Хронический пиелонефрит в зависимости от пола и возраста пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях наблюдения

    Проба  Зимницкого  отражает изменение относительной  плотности мочи, которое может быть выявлено  в ходе хронического течения болезни в виде транзиторного понижения острую стадию и возвращения к нормальным показателям, что является критерием ремиссии.[120,121,122]. Однако, информативная ценность данной пробы низка при существующих других методах исследования в  связи с трудностью правильного проведения в амбулаторных условиях.

           Наиболее целесообразным с целью  выбора рациональной тактики  антибактериальной терапии является  посев мочи на выявление возбудителя , но в условиях повседневной  практике врача поликлиники данный  метод исследования  не всегда  является приемлемым в  связи  с тем, что  занимает значительное  время (от нескольких дней до  недели), тогда как рекомендуется  трехкратный посев по частоте, поскольку однократный дает не  менее 20% ложноположительных результатов, что обуславливает сложность  его проведения. Помимо этого, существует  проблема сбора средней порции  мочи у пациентов пожилого  и старческого, у инвалидов, при  этом, согласно современным данным, взятие мочи катетером нежелательно  в связи с высоким внесения  восходящей инфекции .[123,124,125]. Более того, в условиях поликлиники невозможно проведение данного метода исследования всем пациента на льготной основе, поэтому зачатую при выявлении признаков пиелонефрита  терапия назначается эмпирически. Все это обуславливает редкое использование данного метода в диагностике хронического пиелонефрита в амбулаторных  условиях , за исключением случаев часто рецидивирующих ИМП, в частности, нечувствительности  к стандартной антибактериальной терапии.

    В  современной литературе значительное  внимание уделяется концепции  хронической болезни почек, которая  выставляется на основании  следующих  критериев [93]:

1. выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 месяцев;
2. наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;
3. снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек. .

   Наряду  с вышеописанными клинико-лабораторными  методами исследования при хроническом  пиелонефрите, существенную значимость имеет определение  концентрации креатинина  с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ)   с целью оценки функционального состояния почек и диагностики ХБП. При постановке диагноза ХБП  необходимо подтверждение наличия маркеров почечного повреждения при повторных исследованиях, как минимум, в течение 3 месяцев. Для оценки  СКФ  необходимо применять расчетные формулы СКФ, включающие пол, возраст пациента, концентрацию креатинина в сыворотке крови.[92] .

      Из инструментальных методов  диагностики  в амбулаторной практике  наиболее распространенным является  ультразвуковое исследование почек. При хроническом пиелонефрите наблюдается расширение почечной лоханки , неоднородность перенхимы с участками рубцевания, огрубение контура чашечек, уменьшение линейных рамеров и толщины паренхимы, котрые недостаточно специфичны и могут встречаться при других нефропатиях. Однако, УЗИ почек способствуют выявлению сопутствующих причин, способствующих хронизации воспалительного процесса, таких как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), уролитиаз, обструктивная уропатия и т.д. [125,126]

     Обзорная рентгенография  и другие  рентгенологические методы в  амбулаторной практике используются  значительно реже , в сравнении  с УЗИ почек, в основном, с целью  визуализации мочевыводящих путей  и уточнения обструктивной уропатии, анатомо-структурных изменений почек, дифференциации с опухолевыми процессами и др.[125, 127].

    Основу  терапии хронического пиелонефрита, наряду с соблюдением диеты  и режима, составляет антибактериальная  терапия.  Основными целями лечения  является быстрый и эффективный  ответ на терапию и профилактика  рецидивов, а также предотвращение  формирования антибиотикорезистентности  микроогранизмов и ее роста к препаратам .[128]. Согласно современным представлениям, препаратами выбора при амбулаторном лечении являются пероральные фторхинолоны с накоплением в ткани- левофлоксацин и ципрофлоксацин , при этом в левофлоксацин обладает более широким спектром антибактериальной активности и более приемлем в амбулаторном лечении в связи однократным в сутки приемом, а значит обеспечивает наилучшую комплаентность. [16]. Альтернативой фторхинолонам может служить цефалоспорины, в частности цефиксим, обладающий активностью в отношении основных возбудителей ИМП. По результатам исследования «ДАРМИС» (2011г.) чувствительность к E.coli составила 93,2%.[29]. Рекомендуемая  длительность терапии 7-10-14 дней, при лечении фторхинолонами с постепенным высвобождением  активного вещества и большими дозами (при назначении ципрофлоксацина 1 г, левофлоксацина-750 мг) достаточно 5-дневной терапии. [29,16].

    По  данным A.M. Boostma et al [129] необходимо проводить профилактическую терапию пациентам с более 2 обострений в течение 6 месяцев или более 3 обострений в течение года.  Рекомендуется использование комбинированных препаратов, содержащих сульфаниламид в сочетании с триметопримом.  Длительность  составляет  от 3-6 месяцев в виде непрерывного ежедневного однократного приема.  [16]. 

     Поскольку для лечения и проведения адекватной профилактической терапии   пиелонефрита необходимо назначение несколько курсов антибактериальной терапии, это часто приводит к возникновению побочных эффектов, таких как нарушение микрофлоры, токсические, аллергические реакции, снижение иммунитета и др. В связи с этим, является актуальным применение растительного препаратов, которые могут применяться как с самого начала антибактериальной терапии, так и с  противорецидивной целью  в течение длительного времени. Так, по данным ВОЗ (2010), около 25% всех современных лекарственных препаратов, в том или ином виде содержат компоненты, полученные из высших растений. Кроме того, согласно рекомендациям ВОЗ (2012) в  терапии 75 % больных целесообразно применение лекарственных препаратов растительного происхождения. [130,131].

     В настоящее время, несмотря на  наличие множества современных лекарственных средств, применяемых в лечении заболеваний органов мочевыводящей системы, актуальной в практике  уролога и нефролога  является проблема  рационального выбора препарата, обладающего не только доказанной терапевтической эффективностью, но и  такими дополнительными преимуществами как высокая безопасность, удобная форма для применения, низкий риск развития побочных эффектов и осложнений  в случае необходимости применения в течение длительного времени. В последние годы, все шире применяются препараты растительного  происхождения, обладающими данными преимуществами ,и  эффективность применения лекарственных растений доказана многими научно обоснованными биохимическими и биологическими методами. Одним из таких препаратов является Канефрон® Н(«Бионорика СЕ», Германия), который широко применяется в амбулаторной практике. [132, 133,134]. В исследовании, проведенном в амбулаторно-поликлинических условиях поликлиники №8 г.Астана, отмечена  способность данного препарата потенциировать эффекты компонентов базисной терапии, сокращать сроки лечения больных, не вызывая побочных эффектов, уменьшать сроки купирования мочевого синдрома в комплексе с применением антибактериальной терапии, подщелачивать Рн мочи, что позволяет его охарактеризовать как эффективный препарат выбора в качестве вспомогательной терапии хронического пиелонефрита. [139].

      Таким образом, резюмируя приведенные данные литературы, можно сделать вывод о важности и необходимости изучения заболеваемости хроническим пиелонефритом, региональных особенностей его распространенности,  особенностей клинического течения, современных методов диагностики, лечения, профилактики с целью предотвращения  дальнейшего развития наблюдающейся во всем мире тенденции к увеличению прогрессирующей потери почечных функций и развитию почечной недостаточности. Следует подчеркнуть важную роль амбулаторной медицинской службы в своевременном выявлении хронических заболеваний почек, в частности хронического пиелонефрита, которая является  основой создания качественной нефрологической помощи, направленной раннее выявление хронической болезни почек , проведение рациональной диспансеризации,  внедрение в широкую практику современных методов нефропротекции. При этом важную роль играет уточнение региональных особенностей и  динамику распространенности данного заболевания,  а также клинико-лабораторных особенностей течения, изученных при проведении диагностики и лечения  в условиях первичной медико-санитарной помощи,  с целью разработки рекомендации по рациональной тактике  ведения пациентов, которые могли бы применяться в широкой клинической практике.

 

 

 

     

   

 

     

   

   

       

     

 

       

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

2.1 Общая характеристика материалов исследования.

 

      С целью оценки динамики впервые  выявленной тубулоинтерстициальной заболеваемости почек (ТИЗП) РК были проанализированы данные официальной статистики МЗ РК за последние 11 лет (2003-2013 гг). Анализ данных проведен  при помощи статистической обработки с применением компьютерной программы «Microsoft Excel».

    С  целью оценки  клинических проявлений  хронического пиелонефритов в условиях ряда поликлиник города Астана ( ГККП поликлиник №2,№ 6, № 8)  был  проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 500 пациентов с хроническим пиелонефритом, в том числе  данные собственных наблюдений.  Выявлены особенности течения заболевания в зависимости от пола и возраста. Анализ данных проведен с помощью статистической обработки с применением компьютерной программы«Microsoft Excel».

    

 Одномоментное поперечное исследование

 

 

 

      

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 1. Дизайн исследования.

 

2.2 Методы исследования.

 

2.2.1. Показатели заболеваемости тубулоинтерстициальными заболеваниями почек в РК за 2003-2013 гг.

 

     За основу взяты материалы  официальной статистики Министерства Здравоохранения  по впервые выявленной ТИЗП за последние 11 лет 2003-2013 гг. Проведен  анализ данных  по впервые выявленной заболеваемости ТИЗП в РК с целью уточнения ее динамики за 2003-2013 гг. 

           Рассмотрены  данные по впервые выявленной заболеваемости среди населения разных возрастных групп : у взрослых (лиц старше 18 лет), подростков (15-17 лет) и у детей. Кроме того, был проведен сравнительный анализ заболеваемости по следующим регионам РК: Северный - в составе 4-х областей (Акмолинская, Северо-Казахстанская, Костанайская, Павлодарская); Южный (Алматинская, Жамбылская, Кызыл-Ординская, Южно-Казахстанская);  Западно-Казахстанский (Актюбинская, Мангистауская, Атырауская, Западно-Казахстанская); Восточно-Казахстанская (одноименная область) и Центральный регион (Карагандинская), определены максимальные и минимальные показатели заболеваемости по указанным регионам  и среднереспубликанский показатель на 100 тыс. населения. Полученные региональные данные сравнивались между собой  и  с аналогичными между собой  и показателями по РК.

    Определены  и были сравнены показатели впервые выявленной  ТИЗП среди городского и сельского населения, а также среди населения крупных городов РК- Астаны и Алматы.

   

2.2.2 Характеристика клинико-лабораторных показателей больных хроническим пиелонефритом.

    

    Проанализированы данные амбулаторных карт 500 больных хроническим пиелонефритом в условиях ГГКП поликлиник №2, №6, №8 Астаны, в том числе  данные собственных наблюдений 46 больных , из них 36 пациентов с первичным хроническим  и 10 со вторичным на фоне МКБ.

    Изучен анамнез заболевания, жалобы больных, характер и частота обострений, особенности дебюта хронического пиелонефрита, специфические симптомы, характерные для пиелонефрита. Учитывалось наличие отягощенной наследственности, наличие фоновой патологии.

    Определены данные лабораторных и интрументальных исследований, выраженность клинико-лабораторных данных в зависимости от пола  возраста пациентов, проведен сравнительный анализ показателей общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови.

    Все  больные были распределены на 3 возрастные  группы: 1 группа-молодого возраста 18-44 лет (n=314, 62,8%), 2 группа -среднего возраста 45-59 лет (n=123, 24,7 %), 3 группа 60 лет и старше (n=63, 12,5 %). (Рисунок 2,3)

       

 

 

 

 

Рисунок 2. Распределение больных ХП в зависимости от возраста (%).   

 

 

 

Рисунок 3. Распределение больных по полу (%)

 

       В работе была использована  клиническая  классификация Т.З. Сейсембекова [39,40]., согласно которой выделен первично хронический ПН , которому не предшествует какие-либо нарушения со стороны почек и мочевых путей, способных вызвать стаз мочи, а также вторичный пиелонефрит, в основе которого лежат органические и функциональные процессы в мочевых путях, нарушающие пассаж мочи (камни почек, различные аномалии развития почек и мочевых путей и др.). Кроме того выделялось латентное течение заболевания, характеризующееся отсутствием или малой выраженностью клинических симптомов, и рецидивирующее, при котором отмечались повторяющиеся обострения, чередующиеся бессимптомными периодами.

      

 

Распределение больных по форме заболевания представлены на Рисунке 4.

      

 

 

Рисунок 4.Распределение больных по форме заболевания (%)

 

Распределение больных с вторичным ХП по заболеваниям представлены  на рисунке 5.