Основы анатомии детского возраста

    Пупочная  вена, несущая артериальную кровь из плаценты, войдя в тело зародыша в воротах печени, отдает ветвь к воротной вене и продолжается в венозный (аранциев) проток, который вливается в нижнюю полую вену. Эта последняя впадает в правое предсердие. Кровь, поступающая в правое предсердие по нижней полой вене, является в основном артериальной. С помощью заслонок нижней полой вены и венечного синуса она направляется к овальному отверстию и через него проходит в левое предсердие, а затем в левый желудочек, откуда выбрасывается в аорту. Из верхней полой вены в правое предсердие поступает венозная кровь; эта струя крови проходит почти целиком в правый желудочек, из которого выбрасывается в легочный ствол. Легочные сосуды у плода очень узкие и оказывают столь большое сопротивление кровотоку, что через них проходит лишь 5—10% крови, поступающей в легочный ствол. Основная масса крови сбрасывается из легочного ствола в аорту по артериальному протоку. Благодаря овальному отверстию и артериальному протоку поддерживается баланс прохождения крови через правую и левую половины сердца. Из тела плода в плаценту кровь выносят пупочные артерии, являющиеся ветвями внутренних подвздошных артерий.

    Сердце новорожденного имеет шаровидную форму, Поперечный диаметр равен продольному, или превышает его, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий. Ушки относительно велики, прикрывают основание сердца. Грудино-реберная поверхность образована правым предсердием, правым желудочком и сравнительно большой частью левого желудочка. Соприкасаются с грудной клеткой только желудочки. Передняя и задняя межжелудочковые борозды рельефны, ввиду отсутствия подэпикардиальной клетчатки. Верхушка сердца округлена. Весит сердце новорожденного в среднем у мальчиков 23 г, у девочек 21 г, что составляет 0,6—0,7% веса тела. У взрослых относительный вес сердца снижается до 0,47%. Положение сердца в грудной полости у новорожденных более высокое, его поперечник составляет половину поперечного размера грудной клетки. К передней поверхности правого предсердия прилежит вилочковая железа. Нижняя граница сердца в течение первого года жизни расположена на один межреберный промежуток выше, чем у взрослых. Сердечный толчок определяется в 4-м межреберье, так как верхушка сердца не соприкасается с грудной клеткой. После рождения сердце поворачивается вокруг своей продольной оси таким образом, что его верхушка приближается к грудной клетке. В первые дни после рождения сердце приобретает еще более горизонтальное положение, чем у новорожденного, но в дальнейшем по мере опускания ребер ось сердца становится косой.

    Таблица 1

    Возрастные  особенности границ сердца. 

    Проекция  клапанов сердца определяется выше, чем  у взрослых. Строение сердца новорожденных  имеет ряд особенностей. Правый желудочек, который во внутриутробном периоде функционально превалирует, имеет большую вместимость, чем левый. Толщина стенок у обоих желудочков одинакова и составляет 5 мм. После рождения начинает функционально преобладать левый желудочек, и уже с 5-го дня жизни ребенка вес стенок левого желудочка становится больше, чем вес стенок правого желудочка. Толщина стенок левого желудочка к концу 2-го года превышает таковую правого желудочка в 2 раза, а в подростковом периоде в 3 раза.

    Овальное  отверстие располагается во фронтальной плоскости, а его длинная ось занимает срединное положение на уровне 3-го межреберного промежутка. Поэтому ток крови через отверстие происходит в направлении снизу и спереди назад и вверх. После рождения кровоток через легкие сразу возрастает более чем в два раза. Соответственно увеличивается приток крови в левое предсердие. Давление в нем возрастает, и заслонка овального отверстия прижимается к его. краю. Прохождение крови из правого предсердия в левое прекращается. Сращение заслонки с краем овального отверстия и, следовательно, его анатомическое закрытие наступают у большинства детей лишь после двух недель жизни.

    Артериальный  проток представляет короткий сосуд, отходящий от легочного ствола в месте его разделения и впадающий в начало нисходящей аорты. Диаметр протока равен 4—5 мм, т. е. он такой же, как у нисходящей аорты. После рождения мускулатура стенок артериального протока сокращается, вызывая сужение, а затем и полное замыкание его просвета. Это происходит под влиянием гормона брадикинина, который содержится в крови пупочного канатика и в легких и освобождается при рождении или сразу после него под влиянием кислорода, поступающего с вдыхаемым воздухом. Анатомическое заращение протока у 88% детей наступает к двум месяцам, у остальных завершается в течение 1-го года.

    ! Рост сердца после рождения происходит неравномерно. Быстрее всего растет сердце в длину, что приводит к изменению его пропорций. Вес желудочков нарастает в большей степени, нежели вес предсердий; отношение меж1ду теми и другим у новорожденного и грудного ребенка составляет 4— 5: 1, а у подростка достигает 6: 1. Вес сердца после рождения в целом увеличивается медленнее, чем вес тела. За первые 6 месяцев он возрастает примерно в два раза, к 2—3 годам утраивается, к 6 годам увеличивается в 5 раз, к 12—13 годам в 10 раз и к 20 годам в 15 раз. У мальчиков сердце имеет большие размеры и вес, чем у девочек, до II—12 лет. С 12 до 15 лет вес сердца больше у девочек, а с 16 лет и во все последующие периоды размеры и вес сердца преобладают у лиц мужского пола.

    Форма, размеры и положение сердца индивидуально  изменчивы в любом возрасте, начиная с новорожденных. С. Л. Минкин и О. И. Светлова выделили у грудных детей три формы сердца: коническую, овальную и шаровидную. Развитие и рост сердца зависят от многих внутренних и внешних факторов и в известной мере отражают развитие и рост всего организма и в первую очередь мышечной системы. Поэтому с полным правом говорил академик В. П. Воробьев, что каждый человек имеет свое сердце.

    Эпикард тонкий, беден коллагеновыми и эластическими элементами.

    Миокард сохраняет черты эмбриональной структуры (мышечный пласт не разделен на слои). Петлеобразные и кольцевидные волокна расположены только в области легочных вен).

    Перикард  у новорожденных шаровидной формы. Внеплевральный передний участок сумки представлен сплошной полосой  (у взрослых - два треугольных поля: верхнее и нижнее), выражены поперечная и косая пазухи перикарда. Объем полости перикарда мал, перикард плотно облегает сердце. Купол перикарда  располагается по линии, соединяющий грудино-ключичные сочления, нижняя граница проходит на уровне середины 5 межреберий. Площадь соприкосновения с грудной клеткой велика, а с медиальной плеврой - относительно мала. Грудино-реберная поверхность перикарда на значительном протяжении  покрыта вилочковой железой. Нижние отделы передней стенки соседствуют с реберно-средостенными синусами плевры и прилежат к грудине и реберным хрящам. Задний отдел перикарда прилежит к пищеводу, трахеи, бронхам, аорте, блуждающим нервам. Диафрагмальные нервы соприкасаются с боковой поверхностью сумки. Нижняя стенка перикарда фиксирована на диафрагме (на сухожильном центре и мышечной части).

    Перикард  подвижен, так как грудино-перикардиальная  связка развита слабо. К 14 годам границы перикарда и взаимоотношения его с органами средостения соответствуют таковым взрослого.

    Артериальная  система ко времени рождения является анатомически сформированной. Постнатальные изменения в ней в значительной мере связаны с прекращением плацентарного кровообращения и функционированием легочного круга. Происходит редукция пупочных артерий, которые сохраняются лишь в своих начальных участках. С другой стороны, расширяются ветви легочных артерий. Рост артерий после рождения происходит пропорционально росту органов и частей тела, длина и ход некоторых сосудов изменяются в связи с изменением положения органов. Например, опускание яичек сопровождается удлинением яичковых артерий. При инволюции вилочковой железы редуцируется часть снабжающих ее сосудов. Существенно различается у детей и взрослых интраорганное кровеносное русло. У детей в большей части органов густота сосудов на единицу площади выше, чем у взрослых. Это связано с большим относительным калибром сосудов и обилием межсосудистых анастомозов. Наиболее бурная дифференцировка внутрисосудистого русла отмечается на 1-м году жизни. Более отчетливо выделяются основные артериальные магистрали, усиливается неравномерность в распределении отдельных форм сосудов в различных участках органов, например по ходу пищеварительного тракта (С. Н. Касаткин).

    Существенные  изменения отмечаются в микроскопическом строении стенок артерий. Увеличение просвета артерий в процессе роста сопровождается утолщением их стенок, которые противодействуют возрастающему давлению крови. Отдельные структурные компоненты стенок артерий изменяются неравномерно в различные возрастные периоды и в разных участках артериальной системы. Например, в стенке аорты преимущественно развиваются волокнистые структуры, в средних и мелких артериях происходят гипертрофия и новообразование гладких мышечных клеток. Преобладание эластических волокон в ранние возрастные периоды обеспечивает большую растяжимость сосудов растущих органов. Нарастание в более позднем возрасте коллагеновых и ретикулярных волокон увеличивает прочность сосудов при деформациях растяжения (Л. К. Семенова). Наиболее интенсивные преобразования микроструктуры сосудов отмечаются в возрасте 1—3 лет и 8—12 лет, в период 16—20 лет наступает стабилизация структурных показателей (Л. К. Семенова).

    Сосуды  малого круга  кровообращения. У новорожденных окружность ствола легочной артерии больше, чем окружность аорты. Артериальный (Боталлов)  проток, функционирующий до рождения, проецируется во втором межреберье слева.

    Постнатальное преобразование кровеносного русла органов дыхания наиболее интенсивно  происходит в системе  сосудов ацинуса.. В течение первого года жизни наблюдается усиление роста кровеносных сосудов легких в связи с дифференцировкой легочной паренхимы и становлением функции дыхания, просвет легочных артерий  в этот период увеличивается в 4 раза по сравнению с их калибром у новорожденных. У детей первых 3 лет жизни преобладают процессы роста конечных ветвей артериальных сосудов и еще более заметно увеличивается их суммарный просвет. В подростковом возрасте в связи с усилением роста легких, суммарное поперечное сечение просвета легочных артерий увеличивается в 17 раз по сравнению с его величиной у новорожденных.

    Сосуды  большого круга  кровообращения. Изменения магистральных стволов характеризуется увеличением толщины стенки и просвета сосудов, особенно в возрасте от1 до 3 лет и с 8 до 12 лет..

    Аорта  наиболее интенсивно растет в первые годы жизни ребенка, особенно ее восходящая часть и дуга.  Длина грудного отдела увеличивается быстрее брюшного отдела.

    Венозная система новорожденного менее дифференцирована, чем артериальная система. Перестройка основных венозных магистралей после рождения обусловлена прекращением плацентарного кровообращения, а также изменением функциональной нагрузки на отдельные звенья венозной системы. Необходимо отметить такие явления, как облитерация пупочной вены и венозного протока, резкое расширение притоков легочных вен. Значительной перестройке подвергается в постнатальном периоде венозная стенка, в которой у новорожденных и в раннем детском возрасте еще нечетко выделяются отдельные оболочки. Увеличение мышечной ткани в стенках вен и соответственно утолщение средней оболочки происходит параллельно увеличению гидростатического давления и продолжается до 16 лет. После рождения происходит прорастание сосудов из наружной оболочки вен в среднюю и внутреннюю оболочки. Венозные клапаны у новорожденных более многочисленны, чем у взрослых, после рождения часть их постепенно редуцируется. По В. Н.Ванкову, в венах нижних конечностей число клапанов уменьшается на 1/3.

    Микроциркуляторное русло после рождения также не остается неизменным. Как указывает В. В. Куприянов, все его компоненты проделывают путь от более или менее индифферентных форм до специализированных органоспецифических структур. Отмечается нарастание плотности мышечных клеток в стенках артериол. У детей дошкольного возраста прекапилляры имеют изогнутую форму. Дифференцирование капиллярных сетей продолжается до II—13 лет. В ногтевом ложе детей на смену коротким и широким капиллярам приходят узкие капилляры, образующие вытянутые по длине петли. В целом капиллярное русло с возрастом становится более вместительным, но диаметры капилляров не всегда увеличиваются, в отдельных случаях происходит их уменьшение. На капиллярное русло оказывают значительное воздействие функциональные нагрузки. После рождения возникают и в дальнейшем сохраняются различные приспособления, регулирующие кровоток, как-то: артериовенозные анастомозы, прекапиллярные сфинктеры, синусоидные капилляры и т.п. По мнению В. В. Куприянова, сосудистая система растущего организма адаптируется к меняющимся морфологическим и физиологическим условиям в первую очередь благодаря пластичности различных компонентов микроциркуляторного русла.