Основы анатомии детского возраста

    Ободочная кишка у новорожденных и в грудном возрасте имеет обычно подковообразную форму, изгибы ее мало выражены. Восходящая кишка короче, чем нисходящая. Поперечная ободочная кишка имеет короткую брыжейку и мало подвижна. В первые 1—1'/2 года брыжейка поперечной кишки удлиняется в 3—4 раза. Уже в раннем детском возрасте наблюдаются различия в длине и положении этого отдела толстой кишки: он может располагаться поперечно, идти в косом восходящем направлении и провисать в виде буквы V.

    Сигмовидная ободочная кишка обладает у новорожденных длинной брыжейкой; петли ее могут располагаться в различных областях живота. В, первые годы жизни кишка располагается высоко. После пяти лет она в значительной своей части опускается в полость малого таза. Длина кишки составляет у новорожденных 20 см, у 5-летних детей 30 см, у 10-летних около 40 см. Брыжейка сигмовидной кишки в постнатальном периоде относительно укорачивается, и кишка становится более фиксированной. Особенности сигмовидной кишки у детей играют определенную роль в патологии, благоприятствуя запорам, перекручиванию кишки и т. п.

    Прямая  кишка у новорожденных относительно длинная; ее изгибы слабо выражены, стенки тонки, кишка наполнена меконием и занимает почти всю полость малого таза. На протяжении 1-го года формируется ампула прямой кишки, степень развития которой индивидуально варьирует. Складки слизистой оболочки у новорожденных сглажены, крипты неглубоки, мышечная оболочка слабо развита (выявляется только продольный слой). В раннем детском возрасте слизистая оболочка  прямой кишки слабо фиксирована, что создает предпосылки к ее выпадению при повышении внутрибрюшного давления, сильном напряжении брюшного пресса при кашле, натуживании и т. п.

    Брюшная полость у новорожденных и в первые годы жизни относительно велика соответственно сильному развитию печени и тонких кишок. По мере роста ребенка в большей степени увеличивается объем грудной полости, а брюшная полость относительно уменьшается. Пространственные отношения органов изменяются вследствие их неравномерного роста, о чем уже говорилось выше.

    Брюшина и ее образования у новорожденных и детей раннего возраста очень тонки, в брыжейках и связках брюшины просвечивают сосуды. Большой сальник короток и не содержит жировых отложений. К 2-3 годам он увеличивается в размерах и достигает уровня пупка, к концу периода первого детства (6-7 лет) почти полностью покрывает петли тонкой кишки, в нем появляется жировая ткань, но сильное ее образование происходит лишь в период полового созревания. Сальниковое отверстие у новорожденных и детей раннего возраста относительно больших размеров. Жировая клетчатка за брюшиной и между листками связок отсутствует, поэтому органы легко смещаются (завороты). К 6-7 годам (конец периода первого детства) связки и листки брюшины уплотняются, увеличивается количество жировой клетчатки. В юношеском периоде в брюшной полости устанавливаются отношения, характерные для взрослого организма.

    Дыхательная система

    Органы  дыхательной системы до рождения не функционируют, однако структуры, обеспечивающие газообмен в легких, дифференцируются к 6—7 месяцам плодного периода, и у недоношенного ребенка этого возраста функция дыхательных органов достаточна для поддержания жизни.

    Наружный  нос  новорожденных короткий с широкими небольшими крыльями, сплющен. Спинка и верхушка носа недоразвиты в связи с недостаточным развитием лицевого черепа. Ноздри новорожденных открыты больше кпереди, а с возрастом принимают горизонтальное положение. Так как сосудистое сплетение развито слабо, а ноздри направлены кпереди, струя воздуха имеет более прямой ход - предпосылки к переохлаждению верхних дыхательных путей. Постоянная форма носа устанавливается в пубертатном периоде.

    Полость носа у новорожденных низкая, широкая и относительно длинная, ее высота увеличивается в течение 1-го года жизни наполовину, к 7 годам в 2 раза, к 20 годам в 2,5— 3 раза. Носовые раковины дифференцированны, но нижний носовой ход до 6-ти месяцев отсутствует, так как нижняя раковина касается дна полости носа. Он формируется окончательно к 14 - 15-ти годам. Околоносовые пазухи отсутствуют, кроме верхнечелюстной, которая приобретает свойственные ей черты только к 8 - 9-ти годам. Лобная и клиновидная пазухи, а также ячейки решетчатой кости появляются на первом году жизни. Окончательное формирование этих образований и функционирование носослезного канала наблюдается к 3 - летнему возрасту. Придаточные полости носа при рождении находятся в зачаточном состоянии. Носослезный канал начинает полностью функционировать на 3 году. Слизистая оболочка полости носа у новорожденных очень нежная и богата кровеносными сосудами, но слабо развито пещеристое венозное сплетение, поэтому у новорожденных редки носовые кровотечения. При рождении полость носа заполнена жидкостью и слизью.

    Гортань занимает у новорожденных более высокое место, чем у взрослых; ее верхняя граница соответствует 2-му, а нижняя граница 4-му шейным позвонкам. Форма гортани у новорожденных воронкообразная, хрящи тонкие, эластические, надгортанник находится на уровне нижнего края атланта и соприкасается с язычком, что позволяет ребенку одновременно сосать и дышать. К 7 годам гортань опускается на один позвонок, а в 13 лет достигает своего окончательного положения т.е. на  уровне 4—6-го шейных позвонков. Вход в гортань широкий, преддверие короткое,  голосовая щель располагается высоко. Голосовые складки толстые и короткие. Желудочки гортани неглубокие, голосовая щель узкая. Голосовые мышцы развиты слабо. Слизистая оболочка тонкая, богата кровеносными и лимфатическими сосудами (возможен отек голосовых складок при воспалительных процессах). Гортань отклонена назад от продольной оси, в результате чего образуется угол с трахеей, открытый в сторону позвоночника (учитывать при интубации). Длина и ширина гортани у новорожденных равны 2 см, выступ гортани отсутствует, полость гортани короткая, голосовые связки имеют в длину 4-4,5 мм. В 3-летнем возрасте появляются половые различия гортани, у мальчиков она становится длиннее и шире, щитовидный хрящ начинает сильнее выступать вперед, чем у девочек. Особенно быстрый рост гортани происходит у мальчиков в подростковом периоде. С 12 до 17 лет длина голосовых связок увеличивается в полтора раза и после 17 лет еще на 1/3. В этот период происходит мутация голоса, связанная с перестройкой механизма голосообразования. У девочек гортань растет медленно и голосовые складки раньше достигают окончательной длины, поэтому мутация голоса у них обычно незаметна.

    Трахея  новорожденных имеет длину 3,5 - 4,5 см, расположена высоко (между 4-м шейным и 3-м грудным позвонками). Хрящи эластичные. Перепончатая часть широкая. Трахея фиксирована слабо, легко смещается. Верхняя часть шейного отдела прикрыта перешейком щитовидной железы до 5 - 8 кольца трахеи, поэтому возможна только нижняя трахеостомия. Бифуркация трахеи лежит на уровне 3 грудного позвонка, к 7-ми годам - на уровне 4-го грудного позвонка. Правый бронх является непосредственным продолжением трахеи, что обуславливает  попадание в него инородных тел  у детей. Левый же бронх длиннее и уже, т.е. вентиляция легких затруднена и, следствием этого, левосторонняя пневмония возникает чаще. Трахея и главные бронхи растут интенсивно в течение первых 6-ти месяцев жизни и в период полового созревания (в 12-15 лет).

    Легкие не дышавшего ребенка находятся в спавшемся состоянии, их удельный вес больше единицы, и они тонут в воде. На этом основан судебно-медицинский тест, позволяющий судить о мертворожденности ребенка. Передние границы не дышавших легких отклоняются латерально до среднеключичной  линии. Правое легкое имеет по переднему краю обширную вырезку, соответствующую вилочковой железе. В левом легком образуются две вырезки — выше вилочковая, ниже сердечная. Нижний край легкого целиком заходит в реберно-диафрагмальный синус плевры и проецируется по средней подмышечной линии на уровне 7—8-го ребер, по лопаточной линии на уровне 9—10-го ребер. Когда ребенок начинает дышать, легкие расправляются. Их передние края смещаются к средней линии и оттесняют в глубину органы средостения, в первую очередь вилочковую железу. Передние края обоих легких в раннем возрасте соприкасаются или даже заходят один за другой. Верхушка легких новорожденных проецируется на уровне 1-го ребра, нижняя граница - на 5-е ребро по среднеключичной линии, 6-е ребро - по передней подмышечной линии, 8-е ребро по задней подмышечной линии, 9-е ребро - по лопаточной линии, 10-е ребро по околопозвоночной линии (у взрослых соответственно - 6,7,8,9,10,11).

    Вес легких равен у новорожденных 66 г. Относительная плотность легких у плода равна 1,042—1,092, после рождения по мере заполнения легких воздухом она снижается. Вес легких до 3 лет возрастает почти в 5 раз, затем нарастание веса снижается и вновь увеличивается в подростковом периоде. Во все возрастные периоды правое легкое превышает левое по объему и весу на 1/6 - 1/7. Жизненная емкость легких составляет у новорожденных 0,15 л, к 5 годам она увеличивается в 5 раз, к 10 годам в 10 раз, в 20 лет превышает первоначальную величину в 20—30 раз — 3,3 л у женщин и 4,3 л у мужчин. Расправление альвеолярных отделов происходит в первые часы жизни, но в течение нескольких дней сохраняются участки так называемого «физиологического (эмбриологического) ателектаза», следствием чего могут быть застойные явления и пневмонии.

    Строение  легких новорожденного характеризуется  сильным развитием соединительнотканного остова, благодаря чему границы между сегментами и дольками хорошо выражены. Сегментарные и субсегментарные бронхи формируются в первой половине внутриутробного периода. Ацинусы не вполне дифференцированны, до четырех лет в них продолжается образование новых альвеолярных ходов.

    Размеры альвеол с возрастом увеличиваются. У новорожденного диаметр альвеолы составляет 0,05 мм, у ребенка 8 лет 0,2 мм, у взрослого 0,25—0,3 мм. Увеличение дыхательной поверхности легкого после рождения до 8 лет происходит в основном за счет увеличения количества альвеол, а после 8 лет за счет увеличения их линейных размеров. Дыхательная поверхность составляет у ребенка 8 лет 40 м², у взрослых 70—80 м². Общая поверхность кровеносных капилляров составляет также 70 м², т. е. контакт капилляров с альвеолами осуществляется почти по всей их поверхности.

    Плевра  новорожденных тонкая, рыхло связана  с внутригрудной фасцией и легко смещается при дыхательных экскурсиях. Верхний межплевральный треугольник относительно широкий. Купол плевры поднимается на  0,5 см выше 1-го ребра; нижняя граница соответствует 6-му ребру по среднеключичной линии, 8-му ребру - по средней подмышечной линии, 11-му ребру по околопозвоночной линии (у взрослых соответственно - 7-му, 9-му, 12-му ребрам). Синусы плевры глубокие.

    Средостение новорожденных относительно больших размеров, оно короткое и широкое. Значительная ширина в верхнем отделе связана с хорошо развитой  вилочковой железой. Верхняя граница средостения лежит горизонтально в плоскости верхнего грудного отверстия, т.к. рукоятка грудины стоит высоко. Нижняя граница - более выпуклая в связи с высоким стоянием диафрагмы. Передне-задние размеры относительно большие: передняя граница представлена грудиной, угол между рукояткой и телом отсутствует, задняя - образована позвоночником, в котором еще не выражен грудной кифоз.

    Слабое  развитие клетчатки и фиксирующего аппарата приводит к тому, что органы средостения легко смещаются, поэтому  скопление выпотов в плевральной полости, приводящие к смещению сердца и сосудов, могут вызвать расстройство кровообращения.

    Мочевая система

    Почки у новорожденного короткие и толстые, сильнее, чем у взрослого, выступают в брюшную полость. На поверхности почек видны борозды, соответствующие границам между их долями. Дольчатость почек сохраняется до 2—3 лет. Левая почка у новорожденных несколько больше правой, вес ее составляет 13—15 г, тогда как вес правой почки равен II—12 г. Средний вес обеих почек составляет 21,5—24 г.  Относительный вес почек составляет у мальчиков 0,75%, у девочек 0,77%. У взрослых он снижается до 0,46% У мужчин и 0,55% у женщин. На 1-м году жизни почки растут очень быстро и вес их достигает 30—35 г. После 3—5 лет рост почек замедляется. Новое ускорение роста отмечается во втором детстве и подростковом периоде. К 15 годам вес почек достигает 225—250 г и после этого медленно увеличивается до 30—40 лет, когда он становится равным 275—310 г. Линейные размеры почек у детей изменяются неравномерно, вследствие чего происходит большее преобладание длины органа над его шириной и толщиной.

    Скелетотопически почки у новорожденных расположены более низко, чем у взрослых. Нижний полюс почки в 50% лишь после года поднимается над уровнем подвздошного гребня. Поэтому у маленьких детей его можно прощупать. Ворота почек у детей, как и у взрослых, находятся чаще всего на уровне 2-го поясничного позвонка. Левая почка в 2/3 случаев расположена несколько выше правой, в 24% находится на одном с ней уровне и в 13% занимает более низкое положение (В. Ф. Бакланова и соавторы). Продольные оси почек в детском возрасте наклонены к срединной плоскости в меньшей степени, чем у взрослых. Увеличение угла между ними происходит в подростковом периоде. У новорожденных сравнительно большая величина полей соприкосновения с надпочечниками - от 1/3 до 2/3 поверхности почек. 2/3 правой почки покрыты печенью, а также слепой кишкой с червеобразным отростком и брыжейкой поперечно-ободочной кишки. Левая почка соприкасается с селезенкой, хвостом поджелудочной железы, брыжейкой поперечно-ободочной кишки. На 1-м году жизни эти поля уменьшаются и к 3-м годам взаимоотношения почек с соседними органами соответствуют таковым у взрослых. Собственная оболочка почек новорожденных образована соединительной тканью, которая к 5 годам приобретает структуру фиброзной капсулы. Жировая капсула у новорожденных отсутствует, появляется к 3-5 годам.

    Сосудистые  клубочки и нефроны дифференцируются во внутриутробном периоде. У плода почка вырабатывает мочу, но ее функция не является жизненно необходимой, что доказывается случаями рождения детей с агенезией обеих почек. В постнатальном периоде число сосудистых клубочков изменяется мало, но их размеры, объем и площадь фильтрационной поверхности возрастают в несколько раз. Соответственно этому развивается корковое вещество почки. Толщина его у новорожденного составляет 2—3 мм и в первые годы жизни возрастает в 2 раза. Соотношение между корковым и мозговым веществом равно у новорожденных 1:4, у взрослых до пятилетнего возраста почки не обладают способностью концентрировать мочу, в них преобладают фильтрационные процессы. После 5 лет, в связи с развитием канальцевой системы, усиливается резорбционная функция почек.

    Почечная  лоханка у новорожденных и  детей до пяти лет чаще располагается внутрипочечно, в последующие возрастные периоды преобладает внепочечное и смешанное расположение лоханок. По данным М. Г. Привеса, в эмбриональном периоде лоханки имеют ампулярную форму, большие чашечки отсутствуют. В конце плодного периода формируются большие чашечки и лоханки становятся дендритическими, а после рождения, в возрасте 10—15 лет, снова расширяются.