грыжы

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости.

Выхождеиие внутренних органов наружу через дефекты  в париетальной брюшине (т. е. не покрытых брюшиной) называют выпадением (пролапсом), или эвентрацией.

Грыжевые ворота — естественное или патологическое отверстие в мышечно- апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном  футляре, через которое выходит  грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок  представляет собой часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье  — начальную часть мешка, шейку  — узкий отдел мешка, находящийся  в канале (в толще брюшной стенки), тело — самую большую часть, находящуюся  за пределами грыжевых ворот, и дно  — дистальную часть мешка. Грыжевой мешок может быть одно- и многополостным.

Грыжевое содержимое — внутренние органы, находящиеся  в полости грыжевого мешка. Любой  орган брюшной полости может  быть в грыжевом мешке. 
Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные органы: большой сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка, аппендикс. Грыжевое содержимое может легко вправляться в брюшную полость (вправимые грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (невправимые грыжи) или оказаться ущемленным в грыжевых воротах (ущемленные грыжи). Особенно важно отличать ущемленные грыжи от невправимых, так как ущемление угрожает развитием острой непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита. Если большая часть внутренних органов в течение длительного времени находится в грыжевом мешке, то такие грыжи называют гигантскими (hernia pennagna). Они с трудом вправляются во время операции вследствие уменьшения объема брюшной полости и потери пространства, ранее занимаемого ими.

Наружные грыжи  живота

Наружные грыжи  живота встречаются у 3—4% всего населения. По происхождению различают врожденные и приобретенные грыжи. Последние  делят на грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости вследствие атрофии мышц, уменьшения тонуса и  эластичности брюшной стенки (у пожилых  и ослабленных лиц). Кроме того, различают послеоперационные и  травматические грыжи. В зависимости  от анатомического расположения различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные.

Этиология и  патогенез. Наиболее часто грыжи  встречаются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается  и к 30—40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа  больных с грыжами.

Наиболее часто  образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные 
(4%), а также послеоперационные (12%). Все прочие формы грыжи составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин — бедренные и пупочные.

Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить  на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим  факторам относят наследственность, возраст 
(например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности (быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки.

Производящие  факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжелый  физический труд, трудные роды, затруднение  мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или  часто повторяющимся (кашель).

Причиной образования  врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи, эмбриональная  грыжа (грыжа пупочного кана-тика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в  результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных  грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через  наружное (бедренный канал, паховый  канал).

Клиническая картина  и диагностика. Основными симптомами заболевания являются выпячивание  и болевые ощущения в области  грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного. 
Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, остро  возникших в момент резкого повышения  внутрибрюшного давления, больные ощущают  сильную боль в области фомирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания  брюшной стенки и в редких случаях  кровоизлияния в окружающие ткани.

Больного осматривают  в вертикальном и в горизонтальном положении. 
Осмотр в вертикальном положении позволяет определить при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выявляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газы, и притупление перкутор-ного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не содержащий газа.

При пальпации  определяют консистенцию грыжевого  содержимого 
(упругоэластичную консистенцию имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник).

В горизонтальном положении больного определяют вправимость  содержимого грыжевого мешка. В  момент вправления большой грыжи  можно услышать характерное урчание  кишечника.

После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия  грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов — симптом кашлевого  толчка; он характерен для наружной грыжи живота.

При больших  грыжах для определения характера  грыжевого содержимого проводят рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря.

Лечение. Консервативное лечение проводят при пупочных грыжах у детей. 
Оно заключается в применении повязок с пелотом, что препятствует выхождению внутренних органов. У взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (хронические заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественные новообразования). Ношение бандажа препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и способствует временному закрытию грыжевых ворот. Использование бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное его ношение может привести к атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. к развитию невправимой грыжи.

Хирургическое лечение является основным методом  предотвращения таких тяжелых осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др.

При неосложненных  грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячиванием, грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок и вскрывают его. Вправляют содержимое мешка в  брюшную полость, прошивают и  перевязывают шейку грыжевого мешка. Мешок отсекают и укрепляют брюшную  стенку в области грыжевых ворот  путем пластики местными тканями, реже аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим  обезболиванием.

Профилактика. Предупреждение развития грыж у детей заключается  в соблюдении гигиены грудных  детей: правильном уходе за пупком, рациональном кормлении, регуляции  функции кишечника. Взрослым необходимы регулярные занятия физической культурой  и спортом для укрепления как  мускулатуры, так и организма  в целом.

Большое значение имеет раннее выявление лиц, страдающих грыжами живота, и проведение операции до развития осложнений. Для этого  необходимы профилактические осмотры  населения, в частности школьников и людей пожилого возраста.

Паховые грыжи

Паховые грыжи  составляют 75% всех грыж. Среди больных  с паховыми грыжами на долю мужчин приходится 90—97%. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Эмбриологические  сведения. С III месяца внутриутробного  развития зародыша мужского пола начинается процесс опускания яичек. В области  внутреннего пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины  — влагалищный отросток брюшины. В последующие месяцы внутриутробного  развития происходит дальнейшее выпячивание  дивертикула брюшины в паховый  канал. К концу VII месяца яички начинают опускаться в мошонку. К моменту  рождения ребенка яички находятся  в мошонке, влагалищный отросток брюшины зарастает. 
При незаращении его образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного заращения влагалищного отростка брюшины на отдельных участках его возникают водянки семенного канатика (фунико-лоцеле).

Анатомия паховой  области. При осмотре передней брюшной  стенки изнутри со стороны брюшной  полости (рис. 64) можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутренним отверстим пахового канала, она проецируется примерно над серединой  паховой (пупартовой) связки на 1,0— 1,5 см выше нее. 
В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и у мужчин имеет длину 4,0—4,5 см. Стенки пахового канала образованы:

Передняя —  апоневрозом наружной косой мышцы  живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.

Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой  мышцы живота, одна из них прикрепляется  к лонному бугорку, другая — к  лонному сращению. Величина наружного  отверстия пахового канала различна. Поперечный диаметр его составляет 1,2—3,0см, продольный — 
2,3—3,0см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин.

Внутренняя косая  и поперечные мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются  через него, образуя разной формы  и величины паховый промежуток. Границы  пахового промежутка: снизу — паховая  связка, сверху — края внутренней косой  и поперечной мышц живота, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная  форма пахового промежутка свидетельствует  о слабости паховой области.

На месте внутреннего  отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно загибается и  переходит на семенной канатик, образуя  общую влагалищную оболочку семенного  канатика и яичка.

Круглая связка матки на уровне наружного отверстия  пахового канала разделяется на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожной  жировой клетчатке лобковой области.

Врожденные паховые  грыжи. Если влагалищный отросток брюшины  остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая  грыжа, при которой влагалищный  отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%). Однако и у взрослых бывают врожденные паховые грыжи (около 10—12%).

Приобретенные паховые грыжи. Различают косую  паховую грыжу и прямую. 
Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, прямая — через медиальную. При канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте семенного канатика. При пахово-мошо-ночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.

Косая паховая  грыжа имеет косое направление  только в начальных стадиях заболевания. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется  в медиальном направлении, отодвигая  надчревные сосуды кнутри. 
Чем медиальное расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховой канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.