Введение.

  Сахарный  диабет (СД) — эндокринное заболевание, характеризующееся синдромом хронической гипергликемии, являющейся следствием недостаточной продукции или действия инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), а также других органов и систем.

  Согласно  определению ВОЗ (1985) — сахарный диабет — состояние хронической гипергликемии, обусловленное воздействием на организм генетических и экзогенных факторов.

  Распространенность  сахарного диабета среди населения  различных стран колеблется от 2 до 4%. В настоящее время в мире насчитывается около 120 млн. больных сахарным диабетом.

    Два основных типа сахарного  диабета: инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) или СД I типа и инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) или СД II типа. При ИЗСД имеет место резко выраженная недостаточность секреции инсулина В(b)-клетками островков Лангерганса (абсолютная инсулиновая недостаточность), больные нуждаются в постоянной, пожизненной терапии инсулином, т.е. являются инсулинзависимыми. При ИНСД на первый план выступает недостаточность действия инсулина, развивается резистентность периферических тканей к инсулину (относительная инсулиновая недостаточность). Заместительная терапия инсулином при ИНСД, как правило, не проводится. Больные лечатся диетой и пероральными гипогликемизирующими средствами. В последние годы установлено, что при ИНСД имеет место нарушение ранней фазы секреции инсулина.

  Классификация сахарного диабета и других категорий нарушения толерантности к глюкозе (ВОЗ, 1985) 

1. Клинические классы

  1.1.    Сахарный диабет:

  1.1.1.   Инсулинзависимый сахарный диабет.

  1.1.2.   Инсулиннезависимый сахарный диабет:

  • у лиц с нормальной массой тела;

  • у лиц с ожирением.

  1.1.3.   Сахарный диабет, связанный с  недостаточностью питания.

  1.1.4.   Другие типы сахарного диабета,  связанные с определенными состояниями и синдромами: 

  • заболеваниями поджелудочной железы;

  • заболеваниями гормональной природы;

       •   состояниями, вызванными лекарственными средствами или воздействием химических веществ;

  • изменением инсулина или его рецепторов;

  • определенными генетическими синдромами;

  • смешанными состояниями.

  1.2.  Нарушенная толерантность к глюкозе:

  • у лиц с нормальной массой тела;

  • у лиц с ожирением;

       •   нарушенная толерантность  к глюкозе, связанная с другими  состояниями и синдромами.

3. Сахарный диабет беременных.

  2.   Статистически достоверные  классы риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета):

  • предшествовавшие нарушения толерантности  к глюкозе;

  • потенциальные нарушения толерантности  к глюкозе. 
 
 
 
 

  Классификация сахарного диабета (М. И. Балаболкин, 1989) 

  1.1.    Клинические формы диабета.

  1.1.1.   Инсулинзависимый диабет (диабет I типа).

  1.1.2.   Инсулиннезависимый диабет (диабет II типа).

  1.1.3.   Другие формы диабета (вторичный,  или симптоматический, сахарный диабет):

  • эндокринного генеза (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома);

            • заболевания поджелудочной железы (опухоль, воспаление, резекция, гемохроматоз и др.);

     •   другие, более редкие формы  диабета (после приема раз личных  лекарственных препаратов, врожденные генетические дефекты и др.).

           1.1.4.  Диабет беременных.

  2.   Степень тяжести диабета:

          2.1.1.   Легкая (I степень).

          2.1.2.   Средняя (II степень).

          2.1.3.   Тяжелая (III степень).

  3.   Состояние компенсации:

         3.1.1.   Компенсация.

         3.1.2.   Субкомпенсация.

         3.1.3.   Декомпенсация.

  4.   Острые осложнения диабета (часто  как результат неадекватной терапии):

         4.1.1.   Кетоацидотическая кома.

         4.1.2.   Гиперосмолярная кома.

         4.1.3.   Лактацидотическая кома.

         4.1.4.   Гипогликемическая кома

  5.   Поздние осложнения диабета:

         5.1.1.   Микроангиопатии (ретинопатия,  нефропатия).

         5.1.2.   Макроангиопатия.

         5.1.3.   Нейропатия.

  6. Поражение других органов и  систем (энтеропатия, гепатопатия,  катаракта, остеоартропатия, дермопатия и др.).

  7.   Осложнения терапии:

        7.1.1. Инсулинотерапии (местная аллергическая  реакция, анафилактический шок, липоатрофия).

2. Пероральными сахароснижающими средствами (аллергические реакции, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.).

 
 
 
 
 
 
 
 
 

  Инсулинзависимый  сахарный диабет 

  Инсулинзависимый  сахарный диабет (ИЗСД) — аутоиммунное заболевание, развивающееся при  наследственной предрасположенности к нему под действием провоцирующих факторов внешней среды (вирусная инфекция?, цитотоксические вещества?).

  Вероятность развития заболевания повышают следующие  факторы риска ИЗСД:

  • отягощенная по сахарному диабету  наследственность;

  • аутоиммунные заболевания, в первую очередь эндокринные (аутоиммунный тиреоидит, хроническая недостаточность коры надпочечников);

• вирусные инфекции, вызывающие воспаление островков Лангерганса (инсулит) и поражение (b-клеток).

  Этиология (причины)

  Генетические  факторы и маркеры

  В настоящее время роль генетического  фактора как причины сахарного диабета окончательно доказана. Это основной этиологический фактор сахарного диабета.

  ИЗСД  считается полигенным заболеванием, в основе которого лежат по меньшей  мере 2 мутантных диабетических гена в 6 хромосоме. Они связаны с HLA-системой (Д-локусом), которая определяет индивидуальный, генетически обусловленный ответ организма и b-клеток на различные антигены.

  Гипотеза  полигенного наследования ИЗСД предполагает, что при ИЗСД имеются два мутантных  гена (или две группы генов), которые  рецессивным путем передают по наследству предрасположенность к аутоиммунному поражению инсулярного аппарата или повышенную чувствительность b-клеток к вирусным антигенам либо ослабленный противовирусный иммунитет.

  Генетическая  предрасположенность к ИЗСД связана  с определенными генами HLA-системы, которые считаются маркерами этой предрасположенности.

  Согласно  Д. Фостер (1987) один из генов восприимчивости  к ИЗСД расположен на 6 хромосоме, так  как имеется выраженная связь  между ИЗСД и определенными антигенами лейкоцитов человека (НLА), которые кодируются генами главного комплекса гистосовместимости, локализованными на этой хромосоме.

  В зависимости от типа кодируемых белков и их роли в развитии иммунных реакций, гены главного комплекса гистосовместимости подразделяются на 3 класса. Гены I класса включают локусы А, В, С, которые кодируют антигены, присутствующие на всех ядросодержащих клетках, их функция заключается прежде всего в защите от инфекции, особенно вирусной. Гены II класса расположены в D-области, которая включает локусы DP, DQ, DR. Гены этих локусов кодируют антигены, которые экспрессируются только на иммунокомпетентных клетках: моноцитах, Т-лимфоцитах, b-лимфоцитах. Гены III класса кодируют компоненты комплемента, фактора некроза опухоли и транспортеров, связанных с процессингом антигена.

  В последние годы сформировалось представление  о том, что в наследовании ИЗСД, кроме генов НLА-системы (хромосома 6), принимает участие также ген, кодирующий синтез инсулина (хромосома 11); ген, кодирующий синтез тяжелой цепи иммуноглобулинов (хромосома 14); ген, отвечающий за синтез b-цепи Т-клеточного рецептора (хромосома 7) и др.

  У лиц с наличием генетической предрасположенности  к ИЗСД изменена реакция на факторы  окружающей среды. У них ослаблен противовирусный иммунитет и они чрезвычайно подвержены цитотоксическому повреждению b-клеток вирусами и химическими агентами.

  Вирусная  инфекция

  Вирусная  инфекция может являться фактором, провоцирующим развитие ИЗСД. Наиболее часто появлению клиники ИЗСД предшествуют следующие вирусные инфекции: краснуха (вирус краснухи имеет тропизм к островкам поджелудочной железы, накапливается и может реплицироваться в них); вирус Коксаки В, вирус гепатита В (может реплицироваться в инсулярном аппарате); эпидемического паротита (через 1-2 года после эпидемии паротита резко увеличивается заболеваемость ИЗСД у детей); инфекционного мононуклеоза; цитомегаловирус; вирус гриппа и др. Роль вирусной инфекции в развитии ИЗСД подтверждается сезонностью заболеваемости (часто впервые диагностируемые случаи ИЗСД у детей приходятся на осенние и зимние месяцы с пиком заболеваемости в октябре и январе); обнаружением высоких титров антител к вирусам в крови больных ИЗСД; обнаружением с помощью иммунофлуоресцентных методов исследования вирусных частиц в островках Лангерганса у людей, умерших от ИЗСД. Роль вирусной инфекции в развитии ИЗСД подтверждена в экспериментальных исследованиях. М. И. Балаболкин (1994) указывает, что вирусная инфекция у лиц с генетической предрасположенностью к ИЗСД участвует в развитии заболевания следующим образом:

  • вызывает острое повреждение b-клеток (вирус Коксаки);

  • приводит к персистенции вируса (врожденная цитомегаловирусная инфекция, краснуха) с развитием аутоиммунных реакций в островковой ткани.

  Патогенез (механизмы возникновения и развития болезни)

  В патогенетическом плане различают  три вида ИЗСД: вирусиндуцированный, аутоиммунный, смешанный аутоиммунно-вирусинпуцированный.

  Копенгагенская  модель (Nerup и соавт., 1989). Согласно копенгагенской модели, патогенез ИЗСД выглядит следующим образом:

• антигены панкреатотропных факторов (вирусы, цитотоксические химические вещества и др.), поступившие в организм, с одной стороны, повреждают b-клетки и приводят к высвобождению антигена b-клеток; с другой стороны, поступившие извне антигены взаимодействуют с макрофагом, фрагменты антигена связываются с HLA-антигенами локуса D и образовавшийся комплекс выходит на поверхность макрофага (т.е. происходит экспрессия антигенов DR). Индуктором экспрессии  HLA-DR является g-интерферон, который         производится Т-лимфоцитами-хелперами;
• макрофаг становится антигенпредставляющей клеткой и секретирует цитокин интерлейкин-1, который вызывает   пролиферацию  Т-лимфоцитов-хелперов,  а  также  угнетает  функцию  b-клеток островков Лангерганса;
• под влиянием интерлейкина-1 стимулируется секреция Т-лимфоцитами-хелперами лимфокинов: g-интерферона и фактора некроза опухоли (ФНО);
• g-интерферон и ФНО непосредственно участвуют в деструкции b-клеток островков Лангерганса. Кроме того, g-интерферон индуцирует экспрессию антигенов HLA II класса на клетках эндотелия капилляров, а интерлейкин-1 увеличивает проницаемость капилляров и вызывает экспрессию антигенов HLA I и II классов на b-клетках островков, b-клетка, экспрессировавшая HLA-DR, сама становится аутоантигеном, таким образом формируется порочный круг деструкции новых b-клеток.