Особенности организации медицинской помощи онкологическим больным

1. Приказ МЗ  СССР No 500 от 6.04.1987 г. «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь онкологических диспансеров, диспансерных отделений и кабинетов».

2. Приказ МЗ  РФ No 420 от 23.12.1996 г. «О создании государственного ракового регистра».

3. Приказ МЗ  РФ No 270 от 12.09.1997 г. «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации».

4. Приказ МЗ  РФ No 392 от 31.12.1998 г. «О проведении паспортизации онкологических учреждений».

5. Приказ МЗ  РФ No 135 от 19.04.1999 г. «О совершенствовании системы государственного ракового регистра».

6. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2005 г. No 633 «Об организации медицинской помощи» внес поправки в систему организации специализированной помощи. Приказом предусмотрено, что онкологическая специализированная медицинская помощь может быть организована в учреждениях здравоохранения субъектов РФ (областная, краевая, республиканская, окружная больница, диспансер, специализированная больница, поликлиника, госпиталь, центр)[4].

Основным структурным подразделением онкологической сети является онкологический диспансер. Различают онкологические диспансеры: республиканский, краевой, областной, городской, межрайонный, которые находятся в ведении соответствующего министерства здравоохранения республики, областного, краевого и городского департамента здравоохранения.

В соответствии с основными положениями об онкологическом диспансере приказа Минздрава России No 276 от 12.09.1997 г. «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации» онкологический диспансер является специализированным учреждением здравоохранения, организующим и осуществляющим онкологическую помощь населению на территории, определенной вышестоящими органами управления здравоохранением. Структура онкологического диспансера определяется в соответствии с уровнем заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и структурой онкологической патологии и утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Онкологический диспансер является клинической базой научных и образовательных учреждений и выполняет функции подготовки и повышения квалификации кадров врачей-онкологов, врачей основных клинических специальностей и средних медицинских работников.

Основными направлениями работы онкологического диспансера являются оказание высококвалифицированной специализированной помощи больным в стационарных и амбулаторных условиях (уточняющая диагностика, реабилитация) и своевременное направление онкологических больных (при недостаточности материальной базы) в НИИ онкологии, межтерриториальные специализированные отделения.

Основными задачами онкологического диспансера являются:

1) обеспечение  в полном объеме специализированной  стационарной и поликлинической  помощи онкологическим больным  на прикрепленной территории;

2) диспансерное  наблюдение за онкологическими  больными;

3) организационно-методическое  руководство лечебно-профилактическими  учреждениями соответствующей территории  по вопросам ранней диагностики  злокачественных новообразований  и предраковых заболеваний;

4) систематический  анализ показателей заболеваемости  и смертности от злокачественных  новообразований соответствующей  территории.

В соответствии с основными задачами на диспансер возлагаются следующие функции:

1. Организационно-методическое  руководство и координация противораковых  мероприятий, осуществляемых учреждениями  здравоохранения.

Эта функция включает в себя:

анализ состояния онкологической помощи населению на прикрепленной территории, эффективности и качества профилактических мероприятий, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения за онкологическими больными;

методическое руководство и оказание практической помощи лечебно-профилактическим учреждениям по вопросам организации профилактики, раннего выявления, лечения, в том числе паллиативного, симптоматического, и диспансерного наблюдения за больными злокачественными новообразованиями и с предопухолевыми заболеваниями;

сбор и обработка статистической информации по онкологическим заболеваниям, составление статистических отчетов по утвержденным формам и представление их вышестоящему органу здравоохранения в установленные сроки;

ведение территориального ракового регистра;

годовое и перспективное планирование развития онкологической помощи населению и проведения противораковых мероприятий;

организация и разработка проектов директивных документов органов управления здравоохранением, территориальных стандартов объема медицинской помощи онкологическим больным, базовых программ обязательного медицинского страхования в части онкологии, территориальных целевых программ противораковых мероприятий с учетом разработок и рекомендаций Минздрава России;

изучение и внедрение в практику передовых форм организации онкологической службы, в том числе и зарубежных;

организация и проведение симпозиумов, конференций, семинаров, выставок и т.д. по проблемам, входящим в компетенцию диспансера.

2. Оказание квалифицированной  консультативно-лечебной помощи  онкологическим больным. Эта функция  включает в себя:

дообследование больных, направленных с подозрением на злокачественное новообразование учреждениями общей лечебной сети. Стандартные требования к диагностическим мероприятиям на данном этапе включают в себя объем, сроки и показатель качества обследования. Объем обследования заключается в проведении диагностических мероприятий, обеспечивающих уточнение диагноза, определение распространенности процесса и выработку плана лечения. Срок обследования установлен до 10 дней. Показатель качества обследования характеризует выявление больных I и II клинических групп; уменьшение количественных показателей (%) ошибочных диагнозов по сравнению с заключительным диагнозом стационара как в целом по заболеванию, так и по распространенности процесса; изменение показателей запущенности; снижение одногодичной летальности;

оказание в полном объеме квалифицированной лечебной помощи больным злокачественными новообразованиями с использованием современных медицинских технологий является одной из важнейших функций диспансера.

Стандартными требованиями к лечебным мероприятиям на данном этапе являются объем и показатель качества лечения. Объем лечения заключается в применении в полном объеме лечебных мероприятий, обеспечении оптимального воздействия на опухоль с максимальным щажением функции организма или органа. Показатель качества лечения характеризует снижение показателей интра- и посттерапевтических осложнений, операционной и больничной летальности; увеличение 5-летней выживаемости до уровня ведущих клиник с учетом распространенности процесса;

проведение диспансерного наблюдения за больными со злокачественными новообразованиями, оказание консультативной помощи и проведение восстановительного лечения больным злокачественными новообразованиями после радикального лечения и с местными постлучевыми повреждениями, осуществление консультаций врачей и оказание выездной лечебной помощи больным злокачественными новообразованиями в других лечебно-профилактических учреждениях - важнейшие функции диспансера.

3. Внедрение в  практику онкологических и других  лечебно-профилактических учреждений  новых медицинских технологий  оказания медицинской помощи  онкологическим больным и больным  с предопухолевыми заболеваниями.

4. Экспертные  функции, включающие в себя:

анализ эффективности и качества лечебно-диагностической помощи онкологическим больным в специализированных и неспециализированных лечебно-профилактических учреждениях;

изучение и анализ причин случаев позднего выявления злокачественных новообразований, качества составляемых протоколов на случай выявления у больных запущенной формы злокачественных новообразований;

анализ обоснованности диагноза злокачественного новообразования, указываемого в справках о смерти, выдаваемых медицинскими работниками.

5. Организация  и проведение санитарно-просветительной  работы среди населения по  соблюдению здорового образа  жизни, профилактики онкологических  заболеваний - одна из важных функций  диспансера, которая включает в  себя:

усовершенствование врачей и средних медицинских работников онкологических учреждений на рабочих местах диспансера, организация повышения квалификации специалистов на циклах усовершенствования и специализации в центральных институтах, через ординатуру и аспирантуру;

повышение квалификации врачей основных клинических специальностей и средних медицинских работников лечебно-профилактических учреждений по вопросам профилактики и раннего выявления онкологической патологии с использованием различных форм обучения;

обеспечение прохождения врачами и средними медицинскими работниками онкологических учреждений аттестации на получение квалификационной категории в сроки, установленные действующими положениями;

обеспечение получения сертификата специалиста врачами-онкологами в установленном порядке.

Несмотря на прогрессивные усилия, уровень оказания медицинской помощи онкологическим больным все еще не соответствует современным требованиям. Основной проблемой остается позднее выявление злокачественных новообразований в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В 2000 г. выявляемость злокачественных новообразований в России составила: I---II стадии - 39,8 %, III стадия - 26,9 %; показатель запущенности составил (больные с IV стадией) - 24,4 % . Причем реальный показатель с учетом больных с новообразованиями визуальных локализаций III стадии составил 31,7 %. Остается высокой одногодичная летальность онкологических больных, которая в 2000 г. в России составила 35,7 % (в 1999 г. - 36,2 %).

Недостаточное финансирование онкологической службы не позволяет в необходимом объеме обеспечить онкологические учреждения химиотерапевтическими и радиофармацевтическими препаратами, радиоактивными источниками для аппаратов лучевой терапии, что способствует отсроченности внедрения новых медицинских технологий и значительно снижает эффективность лечения больных злокачественными новообразованиями.

 

 

1.3. Паллиативная  помощь онкологическим больным

 

Несмотря на успехи отечественной онкологии, численность больных с распространенными формами злокачественных опухолей не имеет тенденции к уменьшению и составляет в среднем по России около 30 % от общей численности впервые выявленных онкологических больных. В течение года от рака в России умирают более 300 000 пациентов, и практически все они нуждаются в паллиативной помощи, направленной на улучшение качества их жизни в терминальной стадии болезни. У 70-80 % из них отмечается хроническая боль и другие тягостные симптомы, резко ухудшающие качество жизни. Лечением этой категории пациентов обычно занимаются районные онкологи и участковые терапевты, не имеющие специальной подготовки в области паллиативной помощи инкурабельным, то есть не подлежащим радикальному лечению, больным[5].

Паллиативная помощь - это помощь, направленная на устранение боли, одышки, бессонницы, депрессии, многих других тяжелых физических и душевных страданий пациента, вызванных заболеванием; это система медицинской и психосоциальной поддержки больного, помогающая ему жить, насколько это возможно, качественно в финальный период его жизни. В программу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по борьбе против рака совершенствование паллиативной помощи занесено как одно из основных направлений современной онкологии во всем мире. Эксперты ВОЗ считают, что тенденция роста заболеваемости раком будет сохраняться, причем до 90 % пациентов, состоящих на учете с определенными локализациями опухолевого процесса, будут инкурабельными (Stanley К., Stjernsward J., 1989). В результате для большинства онкологических больных паллиативная помощь, противоболевая терапия и сестринский уход являются единственной реальной медицинской помощью (ВОЗ, 1992).

В мире существуют различные организационные формы оказания паллиативной помощи больным с неизлечимыми опухолями на всех этапах лечения - хосписы, отделения паллиативной помощи, лечебно-консультативные центры, кабинеты противоболевой терапии, дневные стационары, хоспис на дому. Причем различные организационные подходы к оказанию помощи этому контингенту больных дополняют друг друга и зачастую представляют собой единую функциональную структуру. В течение последних 10-12 лет в России достигнуты определенные положительные результаты в области паллиативной помощи онкологическим больным с распространенными формами злокачественных новообразований. Создается законодательная база для организации системы паллиативной помощи этому тяжелому контингенту больных. Минздравом РФ подготовлены и изданы приказы о кабинетах противоболевой терапии (No 128 от 31 июля 1991 г.), хосписах (No 19 от 01 февраля 1991 г.), отделениях паллиативной помощи, территориальных центрах паллиативной помощи (No 270 от 12 сентября 1997 г.) и др. В соответствии с этими приказами паллиативная помощь онкологическим больным в Российской Федерации организационно может быть представлена различными структурными подразделениями. Амбулаторная помощь оказывается в кабинетах противоболевой терапии, дневных стационарах, лечебно-консультативных центрах; стационарная - в хосписах и отделениях паллиативной помощи, на дому --- патронажными службами и выездными бригадами вышеуказанных подразделений. Для координации деятельности подразделений паллиативной и организационно-методической работы в некоторых регионах страны созданы Территориальные центры паллиативной помощи. Создан Российский Фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных», который содействует разработке оптимальных методов паллиативной медицины и принципов ее организации в России, повышающих качество жизни больных с различными нозологическими формами хронических заболеваний и пациентов, нуждающихся в реабилитации. Выбор организационной формы оказания паллиативной помощи в регионах Российской Федерации зависит от имеющихся финансовых возможностей. Фактор финансовых затрат и времени играет большую роль, в связи с чем в ряде регионов для создания отделений паллиативной помощи используют существующий коечный фонд, уже находящийся на бюджетном финансировании. Паллиативная помощь сегодня является признанной медицинской специальностью во всех цивилизованных странах мира.

Эффективной организационной моделью оказания помощи инкурабельным онкологическим больным в крупном городе является хоспис --- специализированное медико-социальное учреждение малой или средней коечной мощности, способное максимально удовлетворять понятию «паллиативная помощь».