Хронический пиелонефрит в зависимости от пола и возраста пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях наблюдения

 

 

Апробация работы:

 

Основные положения работы доложены:

- на заседании кафедры внутренних болезней №2, АО «Медицинский университет Астана» 4 мая 2015 года;

- на заседании Научного семинара по терапевтическим и смежным специальностям АО «Медицинский университет Астана»,12 мая 2015 года;

- на 56 – ой научно – практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, 9– 10 апреля 2014 года, г. Астана;

            - Международной практической конференции (V Евразийский конгресс) «Фармакоэкономические исследования управление качеством медицинской помощи» 20-21 июня 2014 года.

- на 57 – ой научно – практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, 9– 10 апреля 2015 года, г. Астана;

 

         

 

 

 

Публикации:

 

По материалам диссертации опубликованы 5  печатных работ.

1. Досмухамедова Е.А. Тубулоинтерстициальная заболеваемость почек в г. Астана// Материалы международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых АО «Медицинский университет Астана» 9-10 апреля 2014г с 382-383.
2. Т.З.Сейсембеков, А.Ж.Сагындыкова, З.З.Кенжина, Е.А. Досмухамедова. К эпидемиологии тубулоинтерстициальных поражений почек // Материалы научно-практической конференции «Инновации в медицинском образовании, науке и клинической практике» АО «Медицинский университет Астана» – Астана. – 2014 год. – с. 130-131.
3. Т.З.Сейсембеков, А.Ж.Сагындыкова, З.З.Кенжина, Е.А. Досмухамедова. Тубулоинтерстициальная заболеваемость почек в Республике Казахстан  // Материалы международной практической конференции (V Евразийский конгресс) «Фармакоэкономические исследования управление качеством медицинской помощи» 20-21 июня 2014 года.
4. Досмухамедова Е.А. Хронический пиелонефрит в амбулаторной практике.// Материалы II конференции  Евразийской Ассоциации терапевтов, г.Бишкек 25 марта 2015 г.
5. Досмухамедова Е.А.Тубулоинтерстициальная заболеваемость почек в Республике Казахстан// Ежеквартальноый научно-практический  журнал «Астана Медициналык Журналы» 2015 №1(83) с 123-127.

 

 

Структура и объем диссертации:

 

 

Диссертация изложена на    62    страницах текста компьтерного набора и  состоит из введения, обзора литературы, материала и методов 3 глав содержащих  результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Билиографический  указатель состоит  из   142  источников, из них  90  на русском языке и   52 на иностранном языке. Работа иллютрирована 11  таблицами и 11 рисунками.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ     

     

1. Распространенность и современные аспекты этиопатогенеза хронического пиелонефрита. 

 

       Воспалительные заболевания почек  являются частой  причиной  ухудшения  качества жизни пациентов , инвалидизации ,  преждевременной смертности, создают социальные и экономические  проблемы.  Ведущую роль в данной группе занимает пиелонефрит (ПН) , его долю составляет до  70% в структуре заболеваний  почек [4,5,6,7,142]. Пиелонефрит- неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в лоханочно- чашечной системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне, рассматривается  как самое распространенное  заболевание почек и занимает второе место после инфекций органов дыхательной системы.  [8,9,10,11].

     В  структуре заболеваний мочевыделительной  системы (MBС) преобладают  именно  микробно- воспалительные поражения, среди них хронический пиелонефрит  составляет от 26,3 до 61,9%. [12,13,14]. При этом у взрослых   инфекции мочевой системы (ИМС)  уступают по распространенности только лишь  респираторным и гастроинтестинальным инфекциям, и   играют ведущую роль при нозокомиальных инфекциях в клиниках США  [15]. Обращают внимание  данные Американской урологической ассоциации, согласно которым за год регистрируется около 7 млн визитов к врачу, обусловленных инфекцией МВС, при этом более 100 тыс.пациентов госпитализируется, а ежегодные затраты, связанные с этой патологией, превышают 1,6 млрд долларов США [16].

       Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) определяет  ПН социально значимой проблемой ,  в связи с его развитием  у лиц трудоспособного возраста с последующей инвалидизацией [8,17,18,19,20]. В  индустриально развитых странах среди заболеваний почек ПН  встречается с частотой от 16 до 86 на 1000 населения [8].  По обращаемости заболеваемость18 случаев в год на 1000 населения [21]. На основании данных вскрытий ПН выявляется примерно у каждого 10-12 умершего, при этом в значительном проценте случаев он остается нераспознанным при жизни [22,23,24].

       Однако, уточнить реальные данные  о  распространенности ПН  трудно,  они  очень противоречивы, что  связано с разной формулировкой  определения и классификации, а  также   подходам  к данной  патологии  со стороны  врачей, латентностью течения заболевания,  [25,26]. В амбулаторно-поликлинических условиях существует возможность   уточнения реальной распространенности  ПН в связи с выявлением данного заболевания на ранних этапах его развития.

      Таким образом можно констатировать, что хронический пиелонефрит (ХП) является актуальной медико-социальной проблемой и данные о его распространенности весьма разноречивы, что послужило основанием для проведения данного исследования.

       В последние десятилетия  значительно  изменились представления о пиелонефрите. В зарубежной литературе  чаще звучит  термин  «инфекции мочевых путей», который используется  в том  случае , когда инфекция безусловно присутствует, при этом нет точных  признаков прямого поражения почек. [27]. Очень сложно установить место локализации воспалительного процесса в мочевых путях, особенно в амбулаторных условиях,  поэтому все чаще во многих странах используется термин «инфекция мочевых  путей» (ИМП) , выделяя неосложненную, осложненную и рецидивирующую ИМП. [28]. Пиелонефрит выделяется в этой группе заболеваний как форма  ИМП с преимущественным поражением интерстициальной ткани, лоханки и чашечек. [29].  Следует отметить , что в зарубежной литературе крайне редко используется термин «хроническое» течение пиелонефрита , а намного чаще рецидивирующее [30,31,32,33]. ХП  изначально расценивается  как первичный хронический процесс [34,35] .Так Harmsen  M. еt al.  [36] считают , что если обострение ПН вызвано новым штаммом возбудителя, то в  данный  случае следует говорить об   остром  пиелонефрите , несмотря на неоднократные рецидивы.

     Согласно МКБ-10, пиелонефрит включен в группу тубуло-интерстициальных болезней, как вариант инфекционного тубулоинтерстициального нефрита. Однако многие авторы [25,3,37,38] считают, что нерационально отказываться от термина «пиелонефрит» и следует придерживаться традиционных взглядов во избежание недооценки поражения чашечно-лоханочной системы и ее форникального аппарата. 

        Следует отметить, что не существует  единой общепризнанной классификации  хронического пиелонефрита. Весьма  удобная  и чаще используемая  в  широком применении врачами  общей практики  предложенная  классификация Т.З. Сейсембекова [39,40], в которой  отображены основные особенности ПН: форма- первичный и вторичный, течение- латентное и рецидивирующее, стадия-обострение и ремиссия, а также осложнения и функциональное состояние почек. Согласно обновленным в 2014г. рекомендациям Европейской ассоциации урологов, пиелонефрит отнесен к группе инфекций верхних отделов мочевых путей, средней группе (неосложненный пиелонефрит) и высокой группе (осложненный пиелонефрит) в зависимости от выраженности воспалительной реакции. [16]. К неосложненным   отнесены ИМП, возникающие при отсутствии у больных обструктивных уропатий и структурных изменений в почках (мочекаменная болезнь, поликистоз, аномалии развития и расположения почек, гиперплазия предстательной железы с нарушением оттока из верхних мочевыводящих путей и т.д.), а также при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний. К осложненным  отнесены ИМП с различными обструктивной патологией мочевыводящих путей, серьезными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения), на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения. [41,42,43 ]. Хочется отметить, что  выраженные различия в этиологии и подходах лечения обосновывают  целесообразность  выделения осложненных и неосложненных ИМП.

      В последние десятилетия  клиническая  картина хронического пиелонефрита  изменилась , отмечено  увеличение  латентных форм течения в 2-2,5 раза  в   с редким наступлением  полной  ремиссии. [44,45,46,47]. Обращает внимание , что  из-за стертой клинической картины осложненный хронический пиелонефрит правильно диагностируется всего лишь в 20% случаев, при этом количество ошибочных диагнозов составляет от 30-50% случаев. [48,49,50,51]. В связи с этим, Европейской ассоциацией урологов  предложено выделение факторов риска развития   хронического пиелонефрита с  целью оценки вероятных осложнений и своевременного диагностирования заболевания. К ним относятся пол и возраст пациента, наличие интеркуррентных заболеваний и сопутствующей патологии мочевыводящих путей, наличие дисфункциональных нарушений нервной системы с нарушением акта мочеиспускания, наличие хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, малого таза, а также неэффективность антибактериальной терапии к моменту обращения и наличие сохраняющихся симптомов заболевания в течение 7 суток и более. [52,53,54,55]. Тоrres M., [56] отмечает, что риск возникновения ИМП во время беременности увеличивается,  у 25-30% рожениц выявляется бактериурия, а у 4-10% беременных развивается клиника ИМП.

       Этиологическая роль кишечной  палочки в развитии пиелонефрита  доказана с давних времен. Отмечено , что в 80-90 % случаев при проведении  бактериологического исследования  высеивается грамотрицательная  флора, в частности кишечная палочка. [29,57,58,59,60,61,62].

       Однако, учитывая остроту процесса  и  условия заболевания- вне стационара  или в стационаре, можно говорить  о разной   этиологической  структуре возбудителей. [63].  Очень хорошо изучена этиология внебольничных ИМП — наиболее частыми возбудителями являются представители семейства Enterobacteriaceae, из которых основным возбудителем (70-95%) является E. coli [64,65,66]. При этом значительно  реже причиной неосложненных ИМП становятся Klebsiella, Enterobacter и Proteus spp., а также Enterococci [67]. В 5-15% случаев — St. saprophyticus и Str. epidermidis [68].

         Данные многоцентрового исследования  динамики антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных ИМП в различных популяциях пициентов- («ДАРМИС», 2011г) [29], включавшее 987 внебольничных штаммов уропатогенов из 20 городов России, Беларусии и Казахстана, выявили  несколько меньший удельный вес Е.соli в  структуре  возбудителей ИМП. Так, доля представителей  семейства Enterobacteriaceae составила 83,5%, в том числе  Е.соli являлась возбудителем ИМП у 63,5% пациентов, при этом ее частота выделения существенно не различалась у пациентов с несложненными (62,1%) и осложненными (62,1%) инфекциями. [29].

      В стационаре этиологическая значимость кишечной палочки снижается, уступая место другим энтеробактериям и нозокомиальной флоре [69,70]. Возбудителями «катетер-ассоциированной ИМП» в 40% случаев являются грамотрицательные микроорганизмы, реже энтерококки, стафилококки и грибы. [29].

       Доказана  этиологическая роль  инфекций в возникновении пиелонефрита  любой клинической формы  однако  специфического возбудителя  заболевания не существует [39]. Очень редко вызывают инфекционные процессы в почках анаэробные бактерии, присутствующие в кишечнике в гораздо большом количестве. Также отмечено, что сомнительна роль   хламидий , уреаплазмы в этиологии пиелонефрита. [29]. 

      Данные ряда исследований отмечают  постепенное увеличение в этиологической  структуре грамположительной флоры, в частности стафилококка. [47,71,72,73]. Так по данным Д.Ч. Уразбаевой и соавт., 2006 [46] грамположительные бактерии составляют 31,1±1,4% , А.А. Вялковой и соавт., 2006 [74]-12,9-18,8%.

     Достаточно спорным является  вопрос о роли вирусов в  этиологии пиелонефрита. Были изучены  клинико-лабораторные особенности  пиелонефрита, ассоциированного с вирусной инфекцией в работах А.В. Папаяна, 1997 [75], А.И. Сафиной,2006 [76]. Однако, в зарубежной описано много мнений о роли вирусов в этиологии пиелонефрита. Так, по данным В.Valera,2006 [70], в качестве этиологического фактора вирусы выступают лишь в случае посттрансплантационного ПН и составляют не более 2 %.

     Несомненную роль в патогенезе  пиелонефрита имеют аутоиммунные  механизмы [39]. По мнению  Б.И. Шулутко [77] ХП — генетически детерминированное заболевание, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение местного иммунитета, приводящее к повышению чувствительности к определенным возбудителям. Изменение плотности распределения рецепторов на уроэпителии повышает вероятность колонизации МВП и развития заболевания [77]. Выделяют  определенные антигены системы HLA, которые играют роль в генезе первичного хронического пиелонефрита [39]. Значимую   роль играет  отягощенный генеалогическому анамнез по заболевания почек, нефропатии во время беременности [78,79].

    Важнейшим  патогенетическим механизмом в  возникновении воспалительного  процесса в почках является  нарушение уродинамики. Нарушенный лимфотток, стаз, легко возникающий отек самой почечной ткани, попадание мочи, содержащей иммунные комплексы, создает хорошие условия для последующего развития воспаления. [77]. ИМП вполне излечима, мо мнению Б.И. Шулутко (2004), если обеспечить хороший отток мочи.

       Согласно экспериментальным исследованиям, наличие только инфекционного  агента не может привести к  развитию воспаления в здоровой  почечной ткани, однако,  учитывая  показательные данные о ведущей  роли микроорганизма в развитии  воспалительного процесса, также  о наличии выраженной резистентности и низкой эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита, можно считать, что подавление иммунной системы и снижение защитных механизмов организма является ключевым звеном в развитии хронического течения заболевания. [57,80,81,82,83,84,140,141].