Хронический пиелонефрит в зависимости от пола и возраста пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях наблюдения

       При изучении состояния иммунной  системы при хроническом пиелонефрите отмечено, что при быстром росте инфекции происходит снижение активности Т-лимфоцитов, в частности снижение клеток-супрессоров. [85].  При этом возникает продукция активных В-лимфоцитов,  приводящая к угнетению активности Т-лимфоцитов, происходит репликация микроорганизмов приводит к синтезу циркулирующих местных антител и генераций клеток и дальнейшему угнетению иммунитета, возникший иммунный дисбаланс составляет основу последующей хронизации инфекции в течение длительного времени. [86].  Более выраженная степень активности течения хронического пиелонефрита сопровождается значительно гиперпродукцией В-клеток, гипериммуноглобулинемией G, увеличением уровня циркулирующих иммунных тел,  значимым подавлением фагоцитоза нейтрофилов. [87]

     Таким образом, особенности возникновения  и  течения  хронического пиелонефрита  в каждом индивидуальном случае  формируется в результате взаимосвязи  степени вирулентности микроорганизмов, характером возникновения иммунной  реакции организма и неадекватности  иммунного реагирования , наличия  сопутствующей нарушенной уродинамики и гемодинамики, а также. интеркуррентных заболеваний.

      В связи с значительным ростом заболеваний почек и мочевыводящих путей  в общей структуре  заболеваемости, а также их значимая роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений и смертности населения, возросла актуальность изучения факторов и механизмов развития хронической болезни почек (ХБП), ее возможных осложнений, методов профилактики и лечения. Впервые концепция хронической болезни почек  была  предложена Национальным  почечным фондом США в 2002 году, в последующим определение, классификация и стратификация ХБП была принята всем международным сообществом  [88,89].  С введением термина ХБП, единой классификации стадий и осложнений  стала очевидной проблема ее своевременного выявления, разработки единого подхода к оценке массы функционирующей почечной паренхимы и ее динамики по мере прогрессирования болезней почек. [1].  Понятие ХБП может быть рассмотрено как обобщающий термин, уточняющий стадию заболевания с уточненной этиологией, так и самостоятельным диагнозом, характеризующим тяжесть почечной патологии неясного генеза. [90].

      Известно, что ХБП является независимым  фактором развития сердечно-сосудистых  заболеваний, которые являются причиной  смертности пациентов с ХБП  в 10-20 раз чаще, чем в популяции в целом [91]. В связи с  развитием методов заместительной почечной терапии, почечная смертность, согласно данным официальной статистики, низка, это связано с учетом смерти пациентов, обусловленной сердечно-сосудистыми причинами и игнорированием роли заболеваний почек, как основного фактора сердечно-сосудистого риска. [92,93]. Согласно современным представлением,  развитие метаболических, гемодинамических нарушений у пациентов со сниженной скоростью клубочковой фильтрации, введения понятия «почечных» факторов сердечно-сосудистого риска (альбуминурия/протеинурия, системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия и др.) обуславливают выделение снижения функции почек как самостоятельной и важной причины развития патологических изменений сердечно-сосудистой системы.  [93]. Этим объясняется сопоставимость ХБП с такими социально значимыми заболеваниями как сахарный диабет, артериальной гипертензии, ожирением и метаболическим синдромом, характеризующимися неуклонным ростом во всем мире.

       Согласно данным популяционных  исследований, распространенность  ХБП 1-5 стадии в США (NHANES, 1999–2006) составляет 15 %, в Китае (Beijing study, 2008) -14 %, в Австралии ( AusDiab, 2008) -13,4 %, в Конго (Kinshasa study, 2009) -12,4 %.  По данным российских исследований, более чем у трети больных с хронической сердечной недостаточностью отмечаются признаки ХБП, при этом у 36% лиц в возрасте старше 60 лет отмечается снижение функции почек, у лиц трудоспособного возраста в 16 % случаев, а при наличии сердечно-сосудистой патологии частота увеличивается до 26%. [94,95,96].

        Обращает внимание исследование  отечественных авторов А.Б. Канатбаевой с соавт., 2007 [1], согласно которому по  результатам сплошного скрининга по раннему выявлению ХБП почек у жителей г.Алматы, показатель частоты ХБП 3 стадии  составил 6%,  а у 17,6% взрослых выявлена ХБП 1и 2 стадии. По анкетным данным , наиболее частым диагнозом заболеваний почек был «хронический пиелонефрит» с неопределенными симптомами (боли в пояснице, «деформация чашечно-лоханочной системы») без структурных изменений почек на УЗИ.[1].

      Формирование хронической болезни  почек, исходом которой является  хроническая почечная недостаточность, развивается вследствие нерациональной  тактики диагностики и терапии  хронического пиелонефрита.  [97,98,99]. При этом особое значение имеют ИМП в амбулаторной практике врача, в частности ХП.  В литературе есть данные ,что через 10 лет после выявления пиелонефрита, несмотря на  использование элементарных методов функционального исследования почек, только у 19,2% больных отмечаются  нормальные показатели [100]. В настоящее время остается актуальными вопросы выявления потери почечных функций уже на стадии терминальной почечной недостаточности, когда хуже исход заболевания и выше стоимость лечения. Поэтому существует необходимость усиления мер по своевременной диагностики ХБП и проведению этиотропного, патогенетического и нефропротективного  лечения, начиная с  первичного звена здравоохранения. Чаще пациенты, имеющие факторы риска заболевания почек (артериальная гипетензия, ИМП, сахарный диабет, пожилой возраст и др.) обращаются не нефрологам, а к врачам общей практики и врачам узких специальностей, которые обладают возможностью ранней диагностики ХБП, поэтому очень важна их интеграция с целью обеспечения широких профилактических мероприятий по раннему выявлению ХБП, внедрение лабораторно-инструментальных методов исследования в амбулаторных условиях ( анализ мочи, определение показателей креатинина и мочевины в плазме крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации, определение микроальбуминурии и/или протеинурии, УЗИ почек). [101].

     Создание региональных и национальных  регистров пациентов с ХБП  может помочь в своевременном  выявлении и учете пациентов  с заболеваниями почек, уточнить  нозологическую структуру заболеваний, лежащих в основе их формирования, создании групп диспансерного  учета пациентов и проведении  рациональной терапии и профилактических  мероприятий, а также в прогнозировании  количества необходимых диализных мест. [102]. К сожалению, до сих пор в Казахстане  регистр лиц ХБП пока не создан.  По мнению Т.З.Сейсембекова [40] целесообразно наладить регистр хронической сердечной недостаточности (ХСН) и хронической почечной недостаточности (ХПН) , включить их в государственную и медицинскую отчетность с целью рационального и эффективного планирования  лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий у больных с данной патологией.

      По данным  Назарова А.В [102], в результате анализа регистра ХБП за период 2006-2010 гг. отмечено ежегодный прирост пациентов с ХБП, состоящих на учете в нефрологическом диспансере, в среднем на 39,6%, в структуре нозологических форм у пациентов с ХБП 2 и стадий превалируют ИМП (37%),с ХБП 4,5 стадий также преобладают ИМП (33,2% и 29,7 % соответственно). В исследовании Сусла А.Б. [103], продемонстрировавшим структурно-функционального состояние эндотелия у додиализных пациентов с кальцификацией сонных артерий, среди больных с ХБП 1-5 стадий, не получавших диализное лечение, преобладали больные с ХБП 3 стадии (38,9 %), с хроническим пиелонефритом (40,1%).  По подсчетам данных регистра ERA-EDTA  , среди нозологического состава терминальной хронической почечной недостаточности в странах Европы хронический пиелонефрит занимает 5 место после диабетической нефропатии, хронического гломерулонефрита, гипертонической нефропатии и других вторичных нефропатий  и составляет около  7 %. [104].

      Таким образом, несмотря на большое  количество работ, посвященных изучению  факторов риска хронического  пиелонефрита, механизмам его развития  и хронизации, созданию единых алгоритмов диагностики и лечения, ранняя  диагностика  данного заболевания с уточнением рациональных способов профилактики, прогнозирования нефросклероза, остается сложной задачей. Особенно это актуально в условиях первично медико-санитарной помощи, работа которого должна быть направлена на раннее выявление заболеваний почек и профилактику их прогрессирования, при учете, что по обращаемости за амбулаторной помощью ИМП занимают 2 место после инфекций респираторного тракта. Понимание концепции ХБП и  ключевых механизмов ее прогрессирования способствует раннему выявлению нарушений функций почек, оценке динамики расстройств и формированию прогноза течения хронического пиелонефрита.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2. Хронический пиелонефрит в амбулаторной практике врача.

 

      Среди стационарных больных хронический пиелонефрит встречается в 35% случаев, тогда как подавляющая часть больных – это пациенты амбулаторного звена, лечением которых занимаются врачи разных специальностей. [105]. Будучи наиболее распространенным заболеванием почек, хронический пиелонефрит  характеризуется определенными трудностями в диагностике в амбулаторных  условиях   в виду отсутствия специфических  симптомов, стертой клинической картины, появлением  отсроченных на годы субклинического течения необратимых и манифестных симптомов по данным инструментальных методов. [106]

       В последние годы чаще наблюдается латентное, малосимптомное течение пиелонефрита, что вызывает несвоевременное распознавание как острой, так и хронической формы. Острый пиелонефрит может оставаться нераспознанным, а обострения ставшего уже хроническим процесса в ряде случаев проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, обострение гинекологической патологии, люмбаго). [107].  В связи с этим,  в современной литературе показана важная роль выделения факторов развития, а также распознавания пиелонефрита. Следует учитывать, что риск развития зависит от пола и возраста пациента, наличия сопутствующей патологии мочевыводящей системы. [108]. При этом риск развития в 30 выше у женщин, чем у мужчин. [109]. Соответственно, в амбулаторной практике данное заболевание встречается чаще у женщин. Девочки от 2 до 15 лет болеют чаще чем мальчики в 6 раз, почти такое  соотношение сохраняется в молодом и среднем возрасте, а вот в пожилом возрасте отмечается обратная тенденция и у мужчин пиелонефрит встречается чаще за счет сопутствующей инфравезикальной обструкций и патологических состояний. [110].

        Очень важен на амбулаторном  этапе тщательный целенаправленный  опрос пациента с целью выявления  косвенных клинических признаков  обострения хронического пиелонефрита, внимание заслуживают регулярно  наблюдающиеся   в течение многих  лет ознобы, повторяющиеся эпизоды  цистита, никтурия , которая отражает снижение концентрационной функции почек и поражение тубулостромальных  структур. [106,111]. Очень важно выделение данных факторов не только урологом и нефрологом, но и другими специалистами амбулаторно-поликлинической службы  с целью ранней диагностики  и лечения,  дальнейшего снижения функций почек.

        Важными в диагностике ХП  является  обоснование диагноза с определением  активности процесса и установлением  функционального состояния почек. Правильно собранный анамнез  с выяснением у пациентов перенесенных  в детстве заболеваний МВС, наличия  пиелонефрита во время беременности  у женщин, наличии травм позвоночника, мочеиспускательного канала, мочевого  пузыря у мужчин,  с выявлением  факторов риска, предрасполагающих к развитию пиелонефрита (аномалии развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь, сахарный диабет , аденома предстательной железы и т.д.) оказывает существенную помощь в диагностике хронического пиелонефрита. [23].

      Необходимо оценить диагностическую  значимость общих  (гипетермия, слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота) и местных (боли в поясничной области ноющего или приступообразного характера, полурия, олиигурия, поллакиурия, никтурия и т.д.) симптомов с учетом возраста больного ( у пожилых более стертая симптоматика), активности воспалительного процесса, функционального состояния почек. [105].

     Учитывая, что  в последнее время чаще все встречается ХП с латентным течением со маловыраженной клинической симптоматикой и преходящими изменениями мочи, артериальная гипертензия (АГ) может быть единственным объективным симптомом. АГ является важным звеном патогенеза и осложнением хронического пиелонефрита. . [105]. У взрослых больных  ХП частота АГ достигает 50–70%, она выявляется у 22–32% пациентов с односторонним ХП и у 46–78% больных при двустороннем заболевании. [112]. По результатам исследований, АГ осложняет течение хронического пиелонефрита в 20 — 63% случаев, чаще при двухстороннем процессе, имеет черты «классической почечной» с повышением преимущественно диастолического АД, а также  обусловливает 15-20% всех случаев злокачественного гипертонического синдрома АГ [113,114].   В пожилом и старческом возрасте АГ является малоспецифичным симптомом в связи возрастной корреляцией, при этом она должна настораживать при выявлении у пациентов  молодого возраста, особенно при сочетании с признаками рецидивирующей инфекции мочевых путей, наличии косвенных признаков пиелонефрита. Оптимальное курирование пациента терапевтом, нефрологом, урологом, кардиологом, начиная с амбулаторно-поликлинического звена медицинской службы,  с рациональной и своевременной тактикой этиологической и патогенетической терапии пиелонефрита, контролем артериального давления с назначением антигипертензивных препаратов с нефропротективным действием способствуют предотвращению развития и прогрессирования хронической почечной недостаточности. [105].

           Широко применима в амбулаторной  практике врача лабораторная  диагностика хронического пиелонефрита. Первостепенной  является оценка  клинического анализа мочи. При  это очень важно обучение пациента  врачом амбулаторно-поликлинической  службы правилам правильного  сбора средней порции мочи  для клинического анализа  с  соблюдением правил личной гигиены  и применением чистого контейнера  для сбора мочи, а также объяснением  сроков доставки мочи в лабораторию  с целью получения достоверных  результатов анализа.   При  обострении ХП отмечается лейкоцитурия, в большинстве случаев незначительная, но может достигать 40-60 и более в поле зрения. При этом не всегда степень лейкоцитурии зависит от тяжести пиелонефрита, что необходимо учитывать и сопоставлять с сопутствующими клиническими проявлениями. Применяется проба Нечипоренко, которая выявляет более точные показатели (норма до 2000-4000 в 1 мл). Для ХП характерна незначительная протеинурия, хотя она может превышать и 1 г/л. Кальциурия, уратурия, фосфатурия не представляют типичных признаков пиелонефрита, скорее указывают на уролитиаз, мочекислый диатез или процессы резорбции кости. [115,116,117,118,119].