Острые кишечные инфекции

ОСТРЫЕ  КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ. 

     Острые  кишечные инфекции - это группа инфекционных заболеваний, вызываемых патогенным энтеробактериями, представителями условно-патогенной флоры (УПФ), многочисленными вирусами и характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта с развитием симптомов токсикоза и дегидратации (обезвоживания, эксикоза).

     Острые кишечные инфекции занимают в структуре смертности 4-е место, в структуре инфекционных заболеваний острые кишечные инфекции занимают 2-е место.

     Острые  кишечные инфекции  характеризуются не только высокой заболеваемостью, частотой случаев, но и к сожалению высокой летальностью.  

     Классификация острых кишечных инфекций.

  По  этиологии

1. Дизентерия (шигеллиоз). В РМЭ высевают в основном шигеллы Зонне, Флекснера.
2. Сальмонеллезы. Занимают 2-е место в структуре острых кишечных инфекций по частоте. Поражаются все возрастные группы.
3. Коли инфекции (эшерихиозы).
4. Кишечные заболевания, вызванные стафилококком, иерсиниями, энтерококком, кампилобактер, представителями условно-патогенной флоры (протей, клебсиелла), грибы рода Candida.
5. Вирусные кишечные инфекции. По данным американских авторов наибольшее значение имеют такие вирусы как: ротавирус. Также имеют значение в возникновении кишечного синдрома: аденовирус - тропен ко всем   слизистым - поэтому одномоментно может быть  ряд симптомов: насморк, кашель, конъюнктивит, выраженный понос и т.д. Энтеровирус это возбудитель энтеровирусных заболеваний которые могут протекать с менингитом, полиомиелитоподобным синдромом, в том числе с диарейным синдромом и сыпью. В основном инфицирование энтеровирусом идет при купании в водоемах в которые идет коммунально-бытовой сток.

 

По клинической  форме заболевания (посиндромный диагноз).

1. Острый гастрит, когда заболевание характеризуется только синдромом рвоты, нет расстройств со стороны кишечника. Это бывает у детей старшего возраста при пищевых отравлениях.
2. Острый энтерит: отсутствует синдром рвоты, но есть синдром диареи - стул частый, жидкий.
3. Острый гастроэнтерит встречает чаще всего: есть синдром рвоты, обезвоживания, диареи.
4. В ряде случаев когда человек заболевает тяжелой формой дизентерии симптомокомплекс реализуется в нижних отделах и характеризуется острым колитом: тенезмы, бескаловый стул с примесью крови.
5. Острый энтероколит - поражение всего кишечника

 

  По  тяжести  заболевания:

Типичные  формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Критерии  определения тяжести: по

• высоте температуры
• частоте рвоты
• частоте стула
• выраженности симптомом интоксикации и обезвоживания

Атипичные формы

1. Стертые формы: скудный симптомокомплекс - кашицеобразный стул 1-2 раза, субфебрильное однократное повышение температуры отсутствие рвоты, состояние удовлетворительное. Диагноз ставится по бактериологическому и серологическому подтверждению.
2. Бессимптомная форма: полная отсутствие каких-либо симптомов. Диагноз ставят по высеву.
3. Бактерионосительство - это полное отсутствие клинических проявлений, имеется лишь транзиторное, однократное выделение микроба. Ставить такой диагноз достаточно рискованно потому что возможности обследования в амбулаторных условиях нет, и лучше поставить диагноз - легкая форма.
4. Гипертоксическая форма. Заболевание развивается очень бурно, остро, с развитием иногда инфекционно-токсического шока (1-3 степени), характеризующееся выраженными токсическими симптомами  и практически отсутствием местных изменений (кишечник интактен так как изменения не успевают развиться). При острых кишечных инфекциях инфекционно-токсический шок встречается редко.

 

ДИЗЕНТЕРИЯ (ШИГЕЛЛЕЗ). В нашей стране очень распространенное заболевание. Начиная с 1991-92 гг. катастрофически выросла заболеваемость дизентерией и утяжелились проявления заболевания. Смертность среди взрослых составляет 200 на 100 тыс.

ЭТИОЛОГИЯ: дизентерия вызывается:

  Шигеллы Зонне – в предыдущие годы преобладал этот штамм. Шигеллы Флекснер вызывает наиболее тяжелые формы дизентерии. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ  ТОКСИЧЕСКОЙ ДИЗЕНТЕРИИ: 

1. Чаще вызывается Шигеллой Флекснер и преимущественно у детей школьного возраста (так как маленький ребенок в силу недоразвитости иммунной системы не может так отреагировать на инфекцию). Начало острое: повышение температуры до 39-40 градусов (молниеносно), выраженная головная боль, резкое возбуждение в первые часы сопровождающееся клонико-тоническими судорогами. В ряде случае возможна потеря сознания, может быть рвота и при объективном осмотре положительны менингеальные симптомы. Это типичная клиника серозного или гнойного менингита, и лучше такого больного госпитализировать. Сложность диагностики заключается в более позднем (через несколько часов или суток) появлении характерного кишечного синдрома - частого характерного стула, тенезм, болей в животе, что способствует неправильной госпитализации. В диагностике помогает:

• указание на наличие контакта с больным острой кишечной инфекцией

• ссылка на употребление молочных продуктов накануне заболевания. Так как именно молочные продукты занимают первое место в причинах возникновения инфекции, так как молочная среда является лучшей средой для развития Шигеллы Флекснер.
• обязательная госпитализация больного для проведения дифференциального диагноза с менингитом, и при необходимости проведение люмбальной пункции.
• проведение комплексного лабораторного обследования:

• копрограмма
• посев кала на дизгруппу, колипатогенную флору, тифопаратифозную группу. Проводится 3-х кратно в первые часы, сутки заболевания до начала антибактериальной терапии.
• на 5-7 день от начала заболевания надо провести серологическое исследование.
• При необходимости проводят ректороманоскопию, которая очень актуальна при дизентерии.

 

Тяжелые формы дизентерии с преобладанием местных явлений (колитический или гемоколитический синдром). Современная дизентерия протекает как правило в такой форме. Начало острое: на первый план выступают жалобы на схваткообразные интенсивные боли в нижней части живота. Преимущественно слева в проекции сигмовидной кишки. Боли усиливаются перед актом дефекации - тенезмы. Наряду с этим болевым синдромом появляются и нарастают симптомы интоксикации (температура от субфебрильной до высоких цифр, что определяет тяжесть течения заболевания) возможна рвота, в том числе повторная, возможно появление в первые часы диарейного синдрома - это главный доминирующий синдром - это частый, жидкий стул, содержащий примесь грубой тяжистой слизи, достаточно часто с примесью крови, что и называется гемоколитом. В копрограмме больше количество слизи, форменные элемент крови: масса лейкоцитов (30-40), увеличение эритроцитов не подлежащих счету. С развитием эрозивно-язвенного процесса в кале практически одна алая кровь (надо исключить хирургическую патологию). 

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ.

  По  частоте занимают 2-е место, после  дизентерии в структуре заболеваемости. В природе существует более  2000 возбудителей сальмонеллеза.  По классификации Кауфмана-Уайта  преобладают возбудители входящие  в  

группы  В (Салмонеллы Тифимурлум), группе D ( Салмонелла Тифи Абдоминалис), группе С в меньшей степени, группе Е - практически единичные случаи.

Сальмонеллезами болеют в развитых странах чаще. Сейчас очень часто возбудителем является Сальмонелла энтери^ˊтидис.

Инфицирование происходит двумя путями:

1. Пищевой  путь: при употреблении инфицированных  продуктов - чаще всего это  мясные продукты - фарш мясной, студни, вареные колбасы, яйца, кура, гусь, мясные консервы, рыба. Salmonella очень  устойчива во внешней среде.

2.Контакто-бытовой  путь.

По клиническому течению и путям заражения  выделяют 2 клинических варианта течения  сальмонеллезов:

1. Сальмонеллезы,  протекающие по типу токсико-инфекций.

2. Контактные (“госпитальные”) сальмонеллезы. 

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕ ПО ТИПУ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ.

КЛИНИКА: Характеризуется острым бурным началом: первый симптом который появляется это повторная, многократная рвота, тошнота, отвращение к пище, возможно повышение температуры (от 38 и выше), и параллельно такому началу появляются боли в животе: преимущественно в эпигастрии, вокруг пупка, в ряде случаев без определенной локализации, сопровождаются урчанием, метеоризмом, живот резко вздут и чрез несколько часов появляется жидкий, слизистый стул, достаточно зловонный, с большим количеством газов. Слизь в отличие от дизентерии очень мелкая, смешана с каловыми массами (так как поражаются верхние отделы кишечника). Стул типа “болотной тины”. Частота стула разная: возможно до 10 и более раз в сутки. Обезвоживание развивается достаточно быстро при отсутствии лечения (надо сделать промывание желудка, дать питье) или при очень тяжелой форме.

Течение пищевой токсикоинфекции различное: может быть очень коротким, но может  быть достаточно длительным с выделением из испражнений возбудителя.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА  в отличие от дизентерии, при сальмонеллезе идет прорыв возбудителя в кровь и имеет место бактериемия, поэтому диагностика заключается:

1. На высоте лихорадки посев крови в желчный бульон. Кровь из вены в количестве 3-5 мл назначить в приемном покое при поступлении.
2. Копрограмма на наличие воспалительного процесса и ферментативных изменений.
3. Бактериологический посев кала на тифопаратифозную группу.
4. Посев мочи (при выписке обязательно надо сделать так как часто из кала Salmonella не высевается, а в моче обнаруживается в больших количествах). Делать в период реконвалесценции и при выписке.
5. Серологическое исследование: РНГА с сальмонеллезным антигеном.
6. Можно и нужно сделать посев рвотных масс или промывных вод желудка. Если сделать сразу, то ответ чаще положительный.

Этот  вариант сальмонеллеза лечится  достаточно легко. 

ЭШЕРИХИОЗЫ 

  Вызывается  группой возбудителей ЭПКП (энтеропатогенная  кишечная палочка). Рядом с названием  Эшерихия Коли ставят вариант серотипа (по О-антигену).

Категории эшерихий:

Первая категория – очень патогенная для детей до 2-х лет (особенно для детей первого полугодия)

Эта группа вызывает тяжелейшие кишечные расстройства с развитием токсикоза и дегидратацией.

Вторая  категория вызывает заболевания у детей старшего возраста и у взрослых

  Эти  возбудители называются “дизентерийноподобные”  так как по клиническое течение  заболевания похоже на дизентерию.

Третья  категория “холероподобные” возбудители.

  Вызывают  кишечные заболевания у детей  раннего возраста, по клинике  напоминающей холеру. 

ИСТОЧНИК  ИНФИЦИРОВАНИЯ чаще являются взрослые мать, отец, персонал для которых  данный возбудитель не патогенен. 

ПУТИ  ИНФИЦИРОВАНИЯ: контактно-бытовой, возможен пищевой (при технологическом заражении  эшерихии могут сохраняться в  продуктах годами). 

КЛИНИКА: инкубационный период от 1-2 до 7 дней. Начало заболевания может быть различным: острое, бурное: многократная рвота, особенно характерна фонтанирующая рвота, параллельно  дисфункция кишечника. Появление жидкого  стула оранжевого цвета с белыми комочками, впитывающегося в пеленку, с примесью слизи ( в отличие от дизентерии кровь не характерна). Очень часто наблюдается выраженный метеоризм, что вызывает беспокойство ребенка, категорический отказ от еды и питья, в связи с потерей жидкости возникает дегидратация с выраженными электролитными нарушениями ( сначала потеря натрия, затем калия). В этой связи появляются выраженные гемодинамические расстройства в виде: холодных конечностей, бледно-мраморной кожи, нередко с сероватым колоритом, мышечная гипотония, заостренные черты лица, резко снижен тургор кожи. Западение большого родничка, сухие слизистые: иногда шпатель прилипает к языку.

 Грозным  симптомом дегидратации является  снижение диуреза вплоть до  анурии, падения АД, тахикардия, переходящая  в  брадикардию, патологический пульс.