Самарский Государственный Медицинский Университет

                                                          Кафедра эндокринологии

                                                          Заведующая кафедрой:                                                                                                                                                        

                                                                  профессор Вербовая  Н.И.

                                                                  Преподаватель:

                                                                  ассистент Скрипник  М.А. 

                
 
 

         История болезни

               Больного: Герасимчука Ивана Григорьевича, 56 лет

   Клинический диагноз

Основной: сахарный диабет 2 типа средней формы

Осложнения  основного заболевания: диабетическая ретинопатия препролиферативная, диабетическая нейроангиопатия ног, симптоматическая гипертензия.

Сопутствующий: . . . . . . . . . . . . . .  
 
 
 
 
 
 
 
 

                                                      Куратор: студент   406 группы

                                                                               лечебного факультета

                                                                                       Аськов Н.Н.                                                                                                  

                                        
 

Самара 2002

Общие сведения о больном

 

 Ф.И.О.: Герасимчук Иван Григорьевич

Дата рождения: 03.05.1945

Место работы: завод имени Фрунзе, столяр

Адрес: г. Самара, ул. Свободы, 174

Дата  поступления в  клинику: 17.04.2002

Дата  выписки из клиники: . . . . . . . . . .

Диагноз в направительном документе: сахарный диабет 2 типа средней формы. Диабетическая ретинопатия препролиферативная. Диабетическая нейроангиопатия ног.

Предварительный диагноз:

Основной: сахарный диабет 2 типа средней формы

Осложнения  основного заболевания: диабетическая ретинопатия препролиферативная, диабетическая нейроангиопатия ног, симптоматическая гипертензия.

Сопутствующий :. . . . . . . . . . . . . .

 

Клинический диагноз:

Основной: сахарный диабет 2 типа средней формы

Осложнения  основного заболевания: диабетическая ретинопатия препролиферативная, диабетическая нейроангиопатия ног, симптоматическая гипертензия

Сопутствующий :. . . . . . . . . . . . . .  

Дата  начала курации: 25.04.2002

Дата  конца курации:   27.04.2002 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                        Жалобы, предъявляемые  больным

 

     25.04.2002

          Больной жалуется на сухость во рту, не проходящую после приема воды, общую слабость, слабость в ногах, похудание, ослабление зрения. предъявляет жалобы на симптомы повышения артериального давления – головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение. 

                         История настоящего заболевания

 

      Считает себя больным с конца  марта 2002 года (возраст – 56 лет,  вес – 97 кг), когда впервые был  обнаружен повышенный уровень  сахара в крови (16 ммоль/л) после  того, как  коллегами по работе  было замечено большое количество выпиваемой больным жидкости в течение рабочего времени. Больной отмечал постоянную слабость, быструю утомляемость, головокружение, головную боль. После посещения врача-эндокринолога соблюдал диету, регулярно сдавал анализ крови на сахар. Медикаментозная терапия не была назначена. Больной замечал прогрессирующее снижение веса (до 83 кг), ухудшение зрения на оба глаза. В лазерный центр по поводу коррекции зрения не обращался. В анализах крови уровень сахара колебался от 11 до 17,5 ммоль/л. Госпитализирован в плановом порядке в МСЧ №9 17.04.2002. В настоящее время проводится лечение диабетоном, инсулином, больной посещает школу «Диабет». 

Перенесённые  заболевания, травматические      повреждения, ранения, контузии и операции.

      Болезнь Боткина, туберкулёз отрицает. Операция грыжесечения паховой грыжи в 1974 г.

                            Аллергологический  анамнез

     Аллергическую реакцию на медикаменты,  пищевые продукты, химические и  бытовые аллергены отрицает. 

                

            Семейный анамнез и данные о наследственности

    

        Отец и мать страдали ИБС.  отец умер от инфаркта миокарда.

                                      История жизни

        Родился 03.05.1945 г. в селе Балеево  Хмельницкой  области на Украине. Закончил 8 классов, профессионально-техническое училище по специальности столяр. В настоящее время работает столяром на заводе имени Фрунзе, проживает в общежитиии завода. Не женат, имеет 2 сыновей. 

Данные  физических и инструментальных  методов исследования 

1.Наружнее  исследование

 1.Общий осмотр.

1.Общее  состояние удовлетворительное

2.Положение  активное.

3.Сознание  ясное. 

4.Выражение  лица обычное. 

5.Телосложение  правильное, нормостенический тип. 

6.Рост 180 см, вес 83 кг.

7.Температура  36,7 ºС. 

2.Кожные  покровы.

1.Цвет  бледно-розовый.

2.Эластичность  в норме

3.Нормальная  степень влажности. На голенях  и стопах влажность понижена.

4.Трофические  изменения ногтя на 1 пальце правой  ноги.

3.Слизистые  оболочки.

1.Цвет  бледно-розовый.

2.Язык  сухой, обложен белым налётом.

4.Подкожная  клетчатка.

Развитие  подкожно-жирового слоя нормальное.

5.Лимфатические  узлы.

1.Не увеличены, при пальпации безболезненны.

2.Величиной  с горошину.

3.Плотной  консистенции.

4.С окружающей  тканью и между собой не  спаяны.

6.Мышцы.

1.Степень  развития мускулатуры средняя. 

2.Тонус  мышц нормальный.

3.При  прощупывании мышцы безболезненны. 

7.Кости.

1.Не  деформированы. 

2.При  пальпации и перкуссии безболезненны. 

3.Симптомы "барабанных палочек" и "часовых  стёкол"  отсутствуют.

8.Суставы.

1.Конфигурация  правильная.

2.Движения  в  суставах не ограничены.

2.Исследование  нервной системы

1.Обоняние  и вкус не нарушены. Снижена  чувствительность на нижних конечностях.

2.Глазные  яблоки подвижны, ОD=ОS.

3.Слух  и вестибулярный аппарат не нарушены.

4.Походка  обычная.

5.Координация  движений не нарушена. В позе  Ромберга устойчива. 

6.Рефлексы  слизистых оболочек, кожные, брюшные  и сухожильные рефлексы выражены.

7.Патологических  рефлексов нет.

3.Органы  дыхания

Голос нормальный

1.Осмотр  и пальпация грудной клетки.

1.Форма  нормальная.

2.Симметричная.

3.Над-  и подключичные пространства  выполнены слабо.

4.Ширина  межреберных промежутков 1,5 см.

5.Положение  лопаток правильное.

6.Дыхательные  движения симметричные, равномерные. 

7.Смешанный  тип дыхания.

8.Дыхание  глубокое, ритмичное. 

9.18 дыхательных  движений в минуту.

10.При  пальпации грудная клетка безболезненна.

11.Голосовое  дрожание симметрично с обеих  сторон.

12.Окружность  грудной клетки на уровне сосков  при спокойном дыхании – 82 см, при глубоком вдохе – 84 см, при глубоком выдохе – 80 см.  

2.Перкуссия  лёгких.

Сравнительная перкуссия лёгких.

     Перкуторный звук имеет лёгочный  тон. Над верхушкой правого  лёгкого, во II и III межреберьях спереди слева и над верхними долями лёгких по сравнению с нижними звук более тихий и короткий.  

3.Аускультация  лёгких.

1. Везикулярное дыхание выслушивается лучше на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра и латеральнее окологрудинной линии, в подмышечных областях и ниже углов лопаток; несколько ослаблено на верхушках легких и в нижних отделах легких. Бронхиальное дыхание хорошо прослушивается в области рукоятки грудины спереди, между лопатками на уровне ThXI.
2. Хрипы, крепитация, шум трения плевры, шум плеска не выслушиваются.
3. Бронхофония выслушивается слабо.

 

4.Органы  кровообращения.

1.Пальпация.

1.Выпячиваний  в области сердца нет. 

2.Пальпируется  левожелудочковый толчок в пятом  межреберье по срединно-ключичной  линии, имеет умеренную силу  и захватывает площадь 1 см, т.е.  является локализованным. Правожелудочковый толчок не пальпируется.

2.Перкуссия  сердца.

1.Границы  относительной тупости сердца: верхняя  – по III межреберью, правая – 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии. 2.Ширина сосудистого пучка – 5 см,  выходит за пределы грудины.

3.Аускультация  сердца.

1.Ритм  правильный, частота сердечных сокращений  – 74 удара в минуту.