Моральные проблемы трансплантологии

Вместе с тем вопрос о том, как распределяются бюджет¬ные средства здравоохранения на федеральном и региональном уровне, отнюдь не праздный. Даже с учетом приоритета разви¬тия наукоемких медицинских технологий вряд ли будет прием¬лема с точки зрения общества ситуация, при которой для спа¬сения одного больного будут истрачены средства, эквивалент¬ные сотням тысяч американских долларов, а детские онкологи¬ческие больницы не получат средств для гарантируемой зако¬ном бесплатной медикаментозной помощи, что порой имеет место в настоящее время. Ведь затраты семьи на так называе¬мое "бесплатное" лечение больного лейкозом ребенка могут достигать нескольких тысяч рублей за курс.

Вопрос о справедливом распределении дефицитных ресурсов здравоохранении является одной из наиболее актуальных мо¬ральных проблем, исчерпывающий анализ которой выходит за рамки данной главы. Однако не вызывает сомнений то, что за¬крытый для общественного контроля ведомственный механизм распределения дефицитных ресурсов не способствует общест¬венному пониманию необходимости, с точки зрения перспек¬тив развития медицины, приоритетного финансирования про¬грамм в области трансплантологии. Для достижения доверия населения и его осознанного согласия на то, чтобы признать справедливым определенное перераспределен Tie ресурсов в пользу развития трансплантологии, необходим заинтересован¬ный общественный диалог и открытость для общественного контроля ведомственных механизмов их распределения.

 Моральные проблемы получения органов от живых доноров.

Этические проблемы трансплантологии существенно раз¬личаются в зависимости оттого, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека пли из тела умершего.

Пересадка почек от живых доноров явилась первым на¬правлением трансплантологии, которое нашло свое место в практической медицине. В настоящее время это - бурно разви¬вающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимо нарушенной деятельностью почек. Пересадка почки не только спасла от смерти сотни ты¬сяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Помимо почки, от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях 'также является спа¬сающим жизнь пациента методом лечения. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных проблем.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего. Во-первых, это риск, связанный с про¬ведением самой хирургической операции, которая для любого пациента всегда является значительной психофизиологической травмой. В литературе описаны случаи серьезных осложнений в процессе и после изъятия почки у донора (и даже летальных исходов). Во-вторых, лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становится в большей сте¬пени уязвим к неблагоприятным внешним воздействиям, что чревато развитием различных форм патологии. Забор органа или его части у донора, очевидно, является отступлением в от¬ношении донора от одного из основополагающих этических принципов медицины - "не навреди". Хирург, забирающий ор¬ган или ткань у донора, вполне осознанно наносит ему травму и подвергает его жизнь и телесное благополучие значительному риску. Для минимизации ущерба здоровью донора законода¬тельно гарантируется его бесплатное, в том числе и медикамен-тозное, лечение в учреждении здравоохранения в связи с про¬веденной операцией.

Следует, однако, констатировать, что в отечественном здравоохранении сфера предоставления "бесплатных" услуг быстро сужается. Поэтому в реальности после выписки из больницы, в которой был проведен забор органа, донор имеет серьезный шанс оказаться один па один со своими проблемами, прямо пли косвенно обусловленными изъятием органа или сю части. Возникает, как мы видим, конфликт двух этических принципов медицины: иделай благо" и "не навреди".

Для смягчения этой проблемы, вероятно, следует предус¬мотреть возможности усиления зашиты интересов донора по¬средством меди nil некого страхования. Необходимо также учи¬тывать, что добровольность и генетическое родство донора и реципиента не исключают возможности возникновения между ними конфликта. Поэтому, по нашему мнению, нет ничего предосудительного в том, что добровольная жертва ближнему будет юридически оформлена с соответствующим распределе¬нием ответственности и обязательств сторон.

С этической точки зрения оправдывающим нарушение принципа «не навредИ» обстоятельством является признавае¬мое право потенциального донора из чувств сострадания, люб¬ви к ближнему и альтруизма пожертвовать для спасения жизни больного одним из органов или частью органа. Вместе с тем не всякая жертва может быть принесена. Законом запрещается пе¬ресадка органа, если априорно известно, что она нанесет нео¬братимое расстройство здоровью донора. Любящие своего боль¬ного ребенка мать или отец не имеют права пожертвовать соб¬ственной жизнью, отдав ему непарный жизненно важный ор¬ган. В литературе имеются сообщения, что администрация ряда хирургических центров, проводящих пересадку сердца, получа¬ла подобного рода предложения от родителей больных детей.

Право на принесение жертвы в пользу близкого - с упомя¬нутыми выше ограничениями- достаточно широко признано. Оно предполагает наличие свободной воли донора для совер¬шения благородного поступка. При этом моральные нормы не остаются нейтральными в отношении благонастроенности этой свободной волн. Помощь ближнему в форме определен¬ной жертвы достаточно универсально признается не только как право, но и в качестве морального долга человека. Если жизни ребенка угрожает опасность, а отец, к примеру, отказывается выступить для него в роли донора костного мозга, то подобная эгоистичная направленность воли достойна морального пори¬цания. Вместе с тем закон не может вменить ему в обязанность выполнение морального долга и не наделяет третьих лиц пра¬вом на принуждение в этом отношении.

С этической точки зрения донорство должно быть добро¬вольной, осознанно совершаемой и бескорыстной (альтруистаческой) жертвой. Рассмотрим те условия, при которых эти принципы выполняются. Добровольность возможна при отсут¬ствии принуждения к донорству, опирающегося на родовую, административную, финансовую или иную зависимость (пря¬мую или через посредство третьих лиц). Альтруизм предполага¬ет исключение коммерческой сделки, то есть купли-продажи, в отношениях между донором и реципиентом. Осознанность жертвы должна основываться на полноте информации, предо¬ставляемой врачом о возможном риске в отношении состояния здоровья и социального благополучия (трудоспособности) по-тенциального донора, а также о шансах на успех для предпола¬гаемого реципиента.

С этой точки зрения донорами не могут выступать недее¬способные граждане, которые в силу возраста или состояния интеллектуальных способностей не в состоянии принять реше¬ние сознательно. Общество не может признать за ребенком или больным с тяжелым психическим расстройством права на жертву в пользу своего близкого. Впрочем, известны случаи, когда американские суды разрешали донорство почки от несо¬вершеннолетнего больного ребенка его психически здоровому брату, мотивируя это долгосрочными интересами донора. Предполагалось, что старший брат, будучи здоровым, сможет помочь ему тогда, когда родители уже будут не в состоянии сде¬лать этого.

В настоящее время во всех странах мира принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящихся в близком родстве с донором, призванная обеспе¬чить принципы добровольности и альтруизма. Сегодня, правда, обсуждается возможность разрешить такие пересадки и нерод¬ственникам, но под наблюдением уполномоченных независи¬мых органов. В связи с этим следует заметить, что разрешение таких форм донорства несет в себе серьезную угрозу его ком¬мерциализации, даже вымогательства органов и тканей, - опас¬ности, справиться с которой будет очень и очень непросто.

Но и при близкородственных пересадках могут возникать моральные проблемы. Так при пересадке органов и тканей особо важное значение имеет правило информированного со¬гласия. В отечественной медицине вместо осознан¬ного информированного согласия обычно применяется в чем-то сходная, однако, по сути, иная процедура - получение пись-менного разрешения донора. Этот документ не содержит разменного разрешения донора. Этот документ не содержит раз¬вернутой информации о риске неблагоприятных последствий -как медицинских, так и социальных (например, о возможности ограничения работоспособности или даже инвалидизации), а также о вероятности благоприятного исхода для данного кон¬кретного реципиента. Поэтому имеется возможность, «дозируя» характер устно предоставляемой информации, фактичес¬ки манипулировать решением потенциального донора. В каче¬стве причин возможного интереса в манипуляции информаци¬ей в пользу склонения к донорству может выступать финансо-вая заинтересованность, а также научный интерес, связанный с испытанием новых хирургических приемов, осуществлением анестезии, интенсивной терапии и медикаментозного лечения.

В обоих случаях существует отмеченная ранее опасность, что медики осознанно или неосознанно будут предоставлять потенциальному донору лишь благоприятную информацию, умалчивая, к примеру, о имевших место неудачах, оканчивав¬шихся смертельным или инвалидизирующим исходом, низких шансах на успех для реципиента, наличии альтернативных для реципиента методов лечения. Вероятностный характер меди¬цинских прогнозов эффективности того или иного метода ле¬чения объективно создает возможности для влияния субъек¬тивных интересов участвующих сторон на оценку их предпоч¬тительности. Устный характер информирования исключает объективную оценку со стороны незаинтересованных в пере¬садке специалистов и контроль от субъективных искажений. Аналогичные проблемы имеют место и при получении согла¬сия реципиента. Многие моральные затруднения можно разре¬шить путем их обсуждения на заседаниях уже упоминавшихся нами "этических комитетов". В "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (ст. 16) заложен правовой базис для деятельности подобных комитетов и комиссий в учреждениях системы здравоохранения.

Другой проблемой, которая может возникнуть при получе¬нии согласия на донорство, является опасность в отношении того, действительно ли при этом обеспечивается доброволь¬ность. В отечественном здравоохранении медицинская инфор¬мация о пациентах традиционно передается членам семьи. По¬этому существует вероятность откровенного семейного давле¬ния и даже принуждения в отношении потенциального донора. Такое принуждение может иметь и характер непрямого, завуа- лированного психологического или морального воздействия. Особенное внимание должно уделяться пациентам, относя¬щимся к этническим группам, в которых традиционно женщи¬ны рассматриваются как имеющие меньшую социальную цен¬ность, чем мужчины, так что они более зависимы, следователь¬но, более несвободны и в большей степени подвержены при-нуждению со стороны родственников. В связи с этим можно считать оправданной практику тех трансплантологических центров, в которых любая медицинская информация о потен¬циальном доноре (или реципиенте) передается даже родствен¬никам только с его прямого согласия. Иными словами, обеспе¬чивается конфиденциальность .

Другая группа сложнейших моральных проблем возникает в связи с запретом на продажу органов для пересадки. Тенден¬ция к коммерциализации имеет свои объективные причины. Во-первых, это дефицит органов для трансплантации, вынуж¬дающий больных к поиску неординарных источников получе¬ния донорских органов. Во-вторых, обнищание значительной части населения, способное подталкивать людей к поиску зара¬ботка даже путем продажи собственных органов. В-третьих, кризис бюджетного финансирования и слабость финансирова¬ния по линии обязательного медицинского страхования по¬буждает медицинские учреждения к борьбе за выживание пу¬тем коммерциализации своей деятельности.

В чем моральное зло торговли органами? Прежде всего оно состоит в том, что тело человека превращается в товар-вещь, приравниваемую через механизм купли-продажи к про¬чим вещам. Тем самым разрушается его особый социальный статус. Через телесность человека так или иначе, во множестве самых различных форм, реализуются его личностные потенции и устремления. Поэтому манипуляции с телом являются ни чем иным, как формами воздействия наличность. Превращение те¬ла в вещь и товар деперсонализирует человека, наносит ему мо¬ральный ущерб.

Разрешение торговли органами усилит социальную не¬справедливость - богатый будет в буквальном смысле выживать за счет бедного. Эта новейшая форма эксплуатации человека человеком способна в немалой степени дестабилизировать об¬щественную жизнь. Следует отметить, что фактически" коммер¬циализация человеческого зела уже началась, так как можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. Поэтому, с точки зрения сторонников рыночных механизмов в заготовке органов для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы поставить ре¬ально складывающийся рынок человеческих органов от живых доноров (и от трупов) на твердую правовую основу.

Необходимо учитывать, что простой запрет коммерциали¬зации при наличии объективных интересов и слабости право¬вого контроля создает условия для формирования теневого рынка этих услуг. Последнее может негативно сказаться на всей общественной жизни, поскольку расширится социальное пространство, в котором власть реально принадлежит крими-нальным структурам. Это плохо для доноров и реципиентов, гак как они лишаются легальных механизмов защиты своих ин¬тересов в случае несоблюдения условий сделки (низкое качест¬во «товарА», плохое медицинское обслуживание, несвоевре¬менная или неполная выплата вознаграждения и т.п.). Отрица¬тельно это скажется и па медиках, поскольку приведет к кри¬минализации части медицинского сообщества, что бросит тень на профессию в целом.

Чтобы избежать таких негативных последствий, общество обязано пойти либо по линии легализации торговли органов от живых доноров (что вряд ли приемлемо), либо разработать комплекс мер, способных: а) эффективно контролировать за¬прет коммерциализации; б) ослабить давление объективных факторов путем улучшения финансирования программ по трансплантологии, создания национальной системы заготовки и распределения трупных органов для пересадки; в) усилить механизмы социальной защиты населения.

В качестве "третьего" пути некоторые авторы предлагают заменить механизм купли-продажи органа механизмом мате¬риальной компенсации за донорство органа. Действие подоб¬ной модели можно представить следующим образом. Незави¬симая в финансовом и административном отношении оттранс-плантологпческих центров медицинская организация, занятая заготовкой и распределением органов для пересадок (которые рассматриваются при этом в качестве общественного достоя¬ния), компенсирует донору нанесенный ущерб в виде денеж¬ной выплаты, предоставления медицинской страховки на слу¬чай лечения осложнений, а также других социальных льгот. По своеЙ организации эта система может напоминать действовав¬шую в СССР систему заготовки и переливания крови.

Компенсационная модель смягчает некоторые негативные  в моральном отношении аспекты прямой коммерциализации, учитывает объективно складывающиеся мотивации к.донорст¬ву, предоставляет определенные гарантии качества как для до¬норов, так и для реципиентов. Вместе с тем некоммерческая бюрократическая организация имеет и свои слабые в мораль¬ном отношении стороны. В частности, она предрасположена к обычной для государственных структур, распределяющих об¬щественные ресурсы, коррупции.

Моральные  проблемы пересадки органов от трупа.

Использование трупа человека в качестве источника орга¬нов для пересадки вызывает целый спектр непростых мораль¬ных проблем. Все мировые религии запрещают нанесение по¬вреждений телу умершего человека, предписывают бережное и почтительное отношение к нему. Со светской, секулярной точ¬ки зрения смерть человека не обрывает действенности его воли в отношении того, что ему принадлежит. Завещание представ¬ляет собой особую форму волеизъявления, которая как бы про¬длевается за черту, отделяющую жизнь человека от смерти. Также признается, что любой акт надругательства над телом покойного является предосудительным поступком, оскорбля¬ющим его память. Иными словами, как для религиозного, так и для светского сознания мертвое тело обладает особым мо¬ральным статусом и предполагает определенные нормы, регу¬лирующие обращение с ним. Целесообразно выделить не¬сколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа: