Организация сестринского ухода за пациентом с бронхиальной астмой

В исследованиях отмечаются относительно высокие показатели заболеваемости в Новой Зеландии, Великобритании, на Кубе.

Это связывают с тем, что над островами повышается концентрация аллергенов как благодаря местной флоре, так и за счёт аллергенов, приносимых океаническими воздушными потоками [8].

 

 

 

 

 

2. . Факторы риска

 

            Предрасполагающими факторами БА является (генетически обусловленные): атопия и наследственность. Они определяют склонность организма к болезни. Под атопией понимается генетически обусловленная гиперпродукция иммуноглобулинов Е, которая проявляется вазомоторным ринитом, конъюнктивитом, аллергическим дерматитом.

     Причинные факторы:

-бытовые аллергены: домашняя пыль, содержащая  в основном  несколько десятков видов клещей;

-эпидермальные аллергены (частицы  эпидермиса, перхоти, шерсти животных, птиц);

-инсектные аллергены (пчел, шмелей, комаров, мошек, тараканов, дафний);

-грибковые, плесневые аллергены;

-пищевые аллергены (молоко, куриные  яйца, рыба, мясо, мука, цитрусовые, шоколад, клубника, пищевые добавки и т. д.);

-пыльцевые аллергены (пыльца трав, цветов, деревьев, кустарников);

-лекарственные аллергены (антибиотики, аспирин, новокаин, йод и т.д.);

-профессиональные аллергены;

-органические (антибиотики, дезсредства, продукты горения и т. д.);

-неорганические (соли платины, хрома, никеля, алюминия и т. д.);

-растительные белки (мука, соя, древесная пыль и т. д.);

Усугубляющие факторы:

- активное и пассивное курение;

-загрязнение воздуха раздражающими  веществами (поллютантами )- окисью  углерода, диоксидами серы, азота, продуктами  неполного сгорания бензина, продуктами бытовой химии, парфюмерии, синтетических покрытий, обивочных материалов,  краски, клей и т.д.).

            -респираторные вирусные инфекции;

-низкий вес при рождении;

-паразитарные инфекции.

Факторы риска, которые обостряют течение БА, усиливая воспалительный процесс, называют триггерами. Роль триггеров в сенсибилизированном организме могут играть указанные индукторы, респираторные инфекции, пищевые продукты, физическая нагрузка, погодные условия, лекарственные препараты (3-адреноблокаторы), беременность и предменструальный период [18].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. . Клиника и осложнения

 

Основным признаком БА является приступ удушья, который чаще всего провоцируется контактом с аллергеном, физической нагрузкой, обострением бронхолегочной инфекции. Приступу может предшествовать курение, охлаждение и др.

В течении заболевания выделяют периоды: предвестников, приступный, послеприступный, межприступный.

Период предвестников наступает за несколько минут или дней до приступа и характеризуется беспокойством, чиханием, зудом глаз, слезотечением, ринореей, головной болью, нарушением сна, сухим кашлем.

Приступ удушья характеризуется одышкой на фоне резкого ограничения подвижности грудной клетки, свистящим дыханием, рассеянными свистящими и жужжащими хрипами. Во время приступа человек принимает сидячее положение и упирается руками в край кровати или кресла. Кожные покровы бледные, сухие, вспомогательные мышцы напряжены, может отмечаться небольшой цианоз, тахикардия, тоны сердца глухие. Перкуторно отмечается коробочный звук. Продолжительность приступа в начале заболевания - 10-20 минут, при длительном течении - до нескольких часов. Встречаются случаи продолжения приступа более суток, что приводит к значительному ухудшению общего состояния человека. Приступ удушья заканчивается отхождением вязкой слизистой мокроты (послеприступный период). Длительный приступ бронхиальной астмы называется астматическим состоянием.

Астматическое состояние, или астматический статус, характеризуется стойкой и долгой бронхиальной обструкцией, нарушением дренажной функции бронхов и нарастанием дыхательной недостаточности. Объясняется это диффузным отеком слизистой оболочки мелких бронхов и их закупоркой густой слизью. Развитию статуса часто способствуют: передозировка симпатомиметиков, резкая отмена глюкокортикоидов или сильное воздействие аллергена. При несвоевременной помощи при астматическом статусе может наступить смерть от асфиксии [18].

В мокроте при БА обнаруживаются эозинофилы, спирали Куршмана - своеобразные слепки мелких бронхов (удлиненные сгустки мокроты) и кристаллы Шарко-Лейдена, состоящие из ацидофильных гранулоцитов (эозинофилов). В крови нередко отмечаются лейкопения и эозинофилия, склонность к увеличению числа эритроцитов.

При рентгеноскопии органов грудной клетки определяется повышенная прозрачность легочных полей и ограничение подвижности диафрагмы.

Большое диагностическое значение имеет исследование функции внешнего дыхания.

Пикфлоуметрия - измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью портативного прибора - пикфлоуметра. Измерения проводят 2 раза в день. Результаты заносятся в специальный график. Определяется суточный разброс пиковой скорости. Разброс показателей ПСВ более чем на 20% является диагностическим признаком приступа БА.

Проводятся кожные тесты с аллергенами для диагностики аллергии у пациентов.

Определяют также в сыворотке крови специфические иммуноглобулины Е.

Трудно диагностировать БА у пожилых людей, при кашлевом варианте и астме физического усилия.

БА у пожилых, особенно в климактерический период, приобретает агрессивное течение. Характерна высокая эозинофилия и плохая переносимость антигистаминных препаратов. Необходимо отличать от ИБС с левожелудочковой недостаточностью.

Указанные симптомы могут также развиваться при контакте с неспецифическими ирритантами (дымом, газами, резкими запахами) или после физической нагрузки, могут обостряться в ночные часы и уменьшаться в ответ на базисную терапию.

Особым клиническим вариантом является кашлевой вариант астмы, при котором единственным проявлением заболевания является кашель. Этот вариант чаще распространён у детей, наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время при частом дневном отсутствии симптомов.

БА физического усилия. У некоторых пациентов единственным триггером приступа является физическая активность. Приступ обычно развивается через 5-10 мин после прекращения нагрузки и редко - во время нагрузки. Пациенты иногда отмечают длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30-45 мин. Приступы чаще провоцируются бегом, имеет значение при этом вдыхание сухого холодного воздуха. В пользу диагноза бронхиальной астмы говорит прекращение приступа после ингаляции β2-агонистов или предотвращение симптомов благодаря ингаляции β2-агонистами до нагрузки. Основной метод диагностики - тест с 8-минутным бегом [18].

 Аспириновая астма.

 Индукторами БА являются аспирин, анальгин, ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства. Первые симптомы заболевания появляются в 20-30 лет. Вначале возникает ринит, затем - полипозные разрастания слизистой носа, а впоследствии - непереносимость аспирина (приступ удушья).

Больные «аспириновой астмой» могут реагировать также на салицилаты, содержащиеся в пищевых продуктах (огурцы, томаты, клубника, малина), на ряд витаминов, р-адреноблокаторы, пищевые продукты желтого цвета (содовая вода, мороженное, конфеты и др.).

Диагноз аспириновой БА устанавливается на основании триады признаков: наличие астмы, полипозная риносинусопатия и непереносимость аспирина в анамнезе.

Проблемы пациента при БА:

-нарушение потребности дышать, удушье вследствие спазма мускулатуры  бронхов мелкого и среднего  калибра;

-непродуктивный кашель;

-головная боль;

-нарушения сна;

-общее недомогание;

-недостаток информированности пациента о заболевании [18].

Грозным осложнением БА является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

      Клиническими признаками наличия ХОБЛ являются хронический кашель, длительное отделение мокроты и прогрессирующая одышка.

Диагностика и лечение БА сегодня являются актуальными задачами здравоохранения. Ведущие российские пульмонологи отмечают, что корректная ранняя диагностика, профилактика и своевременное лечение БА позволяют замедлить прогрессирование заболеваний и снизить частоту обострений. Кроме того, правильно назначенная терапия на ранних стадиях может сократить как прямые, так и непрямые расходы системы здравоохранения. В этой связи появление в России нового лекарственного средства для базисной терапии ХОБЛ является своевременным событием.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.4. Принципы лечения

 

Терапия БА разделяется на лечебные мероприятия во время приступа и лечение, направленное  на предотвращение повторных приступов.

Для купирования легкого приступа удушья применяют бронхолитические лекарственные средства в виде ингаляций (антровент, сальбутамол, беротек) или внутрь (эуфилин в таблетках, которые следует растереть в порошок) [23].

При приступе средней тяжести бронхолитики вводят парентерально

(2,4 % раствор эуфиллина 10 мл в/в).

При тяжелом  приступе  парентерально вводят 60 – 90 мг преднизолона.

При астматическом статусе вводят внутривенно эуфилин, преднизолон, проводятся кислородные ингаляции, и пациент госпитализируется для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий.

       Контроль лечения осуществляется пикфлоуметрией  (определение пика объемной скорости  выдоха в первую секунду) с помощью пиклоуметра (рисунок 1, приложение 2).

         Лечение.

Следует различать лечение БА как заболевания (базисная или противовоспалительная терапия) и лечение приступа удушья (симптоматическая терапия).

Противовоспалительные средства: кортикостероиды; нестероидные средства; антилейкотриеновые препараты.

Кортикостероиды являются эффективным средством для лечения симптомов БА (уменьшают отек и гиперсекрецию слизи).

Ингаляционные кортикостероиды (ИК) рекомендуется с профилактической целью у больных БА персистирующего течения, начиная с легкой степени тяжести. Умеренные дозы ИК не вызывают системных эффектов. Уменьшение симптомов астмы достигается к 3 – 7 дню терапии.

Бекотид (беклометазон), Будесонид, Флунизолид (ингакорт), Фликсотид (флютиказона пропионат).

В качестве побочного дейстия ИК выступает развитие фарингита, дисфонии, кандидомикоза слизистой рта (нужно полоскать рот водой после каждой ингаляции).

Пероральная стероиды. При обострении БА показана терапия короткими курсами системных стероидов. Начальная суточная доза преднизолона внутрь обычно составляет 30-40 мг в течение нескольких дней с постепенным снижением дозировки в случае купирования обострения заболевания.

В случае персистирующего обострения БА, когда эффект других антиастматических средств относительно мал, становится необходимым постоянный прием системных стероидов. В таких случаях должно быть продолжено применение высоких доз ИК, а оральные стероиды сведены к минимуму. Системные стероиды должны назначаться преимущественно в утренние часы. При глюкокортикоидной зависимости у больных БА возникают побочные эффекты и осложнения: кушенгоидный синдром (лунообразное лицо, отложение жира в области живота, шейного отдела позвоночника, груди), эмоциональная лабильность, иногда психозы, багрово – фиолетовое стрии кожи, атрофия мышц, остеопорз, гиперсекреция желудочного сока с развитием язв желудка и 12 –перстной кишки, стероидный сахарный диабет, артериальная гипертензия, задержка натрия с развитием отеков, катаракта, активизация туберкулеза и др.

Нестероидные средства. Кромогликат (интал) и недокромил (тайлед) в патохимическую фазу патогенеза БА предупреждают дегрануляцию тучных клеток. Недокромил в 4 – 10 раз превосходит кромогликат по способности предотвращать развитие астматических приступов. Однако, эти препараты неэффективны для лечения тяжелой БА.

  Из физиотерапевтических методов лечения БА применяют УФО в эритемных дозах, электрическое поле высокой частоты на область шейных симпатических ганглиев, индуктотермию.

Нелекарственные методы лечения БА включают лечебную физкультуру,  дыхательную гимнастику, бальнеопроцедуры, климатическое лечение, иглорефлексотерапию. Лечебная физкультура  включает комплекс дыхательной гимнастики, способствующей улучшению, дренажной функции бронхов и повышающей силу дыхательной мускулатуры.

В лечении атопической  (экзогенной) астмы придерживаются правила удаления аллергена или снижения его содержания в окружении пациента, проводится гипосенсибилизация организма соответствующими  аллергенами и гистоглобулином. Для предупреждения развития приступа БА используются стабилизаторы тучных клеток – интал и задитен. Они понижают сократительную способность гладких мышц бронхов.