Проффилактика внутрибольничной инфекции

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ  ИНФЕКЦИИ И РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА  В ИХ ПРОФИЛАКТИКЕ 

Внутрибольничные  инфекции (ВБИ) в последние годы приобрели  исключительно большое значение для всех стран мира, причем не только для промышленно развитых, но и  для развивающихся. В этом отношении наша страна не является исключением [13]. Увеличение числа лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), создание новых видов медицинского (терапевтического и диагностического) оборудования, применение новейших препаратов с иммунодепрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей, а также многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди больных и персонала ЛПУ. Совершенствование методов диагностики позволяет узнавать не изученные ранее особенности эпидемиологии, казалось бы, известных инфекций (вирусный гепатит В) и выявлять новые нозологические формы инфекций, относящихся к ВБИ (вирусные гепатиты С, D, F, G, СПИД, болезнь легионеров и др.). В связи с этим становятся вполне очевидными причины информационного взрыва в области ВБИ и борьбы с ними [3, 9, 10].

Эпидемиология и профилактика ВБИ - относительно новая  область знаний, получившая признание  и распространение в 70-е годы в  развитых странах. За последние 5 лет  в этой области достигнуты большие успехи [2, 4, 12 - 15]. Современные факты, приводимые зарубежными и отечественными исследователями, позволяют утверждать, что ВБИ возникает, по меньшей мере, у 5 - 12% больных, поступающих в ЛПУ. В США, поданным К. Dixon (1976), ежегодно регистрируется до 2 млн. заболеваний в стационарах, в ФРГ 500 000 - 700 000, в Венгрии -100 000, что составляет примерно 1% населения этих стран [9, 12, 15]. В США из 120 000 и более больных с ВБИ умирает около 25%. Даже по наиболее консервативным оценкам экспертов ВБИ представляют собой основную причину летальных исходов. Полученные в последние годы материалы свидетельствуют о том, что ВБИ значительно удлиняют срок пребывания больных в стационарах. Наносимый ВБИ ущерб ежегодно в США составляет от 5 до 10 млрд. долл., в ФРГ - около 500 млн. марок, в Венгрии - 100 - 180 млн. форинтов [3, 12].

В Российской Федерации  служба госпитальных эпидемиологов  узаконена лишь в 1993 г. с изданием Приказа № 220 "О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации" [5]. Этот документ утвердил много положений, направленных на развитие инфекционной службы, в том числе касающихся перспектив совершенствования этого направления деятельности ЛПУ. Однако Приказ № 220 остается, пожалуй, единственным документом, регламентирующим деятельность помощников эпидемиологов и врачей-эпидемиологов в ЛПУ. К сожалению, пока нет унифицированных форм учета и полной номенклатуры ВБИ, соответствующей требованиям ВОЗ, что вызывает закономерные сложности в регистрации и учете заболеваний этой группы.

Понятие ВБИ  долго относили только к заражениям и заболеваниям в стационарах. Именно эта часть ВБИ, самая большая, привлекала внимание служб здравоохранения. Принципиально важным явилось включение  в число ВБИ в 70-х годах всех заболеваний, связанный с заражением в стационарах, независимо от того, где появились признаки болезни и где диагностирована ВБИ - в стационаре или после выписки из него. В настоящее время к ВБИ относят и заболевания пациентов, связанные с оказанием медицинской помощи не только в больницах, но и в любых ЛПУ (поликлиника, медико-санитарная часть, здравпункт, скорая помощь). Распространение этих ВБИ изучено недостаточно хорошо. В число ВБИ, помимо заболеваний пациентов, включены и заболевания медицинских работников. Этот раздел наименее изучен [9].

Таким образом, условно можно выделить 3 вида ВБИ: у пациентов, инфицированных в стационарах; у пациентов, инфицированных при  получении поликлинической помощи; у медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках.

Объединяет все 3 вида место инфицирования - ЛПУ. ВБИ - понятие собирательное, включающее различные нозологические формы.

Наиболее удачным  и полным следует считать определение  ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.:

ВБИ (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная инфекция) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое  поражает больного в результате его  поступления в больницу или обращения  в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.

Рост ВБИ порожден комплексом факторов, в числе которых  следующие.

1. Создание крупных  больничных комплексов с своеобразной  экологией: большой плотностью  населения, преимущественно ослабленного (пациенты), и медицинским персоналом, постоянно и тесно общающимся  с больными; интенсивными миграционными  процессами, замкнутостью окружающей среды (палаты для больных, кабинеты для диагностики и лечебных процедур), своеобразием микробиологической характеристики (циркуляция ряда штаммов условно-патогенных микроорганизмов).

2. Формирование  мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций, связанного с инвазивными вмешательствами, лечебными и диагностическими процедурами, использованием медицинской аппаратуры.

3. Активизация  естественных механизмов передачи  возбудителей инфекционных болезней, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных, медицинского персонала в ЛПУ.

4. Постоянный  источник возбудителей инфекций  в виде пациентов, поступающих  в стационар с нераспознанными  инфекционными болезнями, лиц,  у которых ВБИ наслаивается на основное заболевание в стационаре, и медицинского персонала (носители, больные со стертыми формами инфекции).

5. Широкое, подчас  бесконтрольное применение антибиотиков. Не всегда достаточно продуманная  стратегия и тактика применения  антибиотиков и химиопрепаратов для лечения и профилактики заболеваний способствуют появлению лекарственно устойчивых микроорганизмов.

6. Формирование  внутригоспитальных штаммов большого  числа микроорганизмов с множественной  лекарственной устойчивостью, обладающих селективными преимуществами, высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды (ультрафиолетовое облучение, высушивание, действие дезинфицирующих препаратов). Внутрибольничные штаммы сформировались у золотистого и эпидермального стафилококков, синегнойной палочки, протея, клебсиелл, энтеробактера, ряда сероваров сальмонелл и др.

7. Увеличение  контингента риска - пациентов,  выхаживаемых и излечиваемых  благодаря достижениям современной  медицины. В прошлом эти больные  считались обреченными.

8. Возрастание  доли пациентов, находящихся на "двух полюсах жизни", у которых  снижены защитные силы организма.  Увеличение числа пожилых людей  среди пациентов отражает изменение  возрастной структуры населения,  увеличение продолжительности жизни.  Большое число детей раннего возраста в стационарах связано, с одной стороны, со снижением неспецифических сил организма матерей, а с другой - с несовершенством иммунитета у новорожденных в целом, особенно у недоношенных детей, новорожденных с дефектами физического и психического развития, редко выживавших в прошлом.

9. Снижение неспецифических  защитных сил организма у населения  в целом, в силу его эволюционной  неподготовленности к стремительно  изменяющимся условиям жизни  в связи с бурным научно-техническим  прогрессом и его теневыми сторонами - загрязнением окружающей среды, экологическим кризисом, изменением условий жизни населения (гиподинамия, стрессы, неблагоприятное воздействие шума, вибрации, магнитных полей и других факторов). Тонкие механизмы защиты, обеспечивающие поддержание постоянства внутренней среды организма и защиту от чужеродной генетической информации, формировались на протяжении тысячелетий, но оказались несовершенными при стремительных изменениях условий жизни за последние 40 лет.

10. Все более  широкое использование для диагностики и лечения сложной техники, которая требует особых методов стерилизации. Использование приборов и аппаратуры нередко приводит к травмированию слизистых оболочек и кожного покрова, формируя "ворота" для возбудителей инфекций.

11. Медленная  психологическая перестройка части  клиницистов, по-прежнему рассматривающих  многие ВБИ (пневмония, пиело-нефрит, воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и др.) как  неинфекционную патологию и несвоевременно  осуществляющих профилактические и противоэпидемические мероприятия или вовсе их не проводящих.

Нарушение санитарно-гигиенического режима в ЛПУ приводит к резкому  росту заболеваемости ВБИ и возникновению  вспышек.

Присоединяющиеся  ВБИ сводят на нет результаты операций на жизненно важных органах, перечеркивают усилия, затраченные на выхаживание новорожденных, увеличивают послеоперационную летальность, влияют на детскую смертность. Наслаиваясь на основное заболевание, по поводу которого пациент поступает в стационар, они порождают новые проблемы и увеличивают длительность госпитализации больных [9].

Эпидемиология ВБИ имеет особенности, отличающие их от так называемых классических инфекций. Это своеобразие механизмов и факторов передачи, течения эпидемиологического  и инфекционного процессов. В возникновении, поддержании и распространении ВБИ важнейшую роль играет медицинский персонал ЛПУ - относительно небольшая часть популяции.

В целях правильного  понимания основных направлений  профилактики ВБИ целесообразно, на наш взгляд, кратко охарактеризовать их структуру.

В структуре  ВБИ в крупных многопрофильных  ЛПУ гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя  до 75-80% их общего числа. Наиболее часто  ГСИ регистрируются у больных  хирургического профиля, особенно в  отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии [5, 8, 11].

Отдельные нозологические формы, входящие в группу ГСИ, включены в международную классификацию  болезней. Перечень ГСИ насчитывает  более 80 самостоятельных нозологических форм. Доля отдельных видов возбудителей в развитии ГСИ различна, но наиболее часто вызывают патологические процессы S. aureus, S. pyogenes, S. faecalis, Р. aeruginosa, Р. aeruginosa, P. vulgaris, S. Pneumoniae, К. рneumoniae, В. fragilis [12]. Отдельные нозологические формы ГСИ, обусловленные определенными видами возбудителей, имеют эпидемиологические особенности, в частности, своеобразие путей и факторов передачи. Однако для большинства нозологических форм ГСИ ведущими путями передачи в ЛПУ остаются контактный и аэрозольный. Основными факторами риска возникновения ГСИ являются увеличение числа носителей штаммов резидентного типа среди сотрудников, формирование госпитальных штаммов, увеличение обсемененности воздуха, окружающих предметов и рук персонала. диагностические и лечебные манипуляции, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними и т. д.

Другая большая  группа ВБИ - кишечные инфекции [1, 7, 12]. Они составляют в ряде случаев  до 7-12% всех ВБИ. Среди кишечных инфекций преобладает сальмонеллез (до 80%), в основном среди ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные полостные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. Внутригоспитальные вспышки чаще всего вызывает вариант II R S. typhimurium, но в ряде случаев приобретают значение и другие сальмонеллы (S. heidelberd, S. heifa, S. virchow) [1, 12]. Выделяемые от больных и с объектов внешней среды штаммы сальмонелл отличаются высокой антибиотикорезистентностью и устойчивостью к внешним воздействиям. Ведущими механизмами передачи возбудителя в ЛПУ являются контактно-бытовой и воздушно-пылевой как разновидность алиментарного [I].

Необходимо особо  подчеркнуть, что до 7 - 9% выявленных заболевших сальмонеллезом составляет медицинский персонал ЛПУ с различными клиническими формами инфекции. Серологические исследования показывают, что до 70 - 85% сотрудников наиболее поражаемых сальмонеллезом отделений стационаров имеют диагностические титры в РПГА с сальмонеллезным диагностикумом. Следовательно, медицинский персонал является основным резервуаром инфекции, за счет которого обеспечиваются циркуляция и сохранение возбудителя, вызывающее формирование стойких эпидемических очагов сальмонеллеза в ЛПУ [I].

Значимую роль во внутрибольничной патологии играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D, составляющие 6 - 7% в ее общей структуре. Более всего заболеванию подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программным гемодиализом, инфузионной терапией. В крови 7 - 24% стационарных больных с различной патологией обнаруживаются маркеры этих инфекций. Особую категорию риска представляет медицинский персонал госпиталей, выполняющий хирургические манипуляции или работающий с кровью (хирургические, гематологические, лабораторные, гемодиализные отделения). Носителями маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов является до 15- 62% персонала, работающего в этих отделениях. Такие сотрудники ЛПУ составляют и поддерживают резервуары хронических вирусных гепатитов [3, 6, 12].

На долю других инфекций, регистрируемых в ЛПУ, приходится до 5-6% общей заболеваемости. К таким  инфекциям относятся грипп и  другие острые респираторные инфекции, дифтерия, туберкулез и др. 

ПРОФИЛАКТИКА  ВБИ 

Профилактика  ВБИ должна быть многоплановой и ее весьма трудно обеспечить по ряду организационных, эпидемиологических, научно-методических причин. Эффективность борьбы с ВБИ определяется планировкой ЛПУ в соответствии с последними научными достижениями, современным оснащением и строгим соблюдением противоэпидемического режима на всех этапах обслуживания больных. В ЛПУ независимо от профиля необходимо свести к минимуму возможность заноса инфекции, исключить внутригоспитальные заражения, исключить вынос инфекции за пределы ЛПУ.