Основы анатомии детского возраста

    Развитие  и прорезывание зубов оказывает  влияние на полость рта и соседние органы. Уже на первом году жизни  вследствие развития альвеолярных отростков увеличивается высота верхней и нижней челюстей. Это приводит к возрастанию вертикального размера полости рта и всего лица. Развитие постоянных зубов способствует росту челюстей и лица в сагиттальном направлении, благодаря чему формируется лицевой профиль. После 15 лет, когда завершается в основном прорезывание постоянных зубов, рост лица в сагиттальном направлении и в высоту значительно уменьшается.

    Язык у новорожденных короткий, широкий и толстый, целиком заполняет полость рта. Его верхушка располагается в промежутке, образованном бугорками резцов, а боковые края соприкасаются со слизистой щек, вдающейся в полость рта. Слизистая языка имеет все виды сосочков, несущих многочисленные вкусовые почки. С возрастом число вкусовых почек уменьшается.

    Нёбные  миндалины у новорожденных малы, они не заполняют всей миндаликовой ямки, вследствие чего над миндалиной образуется надминдаликовая ямка. Передненижняя часть нёбной миндалины покрыта треугольной складкой слизистой, которая бывает выражена до 3-летнего возраста. Поверхность миндалин у маленьких детей относительно ровная, крипты немногочисленны и неглубоки. Рост миндалин происходит неравномерно. Наиболее быстрый рост отмечается до года, а также в возрасте 4-6 лет, затем отмечается более медленный рост до 10 лет, после чего миндалины почти не увеличиваются.

    Глотка у новорожденных относительно шире, но короче, чем у взрослых. Свод глотки почти не выражен. Глотка переходит в пищевод на уровне 3-4-го шейных позвонков, к концу периода второго детства (11-12 лет) она опускается до 5-6 шейных позвонков, а в подростковом периоде соответствует 6 шейному позвонку.

    Носовая часть глотки имеет большой сагиттальный размер и малую высоту соответственно слабому развитию полости носа. Свод глотки новорожденных уплощен, хоаны тупые. Значительный рост носовой части глотки в высоту происходит в первом детстве и в еще большей степени в подростковом периоде. Угол между продольной осью носовой части и мягким нёбом увеличивается от 25-30° у новорожденного, до 40—45° — у взрослого. Глоточное отверстие слуховой трубы находится у новорожденного очень близко к мягкому нёбу и на расстоянии 4—5 см от ноздрей, отверстия зияют, трубный валик выражен слабо (возможность проникновения инфекции в среднее ухо). Сама труба имеет горизонтальное направление, что облегчает ее катетеризацию через полость носа. После 2-4 лет отверстие располагается выше и более кзади, а к 12-14 годам оно лежит в обычном для взрослого положении. У отверстия трубы располагается трубная миндалина, при гипертрофии которой отверстие сдавливается и наступает снижение слуха. Глоточная миндалина у новорожденного развита слабо, на 1-м году жизни она увеличивается и при гипертрофии может закрывать хоаны. Рост миндалины продолжается в периоды первого и второго детства, а затем она подвергается атрофии. Глоточная, трубные, нёбные, язычная миндалины образуют глоточное кольцо лимфоидных образований, которое окружает начало пищевого и дыхательного путей. Лимфоидные образования имеют важное значение для выработки иммунитета. Этим объясняется, почему миндалины слабо развиты у новорожденных, которые обладают естественным иммунитетом, передаваемым от матери, и быстро растут в первые годы жизни, когда усиливается контакт с инфекционными агентами и происходит становление иммунитета. К наступлению половой зрелости рост миндалин прекращается.

    Ротовая часть глотки расположена у новорожденных  выше, чем у взрослых, на уровне 1—2-го шейных позвонков, гортанная часть глотки соответствует 2—3-му шейным позвонкам. Глоточные железы вырабатывают только слизистый секрет, после года в них появляются серозные элементы.

    Пищевод у новорожденных имеет длину II—16 см, к 1 году увеличивается до 18 см, к 3 годам достигает 21 см, у взрослых 25 см. Практически важно знать расстояние от альвеолярных (зубных) дуг до входа в желудок; этот размер составляет у новорожденных 16—20 см, в раннем детстве 22— 25 см, в первом периоде детства 26—29 см, во втором детстве 27—34 см, у взрослых 40—42 см. На такое расстояние, прибавив к нему 3,5 см, нужно продвигать зонд, чтобы он лопал в желудок.

    У новорожденных отмечается более  высокое начало пищевода — на уровне хряща между 3-м и 4-м шейными позвонками, а конец - на уровне 9 - 10 грудных позвонков. В возрасте 2 лет верхняя граница пищевода опускается до 4—5-го позвонков, а к 12 годам устанавливается на том же уровне, как у взрослого, т. е. на высоте 6—7-го шейных позвонков. Нижний конец пищевода практически во всех возрастных группах соответствует 10—11-му грудным позвонкам. Форма пищевода у новорожденных воронкообразная со слабовыраженным сужением в шейной части на уровне перстневидного хряща и на месте пересечения пищевода левым бронхом. Сагиттальные изгибы практически отсутствуют. Выявляются сужения пищевода в период раннего детства (1 - 3 года). Диаметр просвета пищевода на уровне сужений составляет у новорожденных 4—9 мм, в раннем детстве 12—15 мм, во втором периоде детства он достигает 13— 18 мм.

    До  второго детства пищевод рыхло соединен с окружающими органами и легко смещается. Нижний грудной отдел фиксируется прочнее (межплевральной связкой). В наддиафрагмальный участок вплетаются волокна верхней диафрагмальной фасции. Слизистая оболочка его очень нежна, имеет многочисленные разветвленные трубчатые железы. Мышечная оболочка пищевода развита слабо, волокна циркулярного слоя распределены равномерно, но недостаточно развиты, что может способствовать срыгиванию, мышечные волокна продольного слоя в шейном отделе и верхней трети грудного - в основном сосредоточены сзади.

    Желудок у новорожденного заполнен меконием. После выделения мекония стенки органа спадаются, и он становится цилиндрическим в виду слабой выраженности малой и большой кривизны, а также дна желудка; пилорическая часть относительно большая. Граница между пилорическим каналом и преддверием привратника только намечается. В грудном возрасте вход в желудок широкий, поэтому у маленьких детей часто бывает срыгивание.

    Топография  желудка у новорожденных и  в грудном возрасте характеризуется тем, что орган расположен высоко в надчревье, большая часть его прикрыта печенью и не соприкасается с брюшной стенкой. Задняя поверхность прилежит к поясничному отделу диафрагмы, левому надпочечнику и поджелудочной железе; снизу от желудка лежит поперечная ободочная кишка, слева - селезенка. В этом периоде уже отмечаются индивидуальные различия положения желудка: у одних детей он расположен вертикально, у других занимает более поперечное положение. В возрасте 2—3 лет желудок снова располагается более вертикально. После 7—8 лет форма и топография желудка соответствуют таковым у взрослых.

    Физиологическая емкость желудка новорожденного не превышает 7 см³, за первые сутки она удваивается, а к концу периода новорожденности возрастает в 11 раз и становится равной 80 см³.

    Стенки  желудка ко времени рождения не вполне дифференцированны. Слизистая оболочка образует немногочисленные складки. Поверхность слизистой составляет 40—50 см²; в постнатальной жизни она увеличивается до 750 см², т. е. в 15—20 раз. Число желудочных ямочек, в которые открываются железы, у новорожденного равно 200 тысячам, у взрослых возрастает до 5 миллионов. Желудочные железы до 2,5 лет не вырабатывают соляной кислоты. Мышечная оболочка желудка у новорожденных образована преимущественно круговыми волокнами. Хорошо выражен сфинктер привратника. У новорожденных наблюдается иногда судорожное сокращение привратника — пилороспазм. При этом привратник гипертрофируется. Сильно выраженный пилороспазм приводит к частой рвоте, истощению ребенка и требует хирургического вмешательства.

    Тонкая  кишка у новорожденных и детей раннего возраста относительно длиннее, чем у взрослых, что связано с большой потребностью детского организма в питании. По данным Б. С. Лебедь, длина тонкой кишки у новорожденного составляет около 3 м и относится к длине тела как 5,4:1. На 1-м году жизни продолжается быстрый рост тонкой кишки, и ее отношение к длине тела достигает 5,7: 1. Интенсивное развитие тонкой кишки продолжается до трех лет, после чего рост ее замедляется. Новое ускорение роста органа происходит между 10 и 15 годами.

    Двенадцатиперстная  кишка имеет у новорожденного длину 7,5—10 см. Ее начальная и конечная части лежат на уровне 11 - 12-ых поясничных позвонков (у взрослых - на уровне 12-го грудного и 1-го поясничного позвонков. Форма кишки чаще всего кольцевидная, изгибы слабо выражены и формируются после шести месяцев. Положение кишки зависит от наполнения желудка: при пустом желудке она располагается поперечно, при наполненном желудке поворачивается, приближаясь к сагиттальной плоскости. С возрастом происходит смещение нижней границы двенадцатиперстной кишки до 2-го поясничного позвонка в 7 лет и 3-го поясничного позвонка в 12 лет. Форма кишки по мере ее роста становится более изменчивой.

    Тощая и подвздошная кишки составляют около 4/5 длины всего пищеварительного тракта. У новорожденных они занимают более ограниченное пространство, так как верхняя половина брюшной полости занята печенью, а в нижний ее отдел выступают тазовые органы. Концевой отдел подвздошной кишки новорожденных располагается на уровне 4-го поясничного позвонка (у взрослых - в правой подвздошной  области). Брыжейка тонкой кишки у новорожденных и детей раннего возраста короткая и петли кишок располагаются относительно высоко. С удлинением брыжейки и опусканием тазовых внутренностей тонкая кишка перемещается в подчревье.

    Строение  стенок тонкой кишки у новорожденных  характеризуется тем, что складки и железы слизистой оболочки развиты слабо, наблюдаются многочисленные ворсинки. Круговые складки имеются только в начальной части тощей кишки и отсутствуют в подвздошной кишке. Мышечная оболочка до шести месяцев имеет такую же толщу, как и слизистая оболочка, тогда как в последующие возрастные периоды она толще слизистой оболочки. Интенсивное развитие кишки отмечается до 3-х лет, далее наступает замедление роста, а между 10 - 15 годами вновь усиливается.

    Печень во внутриутробном периоде занимает 2/3 брюшной полости (у взрослых - 1/3). Относительный вес ее у новорожденного составляет 4,5—5% веса тела. В постнатальном периоде относительный вес печени уменьшается в два раза. Увеличение абсолютного веса органа продолжается до 21—30 лет.

    Верхняя граница правой доли печени у новорожденного находится на уровне 5-го ребра по средне-ключичной линии, левая доля пересекает левую средне-ключичную линию на уровне 6-7 ребра. Благодаря сильному развитию левой доли печень более симметрична, чем у взрослых, и на большом протяжении соприкасается с диафрагмой, оттесняя от нее другие органы. Нижняя граница печени после рождения выступает из-под реберной дуги по правой сосковой линии на 2—3 см. Край печени может прощупываться на уровне пупка или подвздошного гребня. В возрасте 1 года печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, к 6—7 годам нижний край печени уже не выходит из подреберья. Одновременно происходит уменьшение левой доли, в результате чего желудок входит в промежуток, образованный печенью и селезенкой, вступая в больший контакт с диафрагмой. В детском возрасте печень подвижна, так как ее задняя поверхность на большем протяжении покрыта брюшиной.

    Желчный пузырь у новорожденных имеет веретенообразную или цилиндрическую форму. Дно его не выступает из-под края печени, и сам пузырь бывает покрыт тонким слоем печеночной ткани. В течение 1-го года жизни желчный пузырь становится грушевидным, длина и ширина его в раннем детском возрасте увеличивается наполовину, а в первом периоде детства удваивается. Проецируется желчный пузырь новорожденных на переднюю брюшную стенку ниже реберной дуги на 2 см вправо от передней срединной линии  тела, его мышечная оболочка развита слабо.

    Поджелудочная железа лежит у новорожденного в забрюшинном пространстве на уровне 9—12-го грудных позвонков и обладает большей подвижностью, чем у взрослого. Железа имеет длину 4—6 см и весит 2,8 г. В первые 2 месяца железа растет медленно, затем рост ее ускоряется, и в 6 месяцев вес железы удваивается. В возрасте 1—2 лет железа весит 13,5 г, в 2—4 года 19,4 г . Такой быстрый рост обусловлен изменением пищевого режима ребенка в этом периоде. Головка невелика, тело и хвост относительно длинные. Головка проецируется на уровне 11 - 12-го грудных позвонков, прилежит только к нисходящей части двенадцатиперстной кишки, а от верхнего и нижнего отделов отделена слоем клетчатки. Взаимоотношение поджелудочной железы с соседними органами, характерные для взрослого, устанавливаются к концу 1-го года жизни.

    Хорошо  выражена дольчатость. Эндокринная  часть поджелудочной железы представлена панкреатическими островками, которые образуются  на 3-м месяце плодного периода. У новорожденного имеется 120 тысяч островков, на них приходится 3,5% объема поджелудочной железы. В постнатальном периоде количество островков возрастает до 800 тысяч, а после 25 лет количество и относительный объем островков начинают уменьшаться.

    Толстая кишка в плодном периоде растет медленнее тонкой кишки, у новорожденного ее длина составляет 66 см; отношение между длиной тонкой и толстой кишок равно 4,5 : 1. До 3 лет обе части кишечника растут одинаково интенсивно, .но в последующие периоды толстую кишку характеризует более быстрый рост, и у взрослых отношение между двумя отделами кишечника составляет 4,3 : 1. Гаустра ленты и сальниковые отростки отсутствуют (гаустра и ленты появляются на 6-м месяце, жировые отростки - на втором году жизни).

    Слепая  кишка у новорожденных конусовидной или воронкообразной формы, подвижна, иногда обладает брыжейкой Обычно она располагается над подвздошным гребнем и в течение 1-го года опускается в правую подвздошную ямку. Червеобразный отросток у новорожденных имеет длину от 2 до 8 см, основание его воронкообразно расширено,  в слизистой оболочке имеется значительное количество лимфоидных фолликул, наибольшее развитие которых отмечается в 10-14 лет. Сфинктер илеоцекального клапана (Баугиниевой заслонки) развит слабо. Обычный для взрослого человека вид и строение слепая кишка принимает к концу периода первого детства (7 лет). В правую подвздошную ямку опускается к 7 - 14 годам. В зависимости от положения слепой кишки он может граничить с печенью, правой почкой, мочеточником. У девочек червеобразный отросток иногда опускается к правому яичнику. Рост червеобразного отростка происходит быстро в течение 1-го года жизни, а затем замедляется.