Моральные проблемы трансплантологии

      В христианстве  мертвое тело остается пространством  личности. Почтение к умершему непосредственно связано с уважением к живущему. Утрата почтения к умершему, в частности, нанесение повреждений телу, влечет за собой в конце концов потерю уважения к живущему. Прагматическое использование трупов в медицине влечет за собой усиление потребительского отношения к человеку. Это проявляется в устойчивой и, к сожалению, неизбежной тенденции коммерциализации медицины. Закон Российской Федерации "О трансплантации органов и тканей" запрещает куплю-продажу человеческих органов, что как нельзя более убедительно свидетельствует о реальности подобных сделок, создавая при этом новый набор "мотивов" для так называемых преднамеренных убийств.

      Возможна ли оценка  трансплантологической практики, и какой она может быть в контексте православия? Священник Анатолий Берестов, настоятель домового храма преп. Серафима Саровского при Институте трансплантации, говорит, что Православной Церкви еще предстоит определиться в этическом плане в отношении вопроса трансплантологии. Это определение конечно же, будет включать анализ того, как произошел и происходит подмен добра злом, т.е. как стремление спасти человеческую жизнь оборачивается уничижением другой жизни - нанесением вреда живому донору, использованием человеческих трупов в качестве доноров, отношением к пациенту с диагнозом смерть мозга как хранилищу запасных органов и т.д. и т.п.

      Эти "явления" вопиют  о том, что даже такая фундаментальная  цель, как спасение человеческой  жизни, требует соблюдения множества  условий, среди которых соблюдение  свободы и добровольности, т.е. ценностей, которые составляют суть самопожертвования.

      В православной  этической традиции никогда не  шла речь о том, что нельзя  жертвовать собою во имя спасения  жизни человека. Напротив, "нет  больше той любви, как если  кто положит душу свою за  друзей своих" (Ин. 15, 13). Сама жертвенная  смерть Спасителя является свидетельством  этической ценности самопожертвования. Но самопожертвование как сознательное  и добровольное действие человека  исключает любое внушаемое воздействие  и насилие. Определенным видом  нравственного "насилия", с нашей  точки зрения, может стать превращение  человеческой способности к жертвенности  в норму или правило, или новый  критерий гуманности.

Юридические аспекты донорства.

Правовой статус трансплантанта

Правовой статус трансплантанта с момента отчуждения его от организма человека является предметом обсуждения. Одни считают его частью организма, не подпадающей под понятие вещи, не имеющей рыночного эквивалента и не могущей быть предметом сделки. По мнению других трансплантант, отделенный от организма, - объект материального мира, относящийся к понятию вещей. На него следует распространить режим вещей, ограниченных в обороте, и прежде всего запретить продажу за границу (за исключением бартерных сделок в обмен на другие органы и ткани или вступления в международные банки использования органов). Придание отделенным от организма органам и тканям статуса вещей позволяет привести в действие механизм ответственности за незаконные действия с органами, тканями, телом умершего; у донора появляется возможность совершать разнообразные юридические действия по поводу пользования и распоряжения своими органами, тканями.

Донор – живой человек

Рассмотрим юридические аспекты донорства. Во-первых, донором может быть живой человек. Поскольку изъятие органов и тканей сопряжено для него с определенным риском, с этической точки зрения оно оправдано только в тех случаях, когда для реципиента пересадка органа от здорового донора имеет несомненные преимущества перед трансплантацией трупного органа, например, взятие органа от генетически близких родственников. Назовем общие необходимые требования к живому донору. Донором может быть только дееспособный гражданин, достигший 18-летнего возраста, а донором крови - гражданин в возрасте от 18 до 60 лет. Таким образом, согласие родителей на донорство своего ребенка не имеет юридической силы. Изъятие органов и тканей не допускается, если потенциальный донор страдает болезнью, опасной для жизни и здоровья реципиента (онкологические заболевания, вирусный гепатит, СПИД и т.д.) Живой донор должен обязательно находиться с реципиентом в генетическом родстве, за исключением пересадки костного мозга и переливания крови. Донором на территории РФ может стать любой человек, независимо от гражданства, также российским гражданам не запрещено выступать в качестве доноров крови за рубежом. Согласие донора должно быть добровольным (чтобы исключить влияние на волю донора, не допускается изъятие органов у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента - кроме донорства крови); согласие дается в письменной форме ( при переливании крови - в устной). Согласие на донорство должно быть сознательным, и донор вправе требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящей трансплантацией.

Меры по защите донора

Существуют также правила, оберегающие жизнь и здоровье донора. Перед операцией он должен пройти всестороннее медицинское обследование, а консилиум врачей-специалистов констатировать, что после трансплантации донору не будет причинен значительный вред. У живого донора может быть изъят парный орган, часть органа или ткани, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья. Донор крови также проходит обязательное медицинское обследование, которое должно подтвердить, что изъятие крови не причинит вреда его здоровью. При этом изъятие тканей или парного органа у живого донора не должно заведомо причинять вред с точки зрения государственных интересов (например, если у донора впоследствии наступает инвалидность, влекущая за собой назначение государственной пенсии, негодность для несения воинской службы и т.д.)

Организация трансплантации.

Необходимо также отметить, что забор и заготовку органов и тканей могут осуществлять только государственные учреждения здравоохранения, перечень которых утверждается Минздравмедпромом РФ совместно с РАМН. Трансплантация оформляется двумя договорами. Первый (договор донорства) заключается между медицинским учреждением и донором об изъятии у него органов и тканей. Второй фиксирует отношения между медицинским учреждением и реципиентом и может считаться разновидностью договора на оказание медицинской помощи. Договор донорства является самостоятельным видом (sui generis), отличным от договоров купли-продажи и дарения. Рассмотрим основные права и обязанности сторон. Донор вправе получить от учреждения здравоохранения полную информацию о своих правах, функциях, гарантиях сохранения здоровья и возможных осложнениях. Донор может получить бесплатное лечение, в том числе и медикаментозное, в связи с предстоящей операцией. Донор крови подлежит обязательному страхованию за счет службы крови на случай заражения инфекционными заболеваниями при выполнении донорской функции. Было бы целесообразно страховать доноров на случай любого неблагоприятного последствия, обусловленного изъятием крови. Донор вправе в любой момент отказаться от процедуры по изъятию у него органов и тканей. Потенциальный донор крови обязан сообщить известные ему сведения о перенесенных и имеющихся у него заболеваниях, а также об употреблении им наркотических средств. Существует также ряд специальных прав донора крови, которые возникают не из договора донорства и обеспечиваются государством, а также предприятиями, организациями. В частности, предприятия обязаны отпускать работника, являющегося донором, в учреждения здравоохранения в дни обследования, сдачи крови и после сдачи крови с сохранением среднего заработка за эти дни; предоставлять безвозмездно необходимое помещение для забора крови. В день сдачи крови донор обеспечивается бесплатным питанием.

Донор с мозговой смертью

Вторая возможная ситуация - взятие трансплантанта от трупа, например, трупной крови (хотя Закон “О донорстве крови и ее компонентов” и не дает на это прямого разрешения), роговицы. Однако функция пересаженного органа находится в обратной зависимости от времени, прошедшего с момента смерти донора и изъятия у него органа ( так называемый ишемический период). Так что оптимальным для изъятия органа считается период клинической смерти при искусственном поддержании дыхания и кровообращения. При этом необходимо помнить, что в состоянии клинической смерти гражданин является субъектом права, и за медицинскими работниками сохраняется обязанность оказания ему медицинской помощи. По общему согласию ученых большинства стран, к смерти индивидуума приравнивается смерть мозга, наступающая в большинстве случаев в результате тяжелой черепно-мозговой травмы или кровоизлияния в мозг, когда функция мозга необратимо утрачивается. Смерть мозга устанавливается в соответствии с процедурой, утвержденной Минздравмедпромом РФ, комиссией, состоящей из анестезиолога, хирурга (нейрохирурга), невропатолога, психиатра и лечащего врача, по установленным неврологическим критериям:

1.глубокая кома, отсутствие реакции на внешние раздражители

2.отсутствие самостоятельного  дыхания и кашлевого рефлекса, в том числе при изменении  положения интубационной трубки, отсасывании мокроты из трахеи и бронхов

3.отсутствие рефлексов, реакции  зрачков на свет, широкие зрачки, атония мышц, изоэлектрическая ЭЭГ (отсутствие активности мозга)

4.неуклонное падение температуры  тела.

5.снижение артериального давления несмотря на проводимые реанимационные мероприятия

Во избежание злоупотреблений в отношение предполагаемого донора закон запрещает участие в диагностике смерти трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ей.

Организация изъятия трансплантанта

Изъятие органов и тканей у трупа (донора с мозговой смертью) производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения, а если требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, необходимо дополнительно разрешение на изъятие судебно-медицинского эксперта и уведомление об этом прокурора. Донор должен быть не старше 50 лет, у него не должно быть хронических заболеваний (цирроз печени, вирусный гепатит, СПИД, сахарный диабет), онкологических заболеваний, хирургической инфекции; длительность шокового состояния не должна превышать 2-3 часов. Взятие органов должна осуществлять опытная бригада в том учреждении здравоохранения, где лежит пациент с установленной смертью мозга.

Изъятие органов и тканей не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Таким образом, российское законодательство исходит из презумпции согласия человека на донорство после смерти. Имеющаяся редакция закона неудачна, так как не оговаривается, когда и где человек должен заявить о несогласии на использование органов и тканей после смерти (возможно, это следует отразить в завещании); кто относится к близким родственникам; кого в медицинском учреждении надлежит ставить в известность о воле умершего.

Возможность возмездного донорства

Необходимо также отметить, что, если трансплантант является вещью и человек вправе распоряжаться своими органами и тканями, следовало бы разрешить как безвозмездное, так и возмездное донорство (возможно для крови и спермы). При этом предпочтительнее говорить не о вознаграждении за предоставленные органы (ткани), а о компенсации донору в связи с причиненными ему неудобствами, физическими и моральными страданиями, риском возможного ухудшения здоровья, и считать возмездную сделку донорства не разновидностью договора купли-продажи, а договором sui generis. Как следствие, донор должен быть свободен в выборе приобретателя его органов и тканей, а также должен иметь возможность распорядиться своими органами и тканями как при жизни, так и на случай смерти (например, договор об использовании органов и тканей после смерти с предварительной оплатой или с выплатой части суммы будущему донору, а части - его законным наследникам.)

Другие источники трансплантантов.

Помимо взятия органов и тканей у живых и умерших доноров, существуют более редкие ситуации донорства, недостаточно хорошо отраженные в отечественном законодательстве. Во-первых, в нашей стране давно пора принять решение об использовании или неиспользовании человеческого плода для научных исследований и лечения. Возможно, абортированным плодом могут распоряжаться родители, при условии, что будет запрещено зачатие и аборт только с целью трансплантации. Но в порядке исключения, видимо, надо разрешить подобные операции в интересах жизни и здоровья близких, если это единственный способ их спасения. Во-вторых, известны случаи пересадки людям органов и тканей животных, а кровь животных давно используется в приготовлении диагностических препаратов и медикаментов. Но прежде чем создавать законодательную основу для таких трансплантаций, необходимо решить, не влечет ли трансплантация органов и тканей животных трансформацию личности, превращение ее в качественно нового субъекта права (это относится и к возможному созданию искусственных органов).

Юридические вопросы, касающиеся реципиента.

Следует также осветить проблемы, связанные с реципиентом. Как уже было сказано, договор, фиксирующий отношения между медицинским учреждением и реципиентом, может считаться разновидностью договора на оказание медицинской помощи. Трансплантация применяется на основе медицинских показаний и только в том случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больного либо восстановление его здоровья. Пересадка органов и тканей осуществляется с письменного согласия реципиента (при переливании крови достаточно устного согласия). Если реципиент не достиг 18-летнего возраста либо признан в установленном порядке недееспособным, то пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя. Как исключение установлено, что согласие не требуется, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни пациента, а получить такое согласие невозможно (например, реципиент находится в бессознательном состоянии). Это исключение может привести к конфликтным ситуациям, в частности, пересадка органов может противоречить религиозным или иным нравственным убеждениям.

Моральные проблемы трансплантологии

 Морально ли  тратить средства на трансплантологию ?

В условиях современного положения в нашей стране пер¬вой, наиболее острой моральной проблемой, которая с необхо¬димостью возникает при обсуждении ситуаций в транспланто¬логии, является вопрос об оправданности развития трансплан¬тологии как таковой. Пересадки органов - это дорогостоящие хирургические операции, которые потребляют значительные ресурсы здравоохранения. В условиях острой нехватки в рос¬сийских больницах зачастую самых элементарных лекарствен¬ных средств, инструментария и оборудования морально ли тра-тить столь скудные ресурсы для спасения жизни незначитель¬ному числу граждан, если другие пути их использования в сис¬теме практического здравоохранения позволят вылечить и спа¬сти большее число людей9 Таким образом, мы сталкиваемся здесь с дилеммой, для решения которой приходится обращать¬ся к принципу справедливости и к понятию "распределенной справедливости"

Для ответа на поставленный вопрос следует учитывать не¬которые общие закономерности развития и организации меди¬цинской науки и практики. Медицина - это развивающаяся си¬стема, в которой трансплантология является одной из наиболее перспективных "зон роста". Трансплантология разрабатывает новейшие медицинские технологии высшей категории слож¬ности, которые затем находят широкое применение и в других областях практической медицины. Поэтому некоторое пере¬распределение ресурсов в пользу трансплантологии как направ¬ления разработки и внедрения высоких медицинских техноло¬гий обеспечивает прогрессивное развитие здравоохранения и в конечном итоге оказывается благом для населения в целом.