Хирургические инфекции

     При наличии высоковирулентной микробной  флоры и слабой реакции организма  защитные барьеры образуются медленно, что нередко ведет к прорыву  инфекции через лимфатические пути (сосуды, узлы) в кровеносное русло, в таких случаях развивается  общая инфекция.

     Одновременно  с местной реакцией на внедрившиеся микробы отмечается общая реакция  организма, степень выраженности которой  зависит от количества бактериальных  токсинов и продуктов распада  тканей, проникших в организм из очага поражения, а также общей  сопротивляемости организма неблагоприятным  факторам. Вирулентные микробы, выделяя  сильные токсины, вызывают обычно более  бурную общую реакцию.

     Гнойный воспалительный процесс часто приводит к развитию интоксикации, которая  обусловливается разными причинами. 
В очаге воспаления вследствие размножения, жизнедеятельности, гибели микроорганизмов освобождаются бактериальные эндо - и экзотоксины, которые, всасываясь в кровь, оказывают токсическое действие. Кроме того, распад тканей в очаге воспаления приводит к образованию токсических продуктов, а нарушения обмена веществ с преобладанием анаэробных процессов над аэробными способствуют накоплению в организме молочной и пировиноградной кислот. Все эти токсические продукты из очага воспаления проникают в кровь и воздействуют на деятельность жизненно важных органов — мозга, сердца, печени, почек и др. Второй источник интоксикации — накопление в крови токсических продуктов жизнедеятельности организма вследствие нарушения функции органов, обеспечивающих дезинтоксикацию (печень, почки). 
Нарушается связывание и выведение из организма метаболических продуктов, образующихся вследствие нормальной жизнедеятельности организма (продукты азотистого обмена — мочевина, креатинин), а также токсических продуктов, проникающих в кровь из очага воспаления (бактериальные токсины, продукты распада тканей и др.).

     Третий  источник интоксикации — всасывание в кровь токсических продуктов, образовавшихся вследствие нарушения  деятельности органов под влиянием воспаления, как это наблюдается  при перитоните, когда в результате развившегося пареза кишечника в  нем скапливаются и разлагаются  продукты пищеварения, пищеварительные  соки (желчь, ферменты). Эти токсические  продукты всасываются в большом  количестве в кровь, усиливая токсемию и общую интоксикацию организма.

     Развивающаяся эндогенная интоксикация проявляется  токсемией и зависит от тяжести  и распространенности гнойного воспаления, распада тканей. Обусловлена она бактериемией, бактериальной токсемией, накоплением в крови токсических продуктов распада тканей — полипептидов, некротических тел, нарастанием количества циркулирующих иммунных комплексов, образовавшихся при взаимодействии антиген — антитело, ростом уровня мочевины, протеолитических ферментов, освобождающихся при распаде клеток (например, лизосомальные лротеазы при распаде лейкоцитов), накоплением таких метаболитов, как этанол, ацетон н др.

     Распад  тканей при некротическом процессе, потеря белка с раневым отделяемым, нарушение электролитного и водного  баланса, интоксикация, нарушение гемостаза  — основные факторы, определяющие изменения  объема циркулирующей крови (ОЦК) при  гнойном воспалении. У больных  с гнойными заболеваниями чаще наблюдается гиповолемия олигоцитемического типа, которая находится в прямой зависимости от степени интоксикации н тяжести общего состояния. В тяжелых случаях ОЦК снижается на 15—25%, объем плазмы — на 7—10% и глобулярный объем -на 8—15%. Объем циркулирующих белков, несмотря на гиповоле-мию, изменен в меньшей степени, но количество циркулирующих альбуминов снижается постоянно у всех больных. Одновременно увеличивается объем циркулирующих глобулинов. 
При гнойновоспалительных заболеваниях изменяются водно-электролитный баланс, кислотно-основное состояние. Нарушения выражены в большей степени при тяжелом распространенном гнойном процессе и тяжелом состоянии больного. Наступает перераспределение жидкости: развивается клеточная гипергидратация с внеклеточной дегидратацией, с нарушением кислотного и основного баланса организма. Наиболее выраженные нарушения, требующие неотложной коррекции, отмечаются при сепсисе, разлитом гнойном перитоните, распространенных флегмонах клетчаточных пространств: средостения, забрюшинного пространства. 
Нарушения в электролитном балансе зависят также от стадии течения воспалительного процесса — они наиболее выражены в фазу развития воспаления н распада тканей, когда наблюдается снижение уровня калия в плазме, что объясняется потерей ионов с гнойным отделяемым, воспалительным экссудатом. В фазу же регенерации повышается концентрация ионов натрия в плазме, что обусловлено поступлением в кровь ионов из очага воспаления при обратном его развитии. Определенные изменения в ионном соотношении наблюдаются и в очаге воспаления: наряду с гидратацией тканей отмечаются снижение уровня калия и повышение натрия и хлора. Такой процесс «перемещения» в воспаленных тканях воды н электролитов играет большую роль в нарушении водно-электролитного баланса организма, объема циркулирующей крови.

     Таким образом, воспалительный процесс приводит к серьезным изменениям в организме, к нарушению функции различных  органов и систем, что требует  специальных лечебных мероприятий  по предупреждению н устранению развившейся  интоксикации.

     КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

     Клинические проявления гнойно-воспалительных заболеваний  складываются из местных и общих  симптомов. Местные проявления воспаления определяются стадией развития, характером и локализацией воспалительного процесса. Так, поверхностно-расположенные очаги воспаления (гнойно-воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки молочной железы, мышц и др.) или расположенные в глубине тканей очаги, но с вовлечением в воспалительный процесс кожных покровов характеризуются классическими признаками воспаления 
— покраснением, обусловленным воспалительной гиперемией, отеком, припухлостью, болью, повышением местной температуры и нарушением функции органа. Распространенность и выраженность воспалительного процесса определяют и степень выраженности местных клинических проявлений. Воспалительный процесс во внутренних органах имеет характерные для каждого заболевания местные признаки, как, например, при гнойном плеврите, перитоните. При клиническом обследовании больных с гнойно-воспалительными заболеваниями можно определить и фазу воспалительного процесса: пальпируемое плотное болезненное образование при наличии других признаков воспаления говорит об инфильтративной фазе процесса в мягких тканях и железистых органах, коже и подкожной клетчатке, молочной железе, в брюшной полости. Определяемое при пальпации размягчение инфильтрата, положительный симптом флюктуации указывают на переход инфильтративной фазы воспалении в гнойную.

     Местными  клиническими признаками прогрессирующего гнойного воспаления служат краснота в виде полос на коже (лимфангит), плотные шнурообразные болезненные  уплотнения пи ходу поверхностных вен (тромбофлебит), появление плотных  болезненных уплотнений в месте  расположения регионарных лимфатических  узлов (лимфаденит). Между выраженностью  местных симптомов воспаления и  общими клиническими признаками интоксикации имеется соответствие: прогрессирование воспалительного процесса проявляется  нарастанием как местных, так  и общих проявлений воспаления и  интоксикации.

     Клиническими  признаками общей реакции организма  на воспаление являются повышение температуры  тела, озноб, возбуждение или, наоборот, вялость больного, в крайне тяжелых  случаях затемнение сознания, а иногда и потеря его, головная боль, общее  недомогание, разбитость, учащение пульса, выраженные изменения состава крови, признаки нарушения функции печени, почек, снижение артериального давления, застой в малом круге кровообращения. Перечисленные симптомы могут носить ярко выраженный характер или быть малозаметными в зависимости  от характера, распространенности, локализации  воспаления и особенностей реакции  организма.

     Температура тела при хирургической инфекции может достигать 40°С и выше, возникают  повторные озноб и головная боль, резко уменьшаются • процент  гемоглобина и число эритроцитов, увеличивается число лейкоцитов, в тяжелых случаях до25,0— 30,0- 10у/л. В плазме крови увеличивается  количество глобулинов и уменьшается  количество альбуминов, у больных  пропадает аппетит, нарушается функция  кишечника, появляется задержка стула, в моче определяются белок и цилиндры. Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функции органов  кроветворения, в результате чего наступают  анемизация больного и значительные изменения состава белой крови: появляются незрелые форменные элементы, отмечается сдвиг лейкоцитарной  формулы влево (уменьшение числа  сегментоядерных и увеличение палочкоядерных форм нейтрофилов). Для воспалительных процессов характерно резкое увеличение скорости оседания эритроцитов. Следует  отметить, что, появляясь в начале процесса, оно обычно наблюдается  еще долго после ликвидации воспаления. Иногда увеличиваются селезенка, печень, появляется желтушная окраска склер. 
При сильно выраженной (гиперергической) общей реакции организма на хирургическую инфекцию все перечисленные изменения проявляются в резкой степени; если реакция средняя или слабая, они бывают умеренными или даже малозаметными. Тем не менее, любой местный воспалительный процесс сопровождается общими проявлениями, которые при гнойной инфекции имеют клиническую картину, весьма сходную с сепсисом и некоторыми инфекционными заболеваниями (тифы, бруцеллез, паратифы, туберкулез и др.). Поэтому такие больные нуждаются в тщательном клиническом обследовании, одна из важных целей которого — выявление первичного гнойного очага, входных ворот для гноеродных микроорганизмов. При выраженной обшей реакции у больных с местным воспалительным процессом необходимо не только помнить о возможности инфекционного заболевания, но и повторными посевами крови установить наличие или отсутствие бактериемии. Обнаружение бактерий в крови, особенно при отсутствии клинического улучшения после хирургического воздействия на первичный очаг инфекции, свидетельствует о наличии сепсиса, а не просто об обшей реакции на местный гнойный процесс.

     Основным  отличием общей реакции организма  на гнойный процесс от сепсиса  является то, что все симптомы ее резко ослабевают или исчезают при  вскрытии гнойного очага и создании условий хорошего дренирования; при  сепсисе симптомы после этого  почти не изменяются. Определение  степени общей реакции на местную  гнойную инфекцию имеет большое  значение для правильной оценки состояния  больного, характера развития воспаления и прогноза возможных осложнений.

     Клинические признаки эндогенной интоксикации зависят  от степени ее тяжести: чем выражение  интоксикация, тем тяжелее она  проявляется. При легкой степени  интоксикации отмечается бледность  кожного покрова, при тяжелой  степени кожа землистого оттенка; определяются акроцианоз, гиперемия лица. Пульс  частый — до 100—110 в 1 мин, в тяжелых  случаях более 130 в 1 мин, снижается  артериальное давление. Развивается  одышка — число дыханий достигает 25—30 в 1 мин, а при тяжелой интоксикации более 30 в 1.мин.

     Важным  показателем интоксикации является нарушение функций ЦНС: от легкой эйфории вначале до заторможенности  или психического возбуждения при развитии токсемии. Важное значение в оценке тяжести интоксикации имеет определение диуреза: при тяжелой интоксикации количество мочи снижается, в крайне тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность с выраженной олигоурией или даже анурией.

     Из  лабораторных тестов, характеризующих  интоксикацию, важное значение имеет  увеличение в крови уровня мочевины, некротических тел, полипептидов, циркулирующих  иммунных комплексов, протеолитической активности сыворотки крови. Тяжелая  интоксикация проявляется также  нарастающей анемией, сдвигом влево  лейкоцитарной формулы, появлением токсической зернистости форменных  элементов Крови, развитием гипо - н диспротеинемии.

     Для уточнения диагноза гнойно-воспалительных заболеваний используют специальные  методы исследования— пункции, рентгенологические, эндоскопические методы, лабораторные клинические и биохимические  исследования крови, мочи, экссудата. 
Микробиологические исследования позволяют не только определить вид возбудителя, его патогенные свойства, но и выявить чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Важное значение в комплексном обследовании больного гнойно-воспалительным заболеванием имеет определение иммунологического статуса с целью проведения целенаправленной, избирательной иммунотерапии.

     Своевременное и полноценное хирургическое  лечение травм и острых хирургических  заболеваний в комбинации с рациональной антнбиотикотерапией не только содействовало  уменьшению числа больных с гнойной  инфекцией, но и значительно изменило классическое течение гнойных заболеваний;

     В настоящее время, когда антнбиотикотерапия широко применяется до поступления  больного в стационар, иногда даже без  назначения врача, хирургам нередко  приходится наблюдать у поступивших  больных запушенный гнойный процесс (гнойный аппендицит, эмпиема желчного пузыря, перитонит, гнойный плеврит, мастит, флегмона и т. д.) при отсутствии высокой температуры тела, с невысоким лейкоцитозом, малоизмененной СОЭ, слабовыраженными явлениями интоксикации и др.

     Отмеченные  изменения известных клинических  проявлений гнойного процесса, особенно при скрытом расположении очага  в брюшной, грудной полостях и  др., могут резко затруднить диагноз. Только комплексное обследование больных  с гнойно-воспалительными заболеваниями  позволяет установить диагноз болезни, определить характер и распространенность воспалительного процесса.

     ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

     Лечение воспалительных заболеваний проводят с учетом общих принципов лечения  и особенностей характера и локализации патологического процесса (флегмона, абсцесс, перитонит, плеврит, артрит, остеомиелит и др.).

     Основные  принципы лечения больных с хирургической  инфекцией:

1) этиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий; 
2) комплексность проводимого лечения: использование консервативных 
(антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия и других оперативных методов лечения;

3) проведение  лечебных мероприятий с учетом  индивидуальных особенностей организма  и характера, локализации на стадии развития воспалительного процесса.

     Консервативное  лечение. В начальном периоде  воспаления лечебные мероприятия направлены на борьбу с микрофлорой (антибактериальная  терапия) и на использование средств  воздействия на воспалительный процесс  с целью добиться обратного развития или ограничения его. В этот период используют консервативные средства —  антибиотики, антисептические, противовоспалительные  и противоотечные средства (энзимотерапия), физиотерапию: тепловые процедуры (грелки, компрессы), ультрафиолетовое облучение, ультравысокочастотную терапию (УВЧ-терапию), электрофорез лекарственных веществ, лазеротерапию и др. Обязательным условием лечения является создание покоя для больного органа: иммобилизация конечности, ограничение активных движений, постельный режим.

     В начальный период воспалительной инфильтрации тканей применяют новокаиновые блокады  — циркулярные (футлярные) блокады  конечностей, ретромаммарные блокады  и др.