грыжы

Ущемление возникает  чаще у людей среднего и пожилого возраста. 
Небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем большие вправимые. Ущемление появляется не только при долго существующей грыже. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением. Ущемиться может любой орган, чаще ущемляются тонкая кишка и большой сальник.

Этиология и  патогенез. По механизму возникновения  различают эластическое, каловое, смешанное  или комбинированное ущемления.

Эластическое  ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего »  грыжевой мешок выходит больше, чем  обычно, внутренних органов. Возвращение  грыжевых ворот в прежнее состояние  приводит к ущемлению содержимого  грыжи. При эластическом ущемлении  сдавление вышедших в грыжевой мешок  органов происходит снаружи.

Каловое ущемление  чаще наблюдается у людей пожилого возраста. 
Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.

Патологоанатомическая картина. В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация в стенку кишки, ее просвет и полость  грыжевого мешка (грыжевая вода).

Кишка приобретает  цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические  изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области  странгуляционной борозды на месте  сдавления кишки ущемляющим кольцом.

С течением времени  патоморфологические изменения  прогрессируют, наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает  сине-черный цвет, появляются множественные  субсерозные кровоизлияния. Кишка  дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая вода становится мутной, геморрагической с каловым запахом. Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита.

Ущемление кишки  в грыжевом мешке является типичным примером странгуляционной непроходимости кишечника.

Клиническая картина  и диагностика. Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы  ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента ущемления. Основными симптомами ущемленной грыжи  являются боль в области грыжи  и невправимость свободно вправляющейся  ранее грыжи.

Интенсивность болей различная, резкая боль может  вызвать шоковое состояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. 
Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук.

Эластическое  ущемление. Начало осложнения связано  с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной непроходимости: на фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной (давлением сосудов  и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики, отмечается задержка стула и газов, возможна рвота. 
Без срочного хирургического лечения состояние больного быстро ухудшается: появляются отечность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона.

Ущемление может  произойти во внутреннем отверстии  пахового канала. 
Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться исследованием только наружного его кольца. Введенным в паховой канал пальцем можно прощупать небольшое резко болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала.

Ретроградное  ущемление. Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке  расположены две кишечные петли, а промежуточная 
(связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обнаружив в грыжевом мешке две  кишечные петли, хирург должен после  рассечения ущемляющего кольца вывести  из брюшной полости связующую  кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле. 
Если ретроградное ущемление во время операции останется нераспознанным, то у больного разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связующая петля кишки.

Пристеночное  ущемление происходит в узком  ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная  линии прикрепления брыжейки. Наблюдается  чаще в бедренных и паховых  грыжах, реже — в пупочных. 
Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки.

Диагноз представляет большие трудности. По клиническим  проявлениям пристеночное ущемление  кишки отличается от ущемления кишки  с ее брыжейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут  отсутствовать, так как прохождение  кишечного содержимого свободно в дистальном направлении. 
Иноща развивается понос, возникает постоянная боль в области грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распознать пристеночное ущемление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. 
У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую припухлость под паховой связкой.

Общее состояние  больного вначале может оставаться удовлетворительным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием  пери тонита, флегмоны грыж. У больных  с запущенной формой пристеночного  ущемления в бедренной грыже  развитие воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.

Диагноз подтверждается во время операции. При рассечении тканей под паховой связкой обнаруживают ущемленную грыжу либо увеличенные  воспаленные лимфатические узлы.

Симулировать  ущемление бедренной грыжи может  тромбоз варикозного узла большой  подкожной вены у места впадения ее в бедренную. При его тромбозе у больного возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой  связкой. Наряду с этим часто имеется  варикозное расширение вен голени. 
Показана экстренная операция в случае как ущемления грыжи, так и тромбоза варикозного узла.

Внезапное ущемление  ранее не выявлявшихся грыж. На брюшной  стенке в типичных для образования  грыж участках могут оставаться после  рождения выпячивания брюшины (предсуществующие грыжевые мешки). Чаще всего таким  грыжевым мешком в паховой области  является незаращенный влагалищный  отросток брюшины.

Основной признак  внезапно возникших ущемленных грыж — появление боли в типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении  острой боли в паховой области, области  бедренного канала, пупке при обследовании больного можно определить наиболее болезненные участки, соответствующие  грыжевым воротам.

Лечение. При  ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание  ущемленных органов в брюшную  полость. Операцию проводят в несколько  этапов.

Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого  мешка.

Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость  ущемленных органов ассистент хирурга  удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего  кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри  органы.

Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный  этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета  кишки, сохранение пульсации сосудов  брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических  сокращений кишки. 
Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки.

Пятый этап —  резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного  покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка  кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении  в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки.

При ущемлении  скользящей грыжи необходимо определить жизнеспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении  некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки  с наложением илеотрансверзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части  пузыря с наложением эпицистостомы.

Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности  инфицирования брюшной полости  содержимым грыжевого мешка. Во время  лапаротомии производят резекцию кишки  в пределах жизнеспособных тканей и  накладывают межкишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (второй этап) — удаляют ущемленную кишку  и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую  обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием.

Необходимым компонентом  комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия.

Прогноз. Послеоперационная  летальность возрастает по мере удлинения  времени, прошедшего с момента ущемления  до операции, и составляет в первые 
6ч — 1,1%, в сроки от 6 до 24 ч — 2,1%, позже 24 ч — 8,2%; после резекции кишки летальность равна 16%, при флегмоне грыжи — 24%.

Осложнения самостоятельно вправившихся и насильственно вправленных  ущемленных грыж. Больной с ущемленной самопроизвольно вправившейся грыжей должен быть госпитализирован в хирургическое  отделение. Самопроизвольно вправившаяся ранее ущемленная кишка может  стать источником перитонита или  внутрикишечного кровотечения.

Если при обследовании больного в момент поступления в  хирургический стационар диагностируют  перитонит или внутрикишечное кровотечение, то больного необходимо срочно оперировать. Если при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков  перитонита, внутрикишечного кровотечения, то больной должен быть госпитализирован в хирургический стационар для динамического наблюдения. Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита или внутрикишечного кровотечения, показано грыжесечение в плановом порядке.

Насильственное  оправление ущемленной грыжи, производимое самим больным, в настоящее время  наблюдается редко. В лечебных учреждениях  насильственное вправление грыжи запрещено, так как при этом могут произойти  повреждения грыжевого мешка  и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки с  развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области  шейки грыжевого мешка (мнимое вправление). При отрыве париетальной брюшины  в области шейки грыжевого  мешка может произойти погружение ущемленной петли кишки вместе с  ущемляющим кольцом в брюшную  полость или в предбрюшииное  пространство.

Важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи, потому что в этом случае могут быстро развиться непроходимость кишечника  и перитонит. 
Анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, признаки непроходимости кишечника, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно оперировать больного. 
Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж, характеризуются признаками хронической непроходимости кишечника (боль в животе, метеоризм, урчание, шум плеска). Они возникают в результате образования спаек и Рубцовых стриктур кишки на месте отторжения некротизированной слизистой оболочки.