Моральные проблемы трансплантологии

1. моральные проблемы процедуры забора органов (принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора);

2. проблема справедливости в распределении между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов (органов и тканей) трансплантологии:

3. этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в трансплантологической практике

Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантологии. Однако именно для трансплантологов концепция мозго¬вой смерти открыла широчайшие возможности, недоступные при использовании традиционных легочно-сердечных критерпев смерти. Не случайно поэтому, что именно в с вязи с разви¬тием трансплантологии эта проблема подверглась всесторонне¬му обсуждению с этической и правовой позиции.

Среди них центральное место занимает вопрос о надежно¬сти диагностики смерти мозга. Он почти целиком входит в рам¬ки профессиональной компетенции неврологов и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверни на¬селения к достоверности и качеству практического использова¬ния этих процедур перед принятием решения о заборе органов

для трансплантации.

Неинформированность населения о мерах, осуществляе¬мых органами здравоохранения по обеспечению надежности применения процедур постановки диагноза смерти мозга, со¬здает благоприятную почву ил я необоснованных обвинений, распространения слухов и, в целом, подрывает общественное доверие в отношении деятельности медиков в области транс¬плантологии.

Важнейшим принципом, который охраняет процедуры диагностики смерти мозга от влияния корыстных интересов "заготовителей" органов и тем самым обеспечивает их надеж¬ность, является организационная и финансовая независимость медицинских учреждеий, осуществляющих диагностику и за¬бор органов, от трансплантологов. Последнее возможно только при наличии федеральной или региональных систем по забору и распределению органов и тканей для трансплантации по ана¬логии с системами, существующими за рубежом. Такая служба действует в настоя шее время в Москве.

Подобные системы должны финансироваться из бюджета независимо от программ по трансплантациям. Без этого всегда сохраняется опасность умышленной или неумышленной ипе-редиагностики" при постановке диагноза смерти мозга вслед¬ствие наличия серьезного материального интереса.

Типы забора органов для трансплантации от трупа и связанные с ними моральные проблемы.

Существует три типа забора органов от трупа, которые имеют различное моральное содержание, - рутинный забор; за¬бор, основанный на презумпции согласия; забор, осуществля¬ющийся через механизмы информированного согласия.

Рутинный забор осуществлялся  в СССР, фактически  не

редко осуществляется и в современной России. Его основани¬ем является сложившаяся практика, согласно которой власти могут по своему усмотрению распоряжаться телом умершего человека. В частности, они дают службам здравоохранения полномочия производить вскрытие, забирать органы для науч¬ных и прочих манипуляций, использовать физиологические жидкости и ткани трупа для самых разных целей. Тело умерше¬го человека в данном случае трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общест¬венных интересах.

Здесь в полной мере реализуется исходная установка ути¬литаристской этики, согласно которой действие мо¬рально оправдано, если оно производит наибольшее количест¬во блага для наибольшего числа людей. Некоторое ограничение права на автономию индивида, который лишается права кон¬тролировать судьбу уже бесполезных для него останков, пере-вешивается очевидным благом для общества в липе потенци¬альных реципиентов, жизнь которых может быть спасена в ре¬зультате пересадки.

Подобная практика и подобное отношение, однако, мо¬рально ущербны, поскольку лишают человека права быть хозя¬ином своего тела, осуществляя контроль над ним непосредст¬венно - через механизм завещания или опосредованно - через волеизъявление своих родственников. Моральная заповедь "не укради!" предостерегает не только против нарушения уголовно¬го закона, который может и отсутствовать, но и против любого присвоения человеком того, что ему не принадлежит. Отноше¬ние к чужой собственности характеризует развитость морально¬го самосознания граждан. Как справедливо утверждает амери¬канский философ Р. Витч, "в обществе, которое ценит досто¬инство и свободу личности, мы должны иметь возможность контролировать то, что происходите нашими телами не только при жизни, но и, в разумных пределах, после ее окончания".

Рутинный забор органов для пересадки затрагивает также моральные ценности семьи покойного. В глубь веков уходит традиция, предписывающая родственникам умершего в качест¬ве морального долга его достойное погребение. При этом не¬прикосновенность останков и почтительное отношение к ним являются строго обязательными. Манипуляции с телом покой¬ного без разрешения семьи очень многими людьми могут быть восприняты как их личное оскорбление и нанесение морально

го ущерба.

Механизм презумпции согласия (или предполагаемого согла¬сия), заложенный в ныне действующий российский закон по трансплантологии, является важным шагом на пути признания этого права и. следовательно, на пути улучшения моральных стандартов отечественной трансплантологической практики.Этот принцип отличается от рутинного забора тем, что хотя спе¬циальное разрешение на забор органов после смерти и не испра¬шивается, но согласие на такой забор предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции.

Действующий закон по трансплантологии предоставляет право на отказ как самому человеку - заранее, так и его родст¬венникам - после его смерти. Важно, однако, чтобы это право могло быть реализовано на практике. Население должно быть информировано о своем праве па отказ, понимать содержание этого нрава и знать, как оно может быть реализовано. То обсто¬ятельство, что механизм отказа разъяснен лишь в ведомствен¬ной инструкции Минздрава, является существенным препятст-вием на пути реализации позитивных сторон презумпции со¬гласия и нарушением прав граждан, В свою очередь, поскольку механизм отказа не оформлен юридически, дополнительный риск предъявления жалоб и даже судебных исков со стороны родственников умершего ложится и на медиков, изымающих органы и ткани в целях трансплантации.

Презумпция согласия вполне соответствует коллективист¬ским ценностным ориентациям, которые свойственны отечест¬венным моральным традициям. Запреты и предубеждения про¬тив использования органов умерших людей для транспланта¬ции основываются обычно не на рациональной аргументации, а на архаичном символизме, смысл которого напрочь утерян современными людьми, поскольку он был неразрывно связан с определенного рода социальной практикой древних цивилиза¬ций. Как подчеркивает американский исследователь этого во¬проса Э. Лови, "сообщества состоят из личностей, каждая из которых имеет свои заботы и проблемы. Если некоторое сооб¬щество считает себя заботливым и добродетельным, то эта за¬ботливость должна проявляться в разумных поступках отдель¬ных граждан. Новые связи, которые устанавливаются между людьми в результате того, что органы умершего гражданина ИС-ПОЛЬЗУЮТСЯ для спасения жизни и восстановления функций живущих, являются символами любви и взаимной заботы".

Новый символизм любви и взаимопомощи приходит на смену старому, как бы развивая его гуманистическое содержа¬ние. "Вместо того, чтобы насильственно разрушать символы, презумпция согласия их развивает. Некоторые рассматривают мертвое тело в качестве священного неприкосновенного объ¬екта-символа, страшась его осквернения. При этом они упус¬кают из виду, что в теле умершего есть жизнеспособные органы и ткани, и что спасение жизни других членов сообщества зави¬сит от доступности этих органов и тканей. Мертвое тело чело¬века становится мостом, связывающим его с жизнью других людей - новой формой социального символизма, не разрушаю¬щей старую. Оно по-прежнему может рассматриваться в каче¬стве священного объекта и охраняться особыми моральными нормами. В этом отношении уважение к умершему полностью сохраняется".

Информированное согласие потенциального донора в форме прижизненного распоряжения или согласия членов семьи по¬сле его смерти используется в Соединенных Штатах, Голлан¬дии, Португалии и ряде других стран. Такой подход ( его иногда называют "презумпция несогласия ", поскольку в данном случае предполагается, что отсутствие явно выраженного согласия рав¬носильно отказу) выражает в каком-то смысле более индивиду¬алистические культурные традиции, чем подход, основанный на презумпции согласия.

В основе подхода, опирающегося на информированное согласие, лежит фундаментальное право индивидуума на само¬детерминацию, автономию. Человек должен иметь возмож¬ность сам распоряжаться своей жизнью и своим телом, в том числе - в разумных пределах - и после смерти. В то же время информированное согласие не противоречит и общественному интересу в получении органов и тканей для пересадок.

Специфика реализации общественного интереса в данном случае состоит в добровольном делегировании индивидуумами определенных прав по распоряжению собственным телом по¬сле смерти обществу или точнее, определенным структурам, уполномоченным представлять этот интерес. Информационное согласие представляет собой более демократичный меха¬низм, чем рутинный забор, при котором медики как бы присва¬ивают себе право распоряжаться телом умершего без его разре-шения.

Вместе с тем подход, основанный на информированном согласии донора (или его родственников), существенно затруд¬няет заготовку органов и тканей для пересадки, наделяет вра¬чей весьма непростой в психологическом отношении обязан¬ностью обращения к родственникам умершего в тяжелое для них время потери близкого. Многие врачи считают это амо¬ральным.

Следует, впрочем, отметить, что в мировой медицинской практике накоплен определенный опыт общения на эту тему с семьями умерших. В некоторых американских штатах, к при¬меру, закон обязывает медиков в обозначенных случаях обра¬щаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов или тканей для трансплантации. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бре¬мя, связанное с обсуждением этой сложнейшей темы с родст¬венниками умершего. Правовая норма в данном случае высту¬пает как своеобразная "подпорка": ведь одно дело - говорить эти слова от своего лица и совсем другое - от лица Закона.

Успешная реализация механизма информированного со¬гласия предполагает, во-первых, что население достаточно хо¬рошо информировано о концепции мозговой смерти и об обще¬ственной полезности трансплантаций. Во-вторых, необходи¬мость высокого уровня общественного доверия к профессиона¬лам-медикам, которые ответственны за постановку диагноза смерти мозга. Собственно говоря, подобные условия должны соблюдаться и при рутинном заборе, и при действии презумп¬ции согласия, однако при подходе, требующем информирован-ного согласия донора, эти факторы в решающей степени опре¬деляют саму возможность получения донорских органов и тка¬ней для трансплантации. Сегодня в России высказываются предложения о законодательном переходе к модели информи¬рованного согласия. Следует, однако, заметить, что без проведе¬ния огромной по объему разъяснительной работы среди населе¬ния такое изменение законодательства повлечет за собой прак¬тически полную остановку трансплантаций органов и тканей.

Проблема справедливости в распределении дефицитных ресурсов для трансплантации

Распределение дефицитных ресурсов в соответствии с со¬циальной значимостью индивида или группы является обыч¬ным механизмом, более или менее распространенным во всех сообществах. При декларировавшемся равенстве прав граждан на получение медицинской помощи существовавшая в СССР иерархическая система распределения медицинских услуг до¬пускала такие привилегии для тех, кто был причастен к правя¬щей элите (что, впрочем, с определенными модификациями характерно и для современной России). Кроме того, действовал и не особенно скрытый механизм, обеспечивавший преимуще-ство в получении дефицитной медицинской помощи тем, кто был в состоянии ее оплачивать по ценам "черного рынка" (ны¬не он стал практически совершенно открытым).

Как формулирует этот же подход, но уже в экономических категориях, американский философ Н. Решер, "общество "ин¬вестирует" ограниченный ресурс в данного индивида, а не в другого потому, что ожидает при этом большего возврата своих инвестиций". Однако значительное число специалистов счита¬ет, что право на здоровье и жизнь являются гражданскими пра¬вами, которые принадлежат каждому в равной степени, и по¬этому отстаиваемый Решером принцип социальной полезности индивида следует рассматривать как своеобразный механизм дискриминации. Напомним в связи с этим, что Конституция России полагает охрану здоровья и медицинскую помощь в ка¬честве неотъемлемого права каждого гражданина (ст. 41).

Для реализации равноправия граждан при распределении дефицитных ресурсов здравоохранения, включая такой в выс¬шей степени дефицитный ресурс, как органы и ткани для пере¬садки, обычно используется два основных критерия. Это - кри¬терий лотереи и критерий очередности. В качестве своеобраз¬ного варианта критерия лотереи можно трактовать отбор паци¬ентов для трансплантации по принципу совместимости пары "донор-реципиент". Это, можно сказать, "природная лотерея" - получает орган тот из потенциальных реципиентов, для кого ткани потенциального донора наиболее подходят, и потому имеется наименьший шанс отторжения трансплантата.

Вместе с тем даже наиболее последовательные сторонники равной доступности органов для пересадки расходятся во мне¬ниях относительно того, насколько универсальны предложен¬ные механизмы распределения и сами критерии. Во многих странах мира существуют возрастные ограничения для реципи¬ентов. Иногда считается морально оправданным ограничивать доступность программ по пересадке органов для тех, кто поте¬рял здоровье в силу ненормального образа жизни - наркома¬нов, алкоголиков и т.д. Естественным ограничением для потен¬циальных реципиентов является состояние их здоровья - нали¬чие других заболеваний, осложняющих перспективы пересад¬ки.Ни критерий лотереи, ни критерий очередности не могут считаться идеальными. Существует неизбежное противоречие между универсализмом идеи равноправия и высокой степенью дифференциации реальных отношений, в которых находятся люди.