Хирургические инфекции

     КЛАССИФИКАЦИЯ

     При учете особенностей клинического течения  и характера изменений в очаге  воспаления из всех видов хирургической  инфекции выделяют острую и хроническую  формы. 
1. Острая хирургическая инфекция: а) гнойная;

     б) гнилостная; в) анаэробная; г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.). 
2. Хроническая хирургическая инфекция:

     а) неспецифическая (гноеродная); б) специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и  др.).

     При каждой из перечисленных форм могут  быть формы с преобладанием местных  проявлений (местная хирургическая  инфекция) или с преобладанием  общих явлений с септическим  течением (общая хирургическая инфекция).

     Гнойную хирургическую инфекцию различают  по этиологическому признаку, локализации, клиническому проявлению воспаления.

     ЭТИОЛОГИЯ

     Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей; грамположительными и грамотрицательными, аэробными  и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими и другими видами микроорганизмов, а также патогенными грибами. При определенных, благоприятных для развития микроорганизмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами. Группа микробов, вызвавших воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией.

     Микроорганизмы  могут проникать в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды  —экзогенное инфицирование или  из очагов скопления микрофлоры в  самом организме человека — эндогенное инфицирование.

     Стафилококки — наиболее частый возбудитель гнойно-воспалительных заболеваний, основной путь инфицирования — контактный. Источники экзогенного инфицирования — чаще всего больные с гнойно-воспалительными заболеваниями. Источники эндогенного инфицирования — хронические или острые очаги воспаления в самом организме человека, но стафилококки могут также сапрофитировать на коже, слизистых оболочках носа, носоглотки, дыхательных путей, половых органов. Для стафилококковой инфекции характерно свойство микробов выделять экзотоксины (стафилогемолизин, стафилолейцин, плазмокоагулаза и др.), а также высокая устойчивость микробов к антибиотикам и химическим антисептикам. Чаше всего стафилококки вызывают локализованные гнойно-воспалительные заболевания кожи (фурункул, карбункул, гидраденит и др.), а также остеомиелит, абсцессы легких, флегмоны и др., возможна общая гнойная инфекция - сепсис. Для стафилококкового сепсиса характерно появление метастазов гнойной инфекции в различных органах.

     Стрептококки. Стрептококки в настоящее время встречаются значительно реже, чем в период, предшествующий широкому внедрению антибиотиков. Бета- гемолитические стрептококки А, В, О могут вызывать холецистит, пиелонефрит, сепсис, рожистое воспаление, бактериальный эндокардит, тяжелые инфекции у детей (пневмонии, остеомиелит, менингит, а также сепсис новорожденных). 
Особенностью стрептококковой инфекции является тяжелая интоксикация, а общая гнойная инфекция протекает без метастазирования.

     Пневмококки вызывают чаще всего пневмонию, реже гнойный артрит, гнойный отит, менингит, перитонит у детей (пневмококковый перитонит). Особенностью пневмококков является отсутствие токсинообразования.

     Гонококки известны как возбудители гонореи, но могут вызывать, распространяясь восходящим путем, гнойный эндометрит, аднексит 
(сальпингоофорит), гнойный пельвиоперитонит-воспаление тазовой брюшины, при переносе гематогенным путем вызывают гнойное воспаление в других органах — гнойные артриты, гнойные синовиты и др. 
Кишечная палочка. Возбудитель гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости — аппендицита, холецистита, гнойного перитонита; вызывает общую гнойную инфекцию - сепсис. Место обитания микроба - кишечник человека. Существует палочка, как в аэробных, так и анаэробных условиях, отличается высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам. Особенностью вызываемого воспалительного процесса является гнилостный распад тканей — кожи, жировой клетчатки, мышц с развитием тяжелой интоксикации. В очагах гнойного воспаления кишечная палочка может быть в ассоциациях со стафилококками, стрептококками, в таких случаях воспалительный процесс принимает наиболее тяжелое течение.

     Протей. Этот род микроорганизмов объединяет грамотрицательные палочки, некоторые из них сапрофитируют в полости рта, кишечнике; при попадании в рану вызывают гнойное воспаление с гнилостным распадом мягких тканей, протекающее с тяжелой интоксикацией. Отличаются высокой устойчивостью к антибиотикам и химическим антисептикам, встречаются в гнойных очагах в ассоциациях с другими микроорганизмами, являются опасными возбудителями внутрибольничной инфекции.

     Синегнойная палочка сапрофитирует на коже человека, чаще в местах, где развиты потовые железы. Является одним из возбудителей внутрибольничной инфекции в ожоговых отделениях и отделениях интенсивной терапии. Микроб получает свое развитие в условиях сниженной сопротивляемости организма, подавляет регенерацию тканей, обладает высокой устойчивостью к антибиотикам и химическим антисептикам, кроме полимиксина, амикацина, карбенициллина, борной кислоты.

     Неспорообразующие анаэробы. Большая группа возбудителей гнойно- воспалительных заболеваний, развивающихся в анаэробных условиях, но не образующих спор. Наибольшее значение среди микробов этой группы имеют грамположительные кокки (пептококки, пептострептококки и др.), грамотрицательные бактерии (бактероиды, фузобактерии и др.). Неспорообразующие анаэробы чаще вызывают гнойно-воспалительные осложнения после операций на органах брюшной полости, а также абсцессы легкого и мозга, внутритазовые абсцессы. Неспорообразующие анаэробы могут вызывать воспалительный процесс или самостоятельно, или в ассоциациях с аэробными бактериями.

     Анаэробные  спорообразующие  бактерии — клостридии — вызывают специфический воспалительный и некротический процесс — газовую гангрену. Для газовой гангрены характерна тяжелая интоксикация, обусловленная как продуктами распада тканей, так и бактериальными токсинами. К анаэробным спорообразующим возбудителям специфической инфекции относится палочка столбняка, сапрофитирующая в кишечнике домашних животных и человека, откуда попадает в почву и в виде спор может сохраняться длительное время. Загрязнение ран землей, содержащей споры палочки, может привести к развитию столбняка. Палочка выделяет сильные экзотоксины— тетаноспазмин и тетаногемолизин. 

     ПАТОГЕНЕЗ И РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ВОСПАЛЕНИЕ

     Для развития воспаления гноеродные микробы  должны проникнуть через поврежденный эпителий кожи или слизистых оболочек во внутреннюю среду организма. Неповрежденные кожа и слизистые оболочки являются надежным барьером, через который  микробы проникнуть не могут. Нарушение  эпидермиса кожи или эпителия слизистых  оболочек, способствующее внедрению  микробов, может быть результатом  механической травмы, воздействия химических веществ, аллергических факторов, бактериальных  токсинов и других травмирующих агентов. Размер повреждения не имеет решающего  значения: микроорганизмы проникают  во внутреннюю среду при любом, большом  и крайне малом, нарушении целостности  покровов тела (микротравмы).

     Через дефект эпителия микроорганизмы попадают в межклеточные щели, лимфатические  сосуды и с током лимфы заносятся  в глубжележащие ткани 
(подкожная жировая клетчатка, мышцы, лимфатические узлы и т. д.). 
Дальнейшее распространение и развитие воспалительного процесса определяются соотношением количества и вирулентности проникших микробов с иммунобиологическими силами организма.

     Если  количество микробных тел и их вирулентность невелики, а иммунобиологические  силы организма значительны, воспалительный процесс не развивается или, начавшись, быстро прекращается.

     Большое влияние на развитие воспаления оказывают  местные условия — состояние  тканей в зоне внедрения микрофлоры. Микроорганизмы встречают значительное сопротивление в областях тела с  хорошо развитой сетью кровеносных  сосудов и хорошим кровоснабжением  и, наоборот, легче развиваются в  областях тела с недостаточным кровообращением. Так, например, на голове и лице, где  имеется густая сеть кровеносных  сосудов, гнойные процессы развиваются  реже, чем в других областях тела.

     Местные иммунобиологические особенности  тканей также оказывают влияние  на частоту и тяжесть развития гнойных процессов. Весьма значительное сопротивление микробам оказывают  ткани тех областей тела, которые  подвергаются частому воздействию  микробов и их токсинов. Так, например, в области промежности гнойные  воспаления встречаются реже, чем  в других областях, а процессы регенерации  проходят здесь быстрее. 
Всякое случайное повреждение покровов, слизистых оболочек подвергается инфицированию, но для развития попавших во внутреннюю среду организма микробов через это повреждение необходимо некоторое время для приспособления их к новой биологической среде. Попавшие в рану микроорганизмы обычно начинают проявлять свою жизнедеятельность и размножаться через 5—6 ч. На этом основана методика обработки случайных ран в первые часы после повреждения, имеющая целью удалить микрофлору н поврежденные ткани во избежание развития гнойного процесса.

     Моментами, благоприятствующими развитию микробов при проникновении их через дефект кожи и слизистых оболочек, являются: а) наличие в зоне травмы питательной среды для микроорганизмов (кровоизлияние, мертвые клетки, ткани); б) одновременное проникновение нескольких микробов (полиинфекция), обладающих синергическим действием; в) проникновение микробов повышенной вирулентности, например из очага воспаления другого больного.

     Обычно  воспалительный процесс, вызванный  каким-либо одним видом микроба, протекает легче, чем процесс, вызванный несколькими видами микробов. Вторичное инфицирование не только ухудшает течение воспалительного процесса, но нередко повышает биологическую активность первичной микробной флоры, поэтому при обследовании и лечении больных с гнойными заболеваниями необходимо особенно пунктуально соблюдать правила асептики.

     Реакция организма. Внедрение микробов сопровождается местными и общими проявлениями. Проникновение  микроорганизма в ткани вызывает местную реакцию, выражающуюся прежде всего в изменениях кровообращения нервно- рефлекторной природы: сначала  развивается артериальная гиперемия, затем венозный стаз с образованием отека, появлением болей, местным повышением температуры, нарушением функции и  т. д. В воспалительном экссудате  накапливается большое число  нейтрофильных лейкоцитов. Полнота  проявлений, степень выраженности (яркость) местных симптомов и быстрота их развития у разных больных различны, что зависит от состояния реактивности организма. Различают гиперергическую, нормергическую, гипергическую и анергическую формы воспалительной реакции.

     У одних больных гнойный процесс  развивается бурно, распространяясь  на окружающие ткани, в том числе  сосуды, с образованием тромбозов, обширных отеков, вовлечением в процесс  лимфатических сосудов и узлов, развитием не только обширной местной, но и тяжелой общей реакции. Такая  гиперергическ а я реакция, несмотря на своевременное и рациональное лечение, нередко приводит к летальному исходу.

     У других больных процесс развивается  не столь быстро. Воспалительный процесс  захватывает меньшее количество тканей, отек бывает небольшим, общая  реакция выражается в незначительном повышении температуры тела, изменении  состава крови и т. д., не носит  резко выраженного характера. Такая  нормергическая реакция на гнойную  инфекцию и местный гнойный процесс, ее вызвавший, довольно легко ликвидируется  своевременно начатым и правильным лечением. 
У некоторых больных местное гнойное заболевание протекает при слабовыраженных местной и общей реакциях. Воспаление в этих случаях ограничивается только локализацией процесса (карбункул, абсцесс и др.), отек окружающих тканей почти отсутствует, лимфангита, лимфаденита, тромбоза не наблюдается, температура повышается незначительно и т. д. Такие процессы со слабовыраженной местной и общей реакциями (гипергическая реакция) легко поддаются лечению, а у части больных местные гнойные очаги ликвидируются без лечения.

     Гнойный процесс может ограничиться поверхностно расположенными тканями 
(абсцесс, фурункул, карбункул) либо вовлечь в процесс глубжележащие ткани на значительном протяжении, что приведет к образованию обширной межмышечной флегмоны, либо он может распространиться по подкожной клетчатке, т. е. вызвать распространенную эпифасциальную флегмону с отслоением и разрушением значительных участков кожи.

     Результатом местной реакции макроорганизма на внедрившуюся микрофлору является развитие защитных барьеров. Прежде всего, образуется лейкоцитарный вал, отграничивающий  очаг инфекции от внутренней среды  организма; такими же барьерами служат лимфатические сосуды и лимфатические  узлы. В процессе развития тканевой реакции вокруг гнойного очага и  размножения клеток соединительной ткани образуется грануляционный вал, который еще более надежно  ограничивает гнойный очаг. При длительном существовании ограниченного гнойного процесса из окружающего его грануляционного вала образуется плотная пиогенная оболочка, которая является надежным барьером, ограничивающим воспалительный очаг,— формируется абсцесс.