Сахарный диабет

2.I тон обычной громкости.

3.II тон обычной громкости.

4.Исследование  артерий и вен.

1. Видимая пульсация отсутствует. Симптомы Мюссе и «червячка» отрицательные
2. Артерии мягкие
3. Наполнение пульса одинаковое на обеих руках, пульс полный, твердый, малый, регулярный частотой 78 в минуту. Отсутствует пульсация на a. dorsalis pedis с обеих сторон.
4. Капиллярный пульс не прослеживается.
5. При аускультации артерий  двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье, тон «выстрела  пистолета» не выслушиваются.
6. Артериальное давление: систолическое – 160 мм рт.ст.

                                                диастолическое – 110 мм рт.ст.

7. Набухание  и видимая пульсация шейных вен отсутствует.
8. Шум «волчка» не выслушивается

                    

5. Органы  пищеварения

      Осмотр полости рта: зубы с  видимым налетом желтого цвета,  присутствуют признаки кариеса  на отдельных коренных зубах. Имеются золотые коронки. Язык покрыт белым налетом.

1.Осмотр  живота.

1.Конфигурация  живота правильная.

2.В акте  дыхания участвует ограниченно.

3.Пупок  втянутый.

4.Видимая  пульсация и перистальтика отсутствуют.

2.Пальпация  живота. 

1.При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастральной области.

3.Симптомы  Менделя и Глинчикова отрицательные. 

4.При  глубокой пальпации прощупывается  сигмовидная кишка на протяжении 5 см, в виде плотного цилиндра  толщиной 2 см; слепая кишка – в виде цилиндра, несколько расширяющегося к низу, диаметром 1,5 см.

3.Перкуссия  живота

1.Свободной  жидкости в брюшной полости  не обнаружено.

4.Аускультация  живота.

1.Выслушиваются  единичные перистальтические шумы  одинакового характера над симметричными участками брюшной стенки.

6.Гепатолиенальная  система 

1.Печень  не увеличена, не выступает  из под реберной дуги. Размеры  её по Курлову: от верхней  до нижней границы абсолютной  тупости по правой срединно-ключичной  линии – 9 см, от верхней границы печени до нижней по передней срединной линии – 8 см, по краю реберной дуги – 7 см.

2.Желчный  пузырь в пузырной точке безболезненный. Френикус-симптом отрицательный.

3.Селезёнка  в положении больного на спине  и на боку не пальпируется.

4.Поджелудочная  железа в зоне головки, хвоста и по ходу безболезненная.

7.Органы  мочевыделения.

1.При  пальпации по Образцову-Стражеско  почки безболезненны.

2.Мочеточниковые  точки безболезненные.

3.Симптом  Пастернацкого отрицательный.

4.Мочевой  пузырь не пальпируется.

8.Эндокринная система

1.Щитовидная  железа пальпируется в виде  диффузно расположенных узелков,  размером до 0,5 см.

2.Вторичные  половые признаки развиты соответственно  полу и возрасту. 

Предварительный диагноз:

 Основной: сахарный диабет 2 типа средней формы

Осложнения основного заболевания: диабетическая ретинопатия препролиферативная, диабетическая нейроангиопатия ног, симптоматическая гипертензия.

Сопутствующий :. . . . . . . . . . . . . .  

25.04.2002 
 

Лист  назначения 
 

     План обследования

1. Общий анализ крови.

2.Общий  анализ мочи.

3.Кровь  на сахар.

4.Кал  на яйца гельминтов.

5.Кал  на скрытую кровь

6.Анализ  крови на RW.

7.Биохимический  анализ крови на  содержание общего  белка, белковых  фракций, аминотрансфераз,  лактатдегидрогеназы,  билирубина, натрия, калия, кальция, хлоридов.

8.ЭКГ 
 

План  лечения 

1.Палатный  режим, 

2.Диета  № 9

3.  Diabetoni – 0,08

По 2 таблетки утром и 1 таблетку вечером 

4.Renitec – 0,02

по 1 таблетке утром

5.Verapamili – 0,08

по1/2 таблетки 2 раза в день

6.Clophelini – 0,00015

по 1 таблетке 3 раза в день 

.  
 
 
 

Результаты  проведённых дополнительных исследований

 1.Аанализ крови от 18.04.02.:

эритроциты  – 4,4´10¹²  , гемоглобин – 136 г/л,

цветовой  показатель – 0,92;

лейкоциты – 5,2´10⁹, эозинофилы –3, палочкоядерные – 2, сегментоядерные – 61, лимфоциты – 29, моноциты – 5, СОЭ – 10 мм/ч.

Глюкоза – 14 ммоль/л 

2.Общий  анализ мочи от 18.04.02.:

цвет  – с/ж;

прозрачность - прозрачна;

реакция – кислая;

удельный  вес – 1012;

белок – отрицат.;

сахар – 1,1

эпителий  плоский – 1 - 2 в п/з;

лейкоциты – ;

эритроциты  – ;

оксалаты ++.

слизь+

ацетон + 

3.Биохимический  анализ крови от 19.04.02

Холестерин  – 209

Креатинин  -  1,1

Мочевина  - 17,7

Общий белок – 7,6

Альбумины – 3,9 

4.Уровень  сахара в крови  и ацетона в  моче

18.04             12   ммоль/л                +

19.04             9,6  ммоль/л                -

22.04            11,5 ммоль/л                -

26.04            5      ммоль/л                - 

5.Уровень  сахара в крови  в 8.00 и в 23.00 (в  ммоль/л)

                            19.04.           10,6          18,8

                            22.04             8,5           11,5

                            24.04             6,2           12,3

                            26.04             5,4             8,5   

 

6.Реакция  RW от 18.04.02.:

отрицательная

7.Анализ  кала на скрытую  кровь от  18.04.02.:

отрицательный

8.Анализ  кала на яйца  гельминтов от 18.04.02.:

отрицательный

9.Анализ  ЭКГ от 18.04.02:

Заключение:

1.Ритм  синусовый,

2.Вольтаж  удовлетворительный,

3.Отклонение  электрической оси сердца вправо 

Дневник

26.04.02

     Больной предъявляет жалобы на  сухость во рту, общую слабость, головокружение. Язык сухой, обложен  белым налетом. Артериальное давление 190 и 110 мм.рт.ст., уровень сахара в крови 5,4 ммоль/л. 

27.04.02

     Жалобы на сухость во рту,  мелькание «мушек» перед глазами, головную боль, чувство повышенного утомления в ногах. Артериальное давление 170 и 100 мм.рт.ст., уровень сахара в крови 7,8 ммоль/л. 

Клинический диагноз:

Основной: сахарный диабет 2 типа средней формы

Осложнения  основного заболевания: диабетическая ретинопатия препролиферативная, диабетическая нейроангиопатия ног, симптоматическая гипертензия.

Сопутствующий: . . . . . . . . . . . . . .  

.Обоснование клинического диагноза

.     Диагноз сахарного диабета 2 типа  средней формы ставится на основании жалоб, предъявляемых больным, данных физического и лабораторных методов исследования. Больной в возрасте 56 лет, течение заболевания стабильное, имеются сосудистые осложнения в виде микро- и макроангиопатий. Больной предъявляет жалобы на сухость во рту, не проходящую после приема воды, общую слабость, похудание. В крови – повышенный уровень сахара (от 7, 5 до 17,5 ммоль/л).

     Диагноз  диабетической ретинопатии препролиферативной  ставится на основании жалоб  и анамнеза. Больной предъявляет жалобы на прогрессирующее снижение зрения на оба глаза, в лазерном центре не лечился.

     Диагноз  диабетической нейроангиопатии  ног ставится на основании  жалоб, данных физического осмотра.  Больной предъявляет жалобы на  слабость в ногах. При осмотре  – голени и стопы холодные, чувствительность в них снижена. Пульсация a. dorsalis pedis не определяется с обеих сторон.

     Диагноз  симптоматической гипертензии ставится  на основе жалоб, данных физического  осмотра. Больной предъявляет  жалобы на головокружение, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. Данные симптомы развились за последний месяц. При осмотре – артериальное давление на обеих руках  160 и 110 мм.рт.ст.       
 

Заключительный  эпикриз

     Больной  Герасимчук Иван Григорьевич, 56 лет,  находился на лечении в МСЧ №9 с 17.04. 2002 с диагнозом: сахарный диабет 2 типа средней формы, диабетическая ретинопатия препролиферативная, диабетическая нейроангиопатия ног, симптоматическая гипертензия. Проводилось лечение: палатный режим, стол №9,  Diabetoni – 0,08 по 2 таблетки утром и 1 таблетке вечером; Renitec – 0,02 по 1 таблетке утром; Verapamili – 0,08  по ½ таблетки 2 раза в день; Clophelini – 0,00015 по 1 таблетке 3 раза в день. Прошел обучение в школе «Диабет». Проводился контроль уровня сахара в крови и ацетона в моче. В результате проведенного лечения состояние больного несколько улучшилось – стали меньше беспокоить сухость во рту, головокружение. Для успешной поддержки состояния необходима поддерживающая терапия диабетоном.