Курский государственный  медицинский университет

Кафедра хирургических болезней№1

 

                                                                         Зав. кафедрой: д.м.н., профессор С.  В. Иванов  

                                                                   Преподаватель:   асс.

 О.  С. Пономарев. 
 
 
 

История болезни 

      Серкова  Виктора Сергеевича

Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа. 
 
 
 

Куратор: студент V курса                                                                                                                               лечебного факультета

                                                                             группы № 12

                                                                          Кузнецов М.В.

                                               

►КУРСК 2001◄

 

Ф. И. О. Серков Виктор Сергеевич

Возраст: 45 лет

Пол: мужской

Адрес:  Курский  р-н., п.Фатеж ул. Ленина д.14, кв.27

Место работы: автоэксперт

Дата поступления: . 26.03.2001.

Начало курации: 29.03.2001. 

Жалобы 

Больной предъявляет  жалобы на наличие грыжевого выпячивания  в области послеоперационного рубца,  размерами около 25 / 15 см, безболезненного, увеличивающего при нагрузке и уменьшающегося постепенно после уменьшения нагрузки, также уменьшающегося в горизонтальном положении.

 

Анамнез болезни

 

В ноябре 2000г. холецистэктомия в РТМО. Сразу  появилось грыжевое выпячивание  в обл. п/о раны. Со временем выпячивание  увеличивалось в размерах. В течение  последнего времени наблюдался у  хирурга, в поликлинике по месту жительства. Поступил 26.03.01г. в хирургическое отделение ОКБ N1  для планового оперативного лечения.

 

Анамнез жизни 

Родился в  п. Фатеж Курской обл..В росте  и развитии от сверстников не отставал, образование высшее, профессия автоэксперт. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, простудные заболевания. Болезнь Боткина, туберкулез, вензаболевания отрицает. В 2000 году операция холецистэктомия. Переливания крови не проводились, гормональными препаратами не лечился. Аллергоанамнез не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. 

Status praesens 

Обще состояние  удовлетворительное, сознание ясное, внешний  вид соответствует возрасту, положение  тела активное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Ногти естественной формы, не ломкие. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц удовлетворительная, тонус и сила мышц снижена. Температура тела 36.8°С. 

Дыхательная система 

Осмотр: дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки – нормостеническая, искривления позвоночника нет, тип дыхания – грудной, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД=18 в мин.

Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненная, с хорошей резистентностью и эластичностью. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки над симметричными участками выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии определено: 

 
 

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого: 

 

Аускультация: в легких дыхание жесткое, хрипов нет,  шума трения плевры нет. 
 
 
 

Сердечнососудистая система 

Осмотр: Видимых выпячиваний в области сердца и патологических пульсаций нет.

Пальпация: верхушечный толчок не пальпируется. 

Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

 правая: по правому  краю грудины

 левая:  по срединнонключичной линии                             

 верхняя:  в третьем межреберье по левой  парастернальной линии

Поперечник  относительной тупости сердца: 12 см.

Конфигурация  сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая: на 1 см. кнутри от правого края грудины

левая: на 2 см. кнутри от левой среднеключичной  линии

верхняя: во втором межреберье слева по парастернальной  линии 

Аускультация: тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, ЧСС=76 в мин. Шумов нет. 

При исследовании крупных сосудов патологических изменений не выявлено.

Артериальный  пульс на лучевых артериях двух рук  симметричный, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения и силы. Артериальное давление – 120\80 мм. рт. ст. 
 

Мочевыделительная система 

При осмотре  поясничной области  гиперемии, припухлости  нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.  Почки не пальпируется. 

Status localis 

Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, б/болезненный. В обл. п/о рубца-грыжевое выпячивание, свободно вправляемое, при пальпации  б/болезненное, мягкой консистенции. В  горизонтальном положении тела уменьшается в размерах. При перкуссии грыжевого выпячивания – притупление перкуторного звука Кожа над выпячиванием не изменена. Грыжевые ворота Æ 25/15 см. Симптом кашлевого толчка положительный.  Живот участвует в акте дыхания, пупок не изменен, венозные коллатерали не расширены. Свободной жидкости  брюшной полости нет. Перистальтика активная. Перитонеальные симптомы отрицательные. При пальпации по Образцову-Стражеско выявлено, что : сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, сильно подвижного; слепая кишка  пальпируется в виде цилиндра диаметром 2.5 см., безболезненного, гладкого, эластичного, слегка урчащего, не сильно подвижного; терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см., безболезненного, гладкого, эластичного, слегка урчащего, не сильно подвижного; восходящая и нисходящая ободочные кишки кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, не подвижного; поперечноободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см., безболезненного, гладкого, эластичного, не урчащего, не подвижного. Нижняя граница желудка по средней линии живота расположена на 4 см. выше пупка. Перистальтические шумы выслушиваются слабо.

Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 9-8-7; симптомы Ортнера, Калька, Кера, Мюсси  отрицательные. Селезенка не пальпируется,

 размеры  – 4\6. 
 
 

Предварительный диагноз 

Послеоперационная вентральная грыжа.  
 

План  обследования 

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Группа крови, резус-фактор, RW.
4. Биохимия крови (общий белок, мочевина, билирубин, электролиты)
5. Коагулограмма
6. ЭКГ
7. R-графия грудной клетки

 

Результаты  дополнительных методов  обследования 

1. Общий анализ крови: в пределах физиологической нормы.

2. Общий анализ  мочи: в пределах физиологической  нормы.

3. Группа  крови: В(III), Rh+, RW -.

4. Биохимический  анализ крови: в пределах физиологической  нормы.

5. Коагулограмма:  в пределах физиологической нормы.

6. ЭКГ: возрастные изменения.

7. R-графия грудной клетки: в пределах физиологической нормы. 

Клинический диагноз 

Послеоперационная вентральная грыжа.  

Диагноз поставлен на основании:  

— жалоб на момент поступления: на наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца,  размерами около 25 / 15 см, безболезненного, увеличивающего при нагрузке и уменьшающегося постепенно после уменьшения нагрузки.  

—  анамнеза заболевания:  В ноябре 2000г. холецистэктомия в РТМО. Сразу появилось грыжевое выпячивание в обл. п/о раны. Со временем выпячивание увеличивалось в размерах. В течение последнего времени наблюдался у хирурга, в поликлинике по месту жительства. Поступил 26.03.01г. в хирургическое отделение ОКБ N1 в плановом порядке для оперативного лечения. 

—  объективного обследования: В обл. п/о рубца - грыжевое выпячивание, свободно вправляемое, при пальпации б/болезненное, мягкой консистенции. При перкуссии грыжевого выпячивания – притупление перкуторного звука Кожа над выпячиванием не изменена. Грыжевые ворота Æ 25/15 см. Симптом кашлевого толчка положительный.

 Дифференциальный  диагноз 

 Послеоперационные вентральные грыжи дифференцируют с  такими заболеваниями как: липома передней брюшной стенки,  лимфаденит, а также с ущемлением послеоперационной  вентральной грыжи.

 Для липомы характерно: опухолевидное образование  передней брюшной стенки, безболезненное, невправимое, при перемене положения  тела и физической нагрузке в размерах не изменяется, симптом «кашлевого толчка» отрицательный.

 Для лимфаденита  характерно: увеличение лимфоузлов, симптомы воспаления – повышение местной и обшей температуры, покраснение кожи над воспаленным участком, резкая болезненность в зоне воспаления.

 Ущемление грыжи сопровождается симптомами: боль в области выпячивания, невправимая и резкая пальпаторная болезненность, тошнота, рвота, задержка стула и газов. В случае запоздалой диагностики – симптомы острой кишечной непроходимости и перитонита. 

Предоперационный  эпикриз 

Больной Серков Виктор Сергеевич, 45 лет, поступил в  хирургическое  отделение ОКБ 26.03.2001г. После проведенного обследования поставлен диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа. В плановом порядке, под общим обезболиванием показана операция: герниопластика (не исключена аллопластика). Противопоказаний к оперативному вмешательству нет. С возможными осложнениями и последствиями ознакомлен. Согласие больного на операцию получено. 
 
 
 

Премедикация: 

Sol. Promedoli 2% - 0.1

Sol. Athropini 0.1% - 1.0      

Sol. Dimedroli 1 % - 1.0 
 

28.03.2001.

Операция. Герниопластика по Кунцу. 

Под эндотрахеальным  наркозом двумя окаймляющими старый п/о рубец разрезами, послойно рассечены  ткани. Выделен грыжевой мешок, вскрыт. Содержимое большой сальник, петли  тонкой кишки - погружены в бр. полость. Грыжевые ворота 20/25 см. Произведена герниопластика по Кунцу. Гемостаз. Швы. Асептическая повязка. 

Лечение

1. Режим постельный
2. Голод
3. Раствор цефазолина 1 мл. в\м 4 раза в сутки.
4. Физиологический раствор 800.0 в\в капельно.
5. Гипохлорид натрия 0.004 % - 800.0 в/в капельно.
6. Глюкоза 5% - 800.0 в/в капельно.
7. Р-р Рингера 300.0 в/в капельно.
8. Лазеротерапия на п/о рану N 7.
9. Щелочные ингаляции  N 7.
10. ЛФК.