Наиболее частые отравления у детей

Парацетамол (калпол, милистан, панадол, цефекон, эффералган) 

Механизм  токсического действия 

Для метаболизма  препарата в печени требуется достаточное количество глутатиона. Передозировка парацетамола ведет к истощению запасов глутатиона, в результате чего возрастает выработка промежуточного продукта обмена (N-ацетил-р-бензохинонэймина), который связывается с гепатоцитами и вызывает центролобулярный некроз печени. Причиной некроза почек может быть парааминофенол — метаболит парацетамола, образующийся при его дезацетилировании. 

Интоксикация  развивается при разовом приеме парацетамола в дозе 140 мг/кг (в 10 раз  большей, чем терапевтическая — 10–15 мг/кг), но может также отмечаться после повторных приемов меньшего количества — по 20–30 мг/кг за один раз при достижении суточной дозы 160 мг/кг (это приблизительно в 2 раза превышает терапевтическую) [6]. 

Клиническая картина отравления 

Выделяют несколько стадий отравления парацетамолом [2, 3]: 

— стадия I (30 минут–24 часа после приема препарата): симптомы нередко отсутствуют, в некоторых случаях отмечаются тошнота, рвота, профузное потоотделение, бледность; 

— стадия II (24–48 часов  после приема): тошнота, рвота, боль в правом верхнем квадранте живота, повышение уровня печеночных трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы; 

— стадия III (72–96 часов  после приема): фульминантная печеночная недостаточность с развитием желтухи, тромбоцитопения, удлинение протромбинового времени, печеночная энцефалопатия. Также могут наблюдаться почечная недостаточность и кардиомиопатия. Но даже при тяжелом поражении печени летальность при отравлении парацетамолом не превышает 0,5 %. Прогноз более благоприятен для детей младше 6 лет, так как у них преобладает не глюкуронидный, а сульфатный путь биотрансформации препарата. 

Дифференциальная  диагностика трудна, ее проводят при  вирусных гепатитах, токсических поражениях печени и почек. 

Лечение отравлений парацетамолом 

Удаление  невсосавшегося яда 

Достигается путем  зондового промывания желудка, по окончании  которого проводят энтеросорбцию и  назначают слабительные. 

Антагонисты 

Наиболее эффективным  методом лечения больных с  отравлением парацетамолом является применение N-ацетилцистеина (ацетилцистеин, АЦЦ, флуимуцил), который восполняет истощенные запасы глутатиона в печени, а также действует как антиоксидант, что помогает бороться с уже существующим поражением печени. Лучше использовать N-ацетилцистеин в первые 8 часов после отравления, хотя даже более позднее его введение приносит пользу. Стартовую дозу препарата 140 мг/кг больной получает через рот в виде 5% раствора в газированной воде или соке, затем каждые 4–6 часов перорально вводят по 70 мг/кг (можно до 17 доз). Суточная дозировка N-ацетилцистеина не должна превышать 420 мг/кг. 

Мониторинг отравления включает клинические анализы крови  и мочи, контроль уровня печеночных трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы, протромбинового времени, мочевины, креатинина.   

Салицилаты (аспекард, аспирин, ацелизин, ацетилсалициловая кислота, терапин, цитрамон) 

Механизм  токсического действия 

Салицилаты разобщают  окислительное фосфорилирование и  выработку энергетического субстрата  аденозин-трифосфата. Метаболические последствия этого — гипертермия, метаболический ацидоз, усиленная утилизация глюкозы, распад жирных кислот, повышение потери свободной воды. Также салицилаты напрямую стимулируют дыхательный центр, что вызывает тахипноэ и респираторный алкалоз; препятствуют агрегации тромбоцитов; повышают проницаемость сосудистой стенки; оказывают непосредственное повреждающее действие на почки и печень. 

Токсическая доза ацетилсалициловой кислоты для  детей — 100–150 мг/кг. 

Клиническая картина отравления 

Начальными симптомами отравления обычно являются рвота, возбуждение  и тахипноэ. Эта фаза может продолжаться до 12 часов у подростков, но она  очень коротка у детей младше 5 лет. В последующем на фоне нарастания метаболического ацидоза и респираторного алкалоза появляются нарушения сознания вплоть до комы, галлюцинаторный и судорожный синдромы, стойкая гипертермия, прогрессируют нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (петехии на коже, носовые, желудочные, кишечные кровотечения), возникают гипергликемия, преренальная азотемия, повышение уровня печеночных ферментов. Смертельный исход может наступить в результате отека головного мозга, циркуляторного коллапса, некардиогенного отека легких. 

Дифференциальную  диагностику проводят с отравленияем ядами, вызывающими метаболический ацидоз (спирты, препараты железа, изониазид, цианиды), а также с диабетическим кетоацидозом и уремией. 

Лечение отравлений салицилатами  

Удаление  невсосавшегося яда 

Достигается путем  зондового промывания желудка, по окончании которого проводят энтеросорбцию и назначают слабительные. 

Подщелачивание  плазмы 

Внутривенно медленно в течение 5–10 минут вводят натрия гидрокарбонат из расчета 1–2 мэкв/кг (100 мл 3% раствора NaHCO3 содержат 49,3 мэкв натрия). Повторные введения возможны каждые 15 минут до тех пор, пока рН мочи не достигнет уровня 7,45. 

Экстракорпоральные  методы детоксикации 

Активно используется ранний гемодиализ. Показаниями к  нему служат высокий уровень салицилатов  в крови (более 100 мг/дл) и клинические признаки тяжелого отравления ими; почечная недостаточность; некардиогенный отек легких; сохраняющийся, несмотря на проводимое лечение, метаболический ацидоз и нарушения электролитного баланса. 

При развитии кровоточивости парентерально вводят препараты витамина К (викасол). Проведение инфузионной терапии в режиме форсированного диуреза нерационально, так как может спровоцировать развитие отека легких. Мониторинг отравления включает контроль диуреза, электрокардиограмму, измерение центрального венозного давления, параметров кислотно-основного состояния, уровня калия и натрия, коагулограммы, общего анализа крови и мочи.  

Антигистаминные средства (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил) 

Механизм  токсического действия 

Указанные антигистаминные  средства, они же Н1-литики, первого поколения проникают через гематоэнцефалический барьер и вмешиваются в кинетику и эффекты многих медиаторов ЦНС. Помимо блокирования Н1-рецепторов вызывают противосеротониновый, холинолитический эффекты, повышают активность дофамина. 

Токсическими  для детей первых лет жизни  считаются дозы димедрола и пипольфена порядка 100–150 мг. 

Клиническая картина отравления 

Основным в  клинике отравления является нарушение  функции ЦНС, проявляющееся в  одних случаях первоначальным психомоторным возбуждением, а в других — появлением вялости, сонливости с понижением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов. В обоих случаях возможно возникновение гиперкинезов или тонико-клонических судорог. Также в обоих случаях отмечаются нарушения психики — от потери ориентации до галлюцинаций и бреда. 

При умеренной  степени отравления антигистаминными препаратами развивается полная картина антихолинергического синдрома: возбуждение, галлюцинации, судорожные припадки; сухость кожи и слизистых  оболочек, гиперемия и повышение температуры тела; расширение зрачков, тахикардия, гипертонией и аритмии («Mad as a hatter, hot as a hare, dry as a bone, red as a beet» — «Сумасшедший, как шляпник, горячий, как заяц, сухой, как лист, красный, как свекла») [5]. Кстати, образное выражение «сумасшедший шляпник» подразумевает энцефалопатию, характерную для хронического отравления ртутью, которая развивалась у шляпных дел мастеров, использовавших в производстве фетра металлическую ртуть. 

По мере углубления степени отравления при переходе пострадавшего в коматозное состояние превалирует b-адренолитический синдром: тахикардия, снижение артериального давления, мидриаз, тяжелая мышечная гипотония. На фоне прогрессирования сердечно-сосудистой недостаточности может наступить летальный исход. 

Лечение отравлений антигистаминными препаратами 

Стабилизация  состояния больного 

Достигается путем  обеспечения адекватного дыхания, купирования судорожного синдрома, нормализации гемодинамики. 

Удаление  невсосавшегося яда 

Достигается путем  зондового промывания желудка, по окончании которого проводят энтеросорбцию и назначают слабительные. 

Антагонисты 

При развитии антихолинергического синдрома внутривенно медленно вводят аминостигмин из расчета 0,01–0,02 мг/кг в 5% растворе глюкозы. Повторные введения в той же дозе возможны через 15–20 минут. К неконкурентным антагонистам относятся антихолинэстеразные препараты. Преимуществом среди них пользуется галантамин (нивалин), который в отличие от неостигмина (прозерин) хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Вводят галантамин внутривенно до 3 раз в сутки в разовой дозе для детей в возрасте 1–2 лет — 1–2 мг, 3–5 лет — 1,5–3 мг, 6–8 лет — 2–5 мг, 9–11 лет — 3–8 мг, 12–15 лет — 5–10 мг. Снижает риск развития антихолинергического синдрома рибоксин, который вводят внутривенно болюсно в дозе 20 мг/кг (насыщение), затем в такой же дозе на протяжении одного часа. При развитии судорожного синдрома назначают диазепам (реланиум, сибазон, седуксен) в дозе 0,2–0,5 мг/кг, при необходимости комбинируя с оксибутиратом натрия, который вводят внутривенно медленно в дозе 100–150 мг/кг. В случае развития b-адренолитического синдрома используют норадреналин в дозе 0,1–0,4 мкг/кг в минуту. 

Инфузионная терапия 

Проводится изотоническими глюкозо-солевыми растворами в режиме форсированного диуреза с обязательным контролем электролитного баланса (при тяжелых отравлениях — в течение 2–3 суток). 

Экстракорпоральные  методы детоксикации 

Наиболее эффективен гемодиализ. Возможно использование  перитонеального диализа. 

Учитывая выраженный высушивающий эффект антигистаминных препаратов на слизистые оболочки дыхательных путей, приводящий к нарушению реологических свойств мокроты, повышению ее вязкости и к возможности обтурации бронха вязкой пробкой, для предупреждения пневмонии полезно раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия. Мониторинг отравления включает контроль психо-неврологического статуса, состояния дыхания, гемодинамики, электрокардиограммы, объем диуреза, уровня калия и натрия, общего анализа крови и мочи. В соматогенную фазу проводят лечение осложнений: пневмоний, а также когнитивных нарушений, которые могут сохраняться до 15–30 дней после острого отравления.   

Производные имидазола (галазолин, ксилометазолин, називин, назол, нокспрей, риназолин, санорин, нафтизин) 

Механизм  токсического действия 

Производные имидазола, a1-адреномиметики, вызывают спазм кровеносных  сосудов, бронхоспазм, повышают сократительную способность миокарда, угнетают деятельность ЦНС, активизируют гликогенолиз. 

У детей младшего возраста возможность передозировки «невинных» капель для носа весьма велика. Чаще всего это происходит, если превышается рекомендуемая частота применения препарата или используется стандартный флакон, кончик которого вводится в носовой ход, что делает невозможным визуальную оценку количества полученных капель. Нередки ситуации, когда родители не обращают внимание на концентрацию действующего вещества в препарате и ребенок младшего возраста получает лекарство со «взрослой» концентрацией. Следует помнить, что к отравлению может привести даже двух- или трехкратное увеличение терапевтической дозы. Для детей первых двух лет жизни 10 мг нафтизина считается смертельной дозой. 

Клиническая картина отравления 

На начальных  этапах отравления характерны беспокойство, возбуждение, тошнота, рвота, мидриаз, бледность кожи, тахикардия, значительное повышение артериального давления, одышка. В дальнейшем в тяжелых случаях появляются вялость, сонливость вплоть до комы, снижается артериальное давление, урежается сердечный ритм, кожные покровы выраженно бледные. 

Лечение отравлений производными имидазола 

Стабилизация  состояния больного 

Достигается путем  обеспечения адекватного дыхания, нормализации гемодинамики. 

Антагонисты 

При выраженной тахикардии и повышении артериального  давления — a-адреноблокаторы: пирроксан или фентоламин. Суточная доза последнего, вводимая за 4 приема, — 1 мг/кг. 

Инфузионная терапия 

Проводится в  режиме форсированного диуреза изотоническими глюкозо-солевыми растворами. 

Мониторинг отравления включает контроль состояния гемодинамики, дыхания, уровня сознания. 

Профилактика  отравлений лекарственными препаратами  у детей заключается в строгом  соблюдении правил хранения и применения медикаментов, предупреждении конфликтных  ситуаций у эмоционально лабильных  подростков. Заслуживает внимания опыт европейских стран, где, как и в Украине, педиатры зачастую прописывают детям лекарства для взрослых, рассчитывая дозу в зависимости от возраста, роста и массы тела ребенка.