грыжы

Способ Руджи  — Парлавеччио: разрез делают, как  при паховой грыже. 
Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота. Обнажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем сшивания внутренней косой, поперечной мышцы, верхнего края поперечной фасции с верхней лобковой и паховой связками. 
Пластику передней стенки пахового канала производят путем дубли-катуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Пупочные грыжи

Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной  полости через дефект брюшной  стенки в области пупка. Наибольшая заболеваемость наблюдается среди  детей раннего возраста и лиц  в возрасте около 40 лет. У женщин пупочная грыжа встречается вдвое  чаще, чем у мужчин, что связано  с растяжением пупочного кольца во время беременности.

Эмбриональные грыжи (омфалоцеле или грыжи пупочного  канатика) — аномалия развития с  задержкой формирования брюшной  стенки и выпадением внутренностей  в пупочный канатик. Распространенность заболевания составляет 
1:3000—4000 новорожденных, 10% из них — недоношенные. Заболевание связано с неполным заращением физиологической грыжи пупочного канатика. Ретракция ее обычно начинается вместе со вторым поворотом кишки на 10-й неделе эмбрионального развития. Если ретракция отсутствует, то возникает большая грыжа пупочного канатика (омфалоцеле) с прола-бированием печени и пороками развития других органов. Практически это грыжа брюшной стенки. Грыжевыми ворогами служит пупочное кольцо, грыжевой мешок образован оболочками пупочного канатика, растянутыми в тонкую прозрачную мембрану, покрытую амниотической оболочкой и брюшиной. В грыжевом мешке содержатся тонкая и толстая кишки, части печени и другие органы. Выпадение печени является неблагоприятным признаком, так как означает раннее нарушение эмбрионального развития, сопровождающееся другими, часто множественными, пороками развития органов у 40—50% новорожденных. Пороки развития затрагивают как органы брюшной полости, так и сердце, мозг, мочеполовую систему, диафрагму, скелет.

Омфалоцеле можно  распознать в пренатальном периоде  при ультразвуковом исследовании. Одновременно с этим возможно выявление других пороков развития плода и своевременное  решение вопроса о прерывании беременности.

Лечение. Производят оперативное закрытие дефекта в  возможно ранние сроки. Перед операцией  проводят следующие мероприятия: для  предотвращения переохлаждения ребенка (и связанного с этим шока) накрывают  грыжу стерильной простыней и  алюминиевой фольгой; укладывают ребенка  на бок для предупреждения перегиба нижней полой вены в связи с  пролапсом печени; вводят зонд в  желудок для удаления содержимого; выявляют пороки развития других органов; проводят интенсивную инфузионную  терапию для корригирования метаболических нарушений, антибиотикотерапию. При  небольшом омфалоцеле путем скручивания  пупочного канатика можно репетировать внутренности и наложить лигатуру у  основания. При больших омфалоцеле требуется пластическая операция для  расширения объема брюшной полости  путем образования кармана из лиофилизированных твердой мозговой оболочки или перикарда, которые  куполообразно подшивают к брюшной  стенке и брюшине. 
Имплантат покрывают мобилизованной кожей ребенка. Прогноз ухудшается при наличии пороков развития других органов. Летальность составляет 15—20%.

Пупочные грыжи  у детей возникают в первые 6 мес после рождения, когда еще  не сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и образованию  грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления (коклюш, фимоз, дизентерия). Грыжи  у детей чаще бывают небольших  размеров.

Симптомы. Характерны боль в животе, выпячивание в области  пупка, исчезающее при надавливании, расширение пупочного кольца. Пупочные грыжи у детей обычно не ущемляются, однако это осложнение возможно. Родителей  ребенка следует информировать  о признаках ущемления грыжи  и объяснить необходимость немедленной госпитализации ребенка при развитии этого осложнения.

Лечение. У маленьких  детей возможно самоизлечение в  период до 3—6 лет. 
Консервативное лечение применяют в том случае, если грыжа не причиняет ребенку беспокойство. Назначают массаж, лечебную гимнастику, способствующую развитию и укреплению брюшной стенки. На область пупка накладывают лейкопластырную чере-пицеобразную повязку, препятствующую выхождению внутренностей в грыжевой мешок. Если к 3—5 годам самоизлечение не наступило, то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного кольца не произойдет. В этом случае показано хирургическое лечение. Показанием к операции в более раннем возрасте являются частые частичные ущемления грыжи, быстрое увеличение ее размеров. При операции ушивают пупочное кольцо кисетным швом (метод Лексера) или отдельными узловыми швами. При больших пупочных грыжах используют методы Сапежко и Мейо. Во время операции у детей следует сохранить пупок, поскольку отсутствие его может нанести психическую травму ребенку.

Пупочные грыхи  у взрослых составляют 5% всех наружных грыж живота. 
Причинами развития их являются врожденные дефекты пупочной области, повторные беременности, протекавшие без соблюдения необходимого режима, пренебрежение физическими упражнениями и гимнастикой.

Симптомы. Характерны появление постепенно увеличивающегося в размерах выпячивания в области  пупка, боли в животе при физической нагрузке и кашле. 
Диагностика пупочных грыж несложна, так как симптомы ее типичны для грыж. 
Однако следует иметь в виду, что уплотнение (узел) в области пупка может оказаться метастазом рака желудка в пупок. Всем больным с пупочными грыжами необходимо проводить рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота.

Лечение только хирургическое — аутопластика брюшной  стенки по методу 
Сапежко или Мейо.

Метод Сапежко: отдельными швами, захватывая с одной  стороны край апоневроза белой линии  живота, а с другой стороны —  задне-медиальную часть влагалища  прямой мышцы живота, создают дубли-катуру из мышечно- апоневротических лоскутов в продольном направлении. При этом лоскут, расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры.

Метод Мейо: двумя  поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком. 
После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут апоневроза П-образ-ными швами подшивают под верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту.

Грыжи белой  линии живота

Грыжи белой  линии живота могут быть надпупочными, околопупочными и подпупочными. Последние  встречаются крайне редко. Околопупочные  грыжи располагаются чаще сбоку  от пупка.

Симптомы. Характерно наличие боли в эпигастральной области, усиливающейся после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления. При обследовании больного обнаруживают типичные для грыж симптомы. Необходимо провести исследования для выявления  заболеваний, сопровождающихся болями в эпигастральной области.

Лечение. Операция заключается в закрытии отверстия  в апоневрозе кисетным швом или отдельными узловыми швами. При сопутствующем  грыже расхождении прямых мышцу  живота применяют метод Напалкова  — рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему  краю и сшивают сначала внутренние, а затем наружные края листков  рассеченных влагалищ. Таким образом  создают удвоение белой линии  живота.

Травматические  и послеоперационные грыжи

Травматические  грыхи возникают в результате травмы живота, сопровождающейся подкожным  разрывом мышц, фасций, апоневроза. Под  влиянием внутрибрюшного давления париетальная брюшина вместе с внутренними  органами выпячивается в месте разрыва  и образуется грыжа с типичными  для нее симптомами.

Лечение. Оперативным  путем закрывают грыжевые ворота. При этом применяют способ, создающий  наиболее благоприятные условия  для укрепления брюшной стенки.

Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. 
Причинами их образования являются расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем (тампон), нагноение раны, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде.

Лечение. Применяют  хирургическое лечение. При небольших  грыжах возможно закрытие дефекта за счет местных тканей. При больших  грыжах операция представляет трудности  из-за сращения содержимого грыжи  с грыжевым мешком и наличия значительных дефектов брюшной стенки.

В этих случаях  применяют методы аутопластики, аллопластики и комбинированной пластики (если закрыть дефект местными тканями  не представляется возможным).

Редкие виды грыж живота

Грыжи мечевидного  отростка образуются при наличии  дефекта в нем. Через отверстия  в мечевидном отростке могут выпячиваться как предбрюшинная липома, так  и истинные грыжи. Диагноз ставят на основании обнаруженного уплотнения в области мечевидного отростка, наличия дефекта в нем и  данных рентгенографии мечевидного  отростка.

Лечение. Резецируют мечевидный отросток, сшивают края влагалища прямых мышц живота.

Боковая грыжа (грыжа  полулунной линии) выходит через  дефект в той части апоневроза брюшной стенки, которая располагается  между полулунной 
(спигелиевой) линией (граница между мышечной и сухожильной частью поперечной мышцы живота) и наружным краем прямой мышцы. Грыжа проходит через апоневрозы поперечной и внутренней косой мышц живота и располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота в виде интерстициальной грыжи 
(между мышцами брюшной стенки). Часто осложняется ущемлением. Диагностика трудна, следует дифференцировать от опухолей и заболеваний внутренних органов.

Лечение. Хирургическое.

Поясничные грыжи  встречаются редко. Местами их выхода являются верхний и нижний поясничные треугольники между XII ребром и гребешком  подвздошной кости по латеральному краю широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi). 
Грыжи могут быть врожденными и приобретенными; склонны к ущемлению. Их следует дифференцировать от абсцессов и опухолей.

Лечение. Грыжевые ворота при операции закрывают поясничной фасцией сверху или ягодичной  фасцией снизу.

Запирательная грыжа (грыжа запирательного отверстия) выходит вместе с сосудисто-нервным  пучком (vasa obturatoria, n. obturatorius) через запирательное  отверстие под гребенчатой мышцей (m. pectineus) и появляется на внутренней поверхности верхней части бедра. Чаще наблюдается у старых женщин вследствие ослабления мышц дна малого таза. Грыжа обычно небольших размеров, легко может быть принята за бедренную грыжу.

Симптомы. Появляются незначительное выпячивание, сильные  боли, парестезии в верхней части  бедра, усиливающиеся при отведении  или ротации бедра. Нередко диагноз  устанавливают только при ущемлении  грыжи и развитии кишечной непроходимости.

Лечение. Как  правило, производят лапаротомию. Грыжевые ворота следует искать под лобковой костью. Грыжевой мешок и его содержимое обрабатывают по общим правилам. Грыжевые ворота закрывают швом за счет местных  тканей или с помощью лиофилизированной  твердой мозговой оболочки или синтетических  материалов.

Промежностные грыжи (передняя и задняя). Передняя промежностная грыжа выходит  через пузырно-маточное углубление (excavaflo vesicouterina) брюшины в большую  половую губу в центральной ее части. Задняя промежностная грыжа  выходит через прямокишечно-маточное углубление (excavatfo rectouterina), проходит кзади  от межсе-далищиой линии через щели в мышце, поднимающей задний проход, и выходит в подкожную жировую  клетчатку, располагается спереди  или позади заднепроходного отверстия. Промежностные грыжи чаще наблюдаются  у женщин. Содержимым грыжевого мешка  бывают мочевой пузырь, половые органы. Переднюю промежностную грыжу у  женщин необходимо дифференцировать от паховой грыжи, которая также  выходит в большую половую  губу. Помогает диагностике пальцевое  исследование через влагалище; грыжевое выпячивание промежностной грыжи  можно прощупать между влагалищем и седалищной костью.

Лечение. Производят оперативное закрытие грыжевых ворот  трансперитонеаль-ным или промежностным  доступом.

Седалищные грыжи  могут выходить через большое  или малое седалищное отверстие. Грыжевое выпячивание расположено  под большой ягодичной мышцей, иногда выходит из-под ее нижнего  края. Грыжевое выпячивание находится  в тесном контакте с седалищным нервом, поэтому боли могут иррадиироватъ  по ходу нерва. Седалищные грыжи чаще наблюдаются у женщин. Содержимым грыжи могут быть тонкая кишка, большой  сальник.

Лечение. Хирургическое.

Осложнения наружных грыж живота

Ущемление грыжи  является самым частым и опасным  осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в  грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого  мешка в грыжевых воротах). Ущемление  органов в самом грыжевом мешке  возможно в одной из камер грыжевого  мешка, при наличии Рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращении их друг с другом и с грыжевым мешком (при невправимых грыжах).