Основы анатомии детского возраста

    основы  анатомии детского возраста

    Предисловие 

    Рассматривается строение всех систем новорожденного ребенка и их изменения в последующие возрастные периоды. Эти анатомические данные необходимы для понимания как физиологических особенностей детского организма, так и патологических процессов у детей. Необходимо подчеркнуть, что знание анатомии имеет первостепенное значение для врача-педиатра, так как оно помогает распознать начальные признаки заболевания, установить отклонения от нормального развития ребенка, выработать план лечения с учетом возрастных особенностей и правильно оценивать эффективность проводимых медицинских мероприятий.

    Возрастные  периоды

    В индивидуальном развитии человека выделяют: 1) эмбриональный период, охватывающий первые 2-3 месяца развития зародыша; 2) плодный, или фетальный, период, который продолжается от 3-го месяца до конца внутриутробной жизни плода, и 3) постнатальный период, охватывающий всю жизнь человека после рождения. Изучением организма человека в эмбриональном и плодном периодах занимается эмбриология. Возрастная анатомия изучает организм человека в различные периоды постнатальной жизни.

    Существует  множество классификаций возрастных периодов после рождения, в основу которых положены различные критерии. У нас наиболее распространена следующая классификация (А. А. Баранов, 1998):

    Новорожденный                           1—28 дней

    Грудной ребенок                      от 1 до 12 месяцев

    Преддошкольный  период       от 1 года до 3 лет

    Дошкольный  период               от 3 до 6-7 лет

    Младший школьный период  от 6-7 до 11-12 лет

    Старший школьный период   от 12 до 17-18 лет

    Скелет

    Первые  точки окостенения закладываются  у 6-недельного эмбриона в ключице  и челюстях. На 2-4-м месяцах появляется большинство первичных точек окостенения в телах коротких и плоских костей и в диафизах длинных костей. В конце плодного периода закладываются вторичные точки окостенения в дистальном эпифизе бедренной и проксимальном эпифизе большеберцовой костей. В остальных эпифизах точки окостенения образуются после рождения. Почти все кости развиваются из двух или нескольких точек окостенения, которые на более поздних стадиях сливаются между собой. Поэтому общее число точек окостенения в скелете (несколько более 800) почти вчетверо превышает число костей у зрелого человека (206, не считая сесамовидных костей кисти и стопы и добавочных костей черепа).

    У доношенного новорожденного ребенка  скелет состоит из 270 отдельных костей, из которых 172 входят в осевой скелет (туловище и череп) и 98 находятся в конечностях. Кости построены из грубоволокнистой костной ткани, основное вещество которой структурно не упорядочено, пучки костных волокон идут в различных направлениях и непосредственно связаны с соединительной тканью, окружающей кость. Основная масса костей построена из губчатого вещества. Плотное костное вещество развито слабо и образует тонкий слой по периферии костей. Губчатое вещество содержит красный костный мозг, который является органом кроветворения: в нем образуются почти все клетки крови.

    Изменения костей после рождения состоят в следующем. На 1-6-м годах жизни закладываются точки окостенения в эпифизах трубчатых костей, за исключением дистального эпифиза бедренной и проксимального эпифиза большеберцовой костей, а также точки окостенения в костях запястья и предплюсны, за исключением таранной и пяточной костей, которые начинают окостеневать до рождения. Каждая точка окостенения растет и изменяет, свою форму. Между метафизами и эпифизами остаются хрящевые пластинки, метаэпифизарные хрящи, за счет которых кости растут в длину. Рост костей в толщину осуществляется благодаря остеогенной функции надкостницы. Структурная перестройка кости выражается в том, что грубоволокнистая кость заменяется пластинчатой костью, в которой формируются остеоны, последние состоят из нескольких слоев концентрически расположенных костных пластинок. Внутри каждого остеона имеется канал, где проходят кровеносные сосуды и нервы. Пластинчатая кость более прочна, чем грубоволокнистая, ее развитие обусловлено повышением нагрузки на скелет при росте ребенка.

    В глубине костей происходит частичное  разрушение губчатого вещества и образуется костномозговая полость, которая занимает всю длину диафиза и с возрастом частично заходит в эпифизы. Красный костный мозг постепенно замещается желтым костным мозгом, при этом кроветворная функция утрачивается. У взрослых образование клеток крови происходит лишь в красном костном мозге, сохраняющемся в позвонках, ребрах, грудине, костях черепа и проксимальных эпифизах плечевой и бедренной костей.

    В возрасте 8-9 лет начинается новая вспышка окостенения. В это время появляются добавочные точки окостенения в отростках, мышечных бугорках и гребнях костей. За счет этих точек формируется мышечный рельеф костей и происходит их окончательное моделирование. Добавочные точки окостенения образуются до 17-18 лет. Первичные. вторичные и добавочные точки окостенения закладываются в определенные сроки и в определенной последовательности, По числу и размерам точек окостенения можно с большой вероятностью определить возраст ребенка, а если возраст известен, то состояние окостенения позволяет судить о том, соответствует ли костный возраст хронологическому возрасту, ускорено или, наоборот, замедлено развитие скелета. Чтобы ответить на эти вопросы, обычно производят рентгеновский снимок кисти, так как здесь закладывается после рождения большое количество точек окостенения, по которым можно составить достаточно полное представление о созревании всего скелета. Немаловажным является доступность кисти для рентгеновского исследования и минимальное облучение при этом других частей организма.

    С наступлением полового созревания в  скелете наступают синостозы, сращения костных элементов, которые оставались разделенными в детском возрасте. Метаэпифизарные хрящи истончаются и замещаются костной тканью. Первыми синостозируют с диафизами дистальный эпифиз плечевой кости (в 14 лет у девочек и в 17 лет у юношей) и эпифизы пястных костей (с 14 лет). К 21-24 годам образование синостозов завершается и кости перестают расти в длину. Этому соответствует прекращение роста тела.

    Развитие  скелета находится под регулирующим воздействием эндокринных желез, функция которых находится под контролем нервных центров гипоталамуса. Гормон роста, вырабатываемый передней долей гипофиза, ускоряет рост костей в длину. Гормон щитовидной железы способствует эндохондральному окостенению; при недостаточной функции железы нарушается окостенение эпифизов. Гормоны половых желез воздействуют на ростковые зоны костей, стимулируя образование синостозов и тормозя тем самым рост скелета.

    Тяжелые нарушения развития костей происходят при рахите, который появляется при недостатке в пище витамина D. При этом не наступает достаточной минерализации костной ткани, происходит деформация костей, общая задержка роста. Последствиями рахита могут быть искривления ног, утолщение костей вблизи лучезапястных, коленных и голеностопных суставов, изменение формы грудной клетки, плоский таз.

    Остановимся теперь на отдельных частях скелета.

    Позвоночный столб у новорожденных имеет  относительно большую длину. Его шейная, грудная и поясничная части, вместе взятые, составляют 40% общей длины тела ребенка. После рождения сильнее всего растет в длину поясничный отдел позвоночника; у новорожденного он составляет 1/4 свободного отдела позвоночного столба, а у взрослого достигает 1/3 его общей длины. В то же время доля шейной части уменьшается от 1/4 до 1/5-1/6 длины свободного отдела. Грудная часть и у новорожденного, и у взрослого составляет половину длины свободного отдела позвоночника. Позвоночный канал относительно широкий. Позвоночный столб почти прямой, имеется лишь небольшой изгиб - кифоз - в грудном отделе. Когда ребенок начинает держать голову (в 3-4 месяца), формируется шейный лордоз. Постепенно увеличивается (в 5-6 месяцев) грудной кифоз.  Поясничный лордоз становится более выраженным в конце 1-го - начале 2-го года жизни, когда ребенок начинает ходить и окончательно формируется к периоду полового созревания.

    При рождении позвоночный столб содержит намного больше отдельных костных элементов, чем у взрослого. Типичные позвонки состоят у новорожденного из трех костных частей - тела и двух половинок дуги, соединенных гиалиновым хрящом. Тела позвонков у новорожденных имеют овальную форму, их поперечные размеры больше продольных. Атлант состоит из двух частей, осевой позвонок - из четырех, так как кроме тела и двух половин дуги он имеет центр окостенения в зубе. На 3-4-м месяцах начинается синостозирование дуг у нижних грудных и верхних поясничных позвонков, и на 2-м-3-м году половинки дуг сливаются почти на всем протяжении позвоночного столба. Тела позвонков срастаются с дугами в возрасте 3-6 лет. Формирование остистых отростков, происходит по мере синостозирования дуг позвонков. Суставные отростки окостеневают на 4-5-м месяцах после рождения. Крестцовые позвонки в детском возрасте раздельны и соединяются между собой хрящевыми пластинками. Срастание крестцовых позвонков начинается с 16 лет, синостозы развиваются от верхушки крестца к его основанию и завершаются лишь к 25 годам, поэтому на крестцах взрослых молодых людей бывает видна щель между 1-м и 2-м крестцовыми позвонками. В копчике новорожденных имеется лишь одна точка окостенения в 1-м позвонке; остальные копчиковые позвонки окостеневают в возрасте от 3 до 18 лет.

    Межпозвоночные  диски у новорожденных обладают относительно большой высотой, поэтому позвоночный столб подвижен и легко сгибается. Большую часть межпозвонкового диска составляет студенистое ядро, тогда как у взрослого преобладает волокнистое кольцо. Студенистое ядро в силу своей упругости поглощает энергию при толчках, и за счет его межпозвоночные диски у маленьких детей обладают хорошими амортизирующими свойствами.

    На  верхней и нижней поверхностях тел  позвонков у детей имеются  хрящевые пластинки, которые начинают окостеневать в возрасте 6-9 лет и к 12-15 годам превращаются в костные ободки. Эти образования обычно называют эпифизами тел позвонков, однако они в отличие от эпифизов длинных костей конечностей не играют заметной роли в росте позвонков. К 22-24 годам эпифизы полностью срастаются с телами позвонков.

    Варианты  и аномалии развития позвоночника. Полное отсутствие тел позвонков  называется асомией, развитие одной  половины тела позвонка - гемисомией. Остановка роста в высоту тела позвонка - платиспондилия - характеризуется изменением формы позвонков, они сплющены или имеют форму двояковогнутой линзы. Несрощение дуг позвонка (spina bifida posterior) вызывается отсутствием сращения двух половин дуг позвонка по средне-задней линии. Чаще всего аномалии такого рода встречаются в поясничном и крестцовом отделах позвоночника. Первый шейный позвонок может срастаться с затылочной костью (ассимиляция атланта), комбинируясь с расщеплением его задней дуги. Число крестцовых позвонков за счет ассимиляции поясничных может достигать 6-7 (сакрализация). Реже наблюдается уменьшение числа крестцовых позвонков при одновременном увеличении числа поясничных (люмбализация). Патологический изгиб позвоночника в задне-боковом направлении носит название кифосколиоз. Чрезмерное искривление поясничного отдела позвоночника - гиперлордоз и слабая выраженность всех изгибов - плоская спина - относятся к вариантам строения позвоночника

    Возрастные  особенности ребер  и грудной клетки. Окостенение ребер начинается одновременно с окостенением грудных позвонков на 3-м месяце эмбрионального развития. Добавочные точки окостенения закладываются в головках и бугорках ребер в возрасте 8-15 лет; их синостоз с костной частью ребра наступает в 22-25 лет. Ребра новорожденных не имеют борозд, реберные углы сглажены. При соединении хряща ребра с его телом образуется угол, головки и бугорки ребер хрящевые.

    Грудина развивается из двух симметричных половин. На 3-м месяце внутриутробной жизни  они соединяются по средней линии, вначале в верхней части, из которой образуется рукоятка, а на 4-м месяце обе хрящевые пластинки срастаются. У новорожденного грудина состоит из нескольких фрагментов, в теле и рукоятке имеется несколько ядер окостенения. В мечевидном отростке ядра окостенения появляются к 2-м 6-ти годам.  Синостозы между сегментами тела грудины начинаются с 4-х лет и завершаются в 25-ти летнем возрасте. Рукоятка и мечевидный отросток срастаются с телом после 30 лет.

    Грудная клетка у новорожденного имеет форму  усеченного конуса и содержит много  хрящевой ткани. Нижняя часть ее расширена, в ее заходит объемистая печень. Подгрудинный угол достигает 90-93 . Поперечный и сагиттальный размеры грудной клетки почти одинаковы, в связи с чем ее поперечное сечение приближается к кругу. Окружность грудной клетки на уровне сосков при рождении равна 30 см., а через несколько дней, когда легкие полностью расправляются, этот размер увеличивается до 33-35 см. Вследствие почти горизонтального расположения ребер верхнее отверстие грудной клетки находится в горизонтальной плоскости и яремная вырезка проецируется на уровне 1-го грудного позвонка. В грудном возрасте межреберные промежутки вследствие опускания ребер становятся шире, подгрудинный угол уменьшается до 85-90 . К концу второго года жизни увеличивается поперечный размер грудной клетки, подгрудинный угол уменьшается до 60-70 , яремная вырезка проецируется на уровне 2-го грудного позвонка. Изменение в статике тела, вызываемая стоянием и ходьбой ребенка и обусловленная этим перераспределение сил тяжести, оказывают воздействие на форму грудной клетки. Формирование грудного изгиба позвоночника влияют на конфигурацию грудной клетки, которая постепенно уплощается в передне-заднем направлении. Расширению верхнего отдела грудной клетки способствует развитие мышц плечевого пояса. В возрасте 6-7 лет происходит замедление роста грудной клетки, который снова ускоряется в период полового созревания.  В этом возрасте уровень яремной вырезки проецируется на 3-й грудной позвонок, форма грудной клетки приобретает черты характерные для взрослого.

    Варианты  и аномалии грудной клетки. Грудная  клетка может приобретать воронкообразную форму (грудь «сапожника»),  при этом наблюдаются углубления в ее нижней части. Встречается килевидная форма («куриная» грудь) и плоская грудная клетка. Полное не сращение грудины - стерноскизис - наблюдается редко. Чаще встречается раздвоение мечевидного отростка. В качестве атавизма могут существовать надгрудинные кости, а на уровне 2-го реберного хряща две окологрудинные кости. Обычное число ребер (12) может увеличиваться за счет развития с одной или двух сторон добавочных (шейных) ребер, соединяющихся с 7-м шейным позвонком. В редких случаях наблюдается отсутствие 12 или даже 11 ребер, что сопровождается увеличением числа поясничных позвонков.

    Возрастные  особенности верхних и нижних конечностей.

    В ключице в середине соединительно-тканного зачатка ядро окостенения появляется очень рано - на 6-7 неделе развития. Из этого ядра формируются тело и акромиальный конец ключицы и у новорожденного эти отделы построены из костной ткани. В грудинном конце ключицы ядро окостенения появляется в 16-18 лет и полное синостозирование происходит в 20-25 лет. По своей форме ключица мало изменяется в постнатальном периоде. Лопатка новорожденного расположена на грудной клетке более латерально, образуя с фронтальной плоскостью угол в 45 . Суставная впадина уплощена. Костными в лопатке являются только тело и гребень, в остальных частях лопатки (суставная впадина, плечевой отросток, нижний угол, медиальный край) ядра окостенения появляются в 11-16 лет. Полное синостозирование происходит в 18-25 лет. В процессе роста лопатки перемещаются кзади и их угол с фронтальной плоскостью уменьшается до 30 . Это влечет за собой изменение положения головки плечевой кости и способствует более выраженному скручиванию ее тела.