек слизистой 3) гипердискреция 4) Рубцовые изменения бронхов 5) Эффект клапана 2. Кашель – бронхитический синдром. Частные случаи опорожнение полости в легком при абсцессах, утренний туалет легких у курильщиков, постуральный дренаж.3. кровохарканье – если за сутки менее 50 мл крови, если более то это легочное кровотечение. Встречается при инфаркте легкого, раке, бронхите, туберкулезе, бронхоэктазы. Остр. Пневмонии. 4. Боль в гр. Клетке – Локализация, Связь с движением и кашлем, степень, постоянность. Причины боли: Воспаление плевры, легких, метастазы в легком (пор. нервов), другие.

7.ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ дать оценку формы грудной клетки, также отметить участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры в положении стоя или сидя Нормальня грудная клетка Правая и левая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Нормостеническая (коническая) грудная клетка. Она по своей форме напоминает усеченный конус, направлено вверх, эпигастральный угол приближается к 90. Гиперстеническая грудная к летка имеет форму цилиндра; переднезадний размер ее приближается к боковому; эпигастральный угол больше 90°. Астеническая грудная клетка удлинена, узкая — уменьшены как переднезадний размер, так и боковой размеры, плоская. Эпигастральный угол меньше 90°

Патологические формы  грудной клетки. Эмфизематозная - напоминает гиперстеническую грудную клетку. отличается бочкообразным выбуханием грудной стенки, особенно в заднебоковых отделах ее, и увеличением межреберных промежутков. Такая грудная клетка развивается на почве хронической эмфиземы легких, при которой значительно уменьшается эластичность их ткани и увеличивается объем: легкие находятся как бы в фазе вдоха. Поэтому естественный вдох при дыхании значительно затруднен, и больной не только при движении, но часто и в состоянии покоя испытывает инспираторную одышку. При осмотре грудной клетки больных эмфиземой легких можно видеть активное участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания. Паралитическая - напоминает форму астенической грудной клетки. Ее можно встретить при туберкулезе легких, вследствие прогрессирования хронического воспаления раз - яся фиброзная ткань в легких и плевре приводит к их сморщиванию и уменьшению общей массы легких, выраженная атрофия мышц грудной клетки.Рахитическая - выступающей вперед в виде киля грудины. Переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон;

Воронкообразная - воронкообразные  вдавления в нижней части грудины. Данную деформацию грудины рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительно действующих компрессий на нее.

Ладьевидная - при довольно редком заболевании спинного мозга — сирингомиелии Пальпация нужно проводить обеими руками, большие пальцы ладонной поверхностью плотно прижимают к реберной дуге, а концы упираются в мечевидный отросток.голосового дрожания ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки больного и просят его громко произнести несколько слов, которые содержат букву «р» и дают наибольшую вибрацию голоса: «раз, два, три» или «сорок три, сорок четыре». При этом голос по возможности должен быть низким: чем он ниже, тем лучше проводятся колебания с голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах на грудную стенку. В физиологических условиях в симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой, причем в верхних участках оно громче, а в нижних — слабее. Усиление голосового дрожания безвоздушной, уплотняется, проводит звук лучше. (крупозное воспаление легких, инфаркт легкого, туберкулез, сжатие легкого в результате скопления в плевральной полости воздуха или жидкости). Ослабление голосового дрожания происходит при скоплении в плевральной полости жидкости или газа, которые отделяют легкое от грудной стенки.

8 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ 1. Исследование нужно проводить в ортостатическом положении 2. Перемещаются только руки. 3. Начинают перкуссию со здоровой стороны 4. Перкуторные удары должны быть одинаковыми по силе и длительности. 5. Для сравнения вначале используют громкую перкуссию Над передними отделами легких. 1-я точка - над ключицами. 2-я точка - под ключицей, 3-я точка- II межреберье 4-я точка - III межреберье 5-я точка - моренгеймовская ямка Над боковыми отделами легких. Просят пациента положить руки на голову и отвести локти. 1 -я точка - высота подмышечной ямки; 2-я точка - V межреберье Над задними отделами легких. 1 -я точка - над лопатками; 2-я точка- между лопатками; 3-я точка - под лопатками; 4-я точка - на лопатке; Изменения перкуторного в сторону притупления 1. уплотнение (экссудат, деструкция, опухоль, фиброз, коллапс, компрессия) 2. Отдаление легкого от грудной стенки (скоплением экссудата, опухолью плевры) 3. Изменения в грудной стенке (воспалительный процесс в ребре, в мягких тканях, отечность тканей ). Изменения перкуторного в сторону тимпанического 1) из повышении их воздушности(эмфизема, полости в легких) 2) пневмоторакс (отдаление легкого от грудной стенки газом); 3) появление газа( при ранениях грудной клетки). Сложные изменения перкуторного звука над легкими Притупленный тимпанит определяется при следующих состояниях легких: 1. Начальная стадия инфильтрации легких. 2. Неполный ателектаз легких. 3. при гангрене легкого. 4. Полость в легком, окруженная перифокальным воспалительным инфильтратом. 5. Клапанный пневмоторакс. Металлический перкуторный звук возникает над полостями большого размера, не менее 6 см, имеющими гладкие стенки, и при пневмотораксе. "шум треснувшего горшка". Этот звук возникает над полостями, расположенными близко к поверхности грудной клетки и сообщающимися с бронхом через узкую щель.

9. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ Топографическая перкуссия проводится и для определения локализации патологического очага в легких или плевральной полости. Определение высоты верхушки легких спереди -Палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Легкие перкуторные удары, Измеряют высоту этой точки над ключицей. В нормальных условиях она составляет 3-4см. Сзади верхняя граница легкого определяется от середины ости лопатки по направлению к точке, расположенной на 2—4 см латеральное от VII шейного позвонка. В нормальных условиях сзади верхушка может быть ниже уровня VII шейного позвонка на 1-2 см. Поля Кренига - зона легочного перкуторного звука над верхушками. Палец-плессиметр ставят поперек трапециевидной мышцы ее переднего края в центре. Перкутируя, плессиметр передвигают кнаружи, затем кнутри до тупого звука. Расстояние между точками составляет ширину полей Кренига (5—6 см.) Нижняя граница легких. Перкуссию проводят по всем линиям сверху вниз. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам. Границы: Линии у обоих легких (Передняя подмышечная - VII ребро, Средняя - VIII ребро, Задняя - IX ребро, Лопаточная - Х ребро, Около позвоночная - XI грудного позвонка). У правого легкого есть еще две линии(Окологрудинная - V межреберье, Срединно-ключичная - VI ребро).Подвижность нижнего края легких Первый метод при исследовании пациентов, которые могут выполнять дыхательные маневры, и применяют и в клиностатическом, и ортостатическом положении пациента: определяют нижнюю границу легкого по средней ак-силлярной линии и отмечают точкой, затем тоже самое при глубоком вдохе и глубоком выдохе. Получают три точки. Второй метод больным, которые не могут совершать дыхательные маневры, 1-й момент: в положении пациента лежа правую руку его слегка отводят, перкуторно определяют нижнюю границу легких по средней аксиллярной линии. 2-й момент: палец-плессиметр устанавливают примерно на 2-3 см ниже найденной границы и наносят ритмические легкие удары. Перкуторный звук здесь тупой.

3-й момент: просят больного вдохнуть так  глубоко, как он может без  задержки дыхания, и при этом продолжают перкутировать в намеченной точке. Если при вдохе нижний край легких достигает уровня пальца-плессиметра, то перкуторный звук проясняется, становится легочным. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Следовательно, подвижность легкого вполне удовлетворительная.

Изменения границ легких при патологии Повышение нижних границ легких возможно при высоком стоянии купола диафрагмы различного генеза: беременность, ожирение, метеоризм, асцит, увеличение печени, поражение мышцы диафрагмы, сморщивающий процесс в легких. Уменьшение подвижности легких отмечается при эмфиземе легких, застое в легких, болевом синдроме, плевральных сращениях.