грыжы

Прямая паховая  грыжа выходит из брюшной полости  через медиальную ямку, выпячивая  поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие  пахового канала, она располагается  у корня мошонки над паховой  связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию  прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней.

Скользящие паховые  грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого  мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например, мочевой пузырь, слепая кишка. Редко грыжевой мешок  отсутствует, а все выпячивание  образовано только теми сегментами соскользнувшего  органа, который не покрыт брюшиной.

Скользящие грыжи  составляют 1,0—1,5% всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического  стягивания брюшиной грыжевого мешка  прилежащих к ней сегментов кишки  или мочевого пузыря, лишенных серозного  покрова.

Необходимо знать  анатомические особенности скользящей грыжи, чтобы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка  стенку кишки или стенку мочевого пузыря.

Клиническая картина  и диагностика. Распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно. Типичным является анамнез: внезапное возникновение  грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого  выпячивания, появление выпячивания  при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление — в горизонтальном. Больных беспокоят  боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление  об асимметрии паховых областей. При  наличии выпячивания брюшной  стенки можно определить его размеры  и форму. Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении  больного после вправления содержимого  грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие  пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме поверхностное отверстие  пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. 
При ослаблении задней стенки паховго канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. 
Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. 
Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

Диагностика паховых  грыж у женщин основывается на осмотре  и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. У  женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной  в паховом канале. В отличие  от грыжи она не изменяет свои размеры  при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Косая паховая  грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем  возрасте; она обычно опускается в  мошонку и бывает односторонней. 
При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая  грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части  паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней. При объективном обследовании задняя стенка пахового канала при прямых паховых грыжах всегда ослаблена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика.

Скользящая паховая  грыжа не имеет патогномоничных  признаков. Обычно это большая грыжа  с широкими грыжевыми воротами. Встречается  в основном у лиц пожилого или  старческого возраста. Диагностику  скользящих грыж толстой кишки дополняют  ирриго-скопией.

При скользящих грыжах мочевого пузыря больных могут  беспокоить расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый  позыв на мочеиспускание, и больной  начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию  и цистографию. Последняя может  выявить форму и размер грыжи  мочевого пузыря, наличие в нем  камней.

Дифференциальная  диагностика. Паховую грыжу следует  дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, а также бедренной грыжи.

Невправимая паховая  грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в  результате увеличиваются размеры  мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой  пахово- мошоночной грыжи заключается  в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную  форму, плот-ноэластичную консистенцию, гладкую поверхность. 
Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. 
Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. 
Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.

С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении  больного появляются тупые распирающие  боли в мошонке и отмечается некоторое  увеличение ее размеров. При пальпации  можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные  вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при (давлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.

Лечение. Основным методом является хирургическое  лечение. Главная цель операции —  пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап — формирование доступа к паховому каналу: в паховой  области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от передневерхней ости подвздошной  кости до симфиза; рассекают апоневроз  наружной косой мышцы живота; верхний  его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая  при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим  этапом — ушивают глубокое паховое  кольцо до нормальных размеров (диаметр 
0,6—0,8 см); четвертый этап — собственно пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косые с выпрямленным каналом, скользящие, рецидивные) должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательным ушиванием глубокого кольца до нормальных размеров может быть применено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах.

Способ Боброва  — Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над  семенным канатиком к паховой  связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами —  верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем  лоскуте апоневроза, образуя таким  образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Боброва  — Жирара и отличается от него лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.

Шов Кимбаровского  обеспечивает соединение одноименных  тканей. С помощью этого шва  краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают  края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута  апоневроза наружной косой мышцы  живота, затем, проведя иглу через  края мышц, прошивают опять апоневроз  наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают паховую  связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных тканей (рис. 66).

Способ Бассини  обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала 
(рис. 67). После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.

Способ Кукуджанова  предложен для прямых и сложных  форм паховых грыж. 
Суть метода состоит в наложении швов между влагалищем прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (ку-перова связка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с  совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают  к верхней лобковой связке. Далее  верхний лоскут апоневроза вместе с  внутренней косой и поперечной мышцами  живота подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой связке. Эти  швы должны до предела отодвинуть семенной канатик в латеральную  сторону. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный  под семенным канатиком, фиксируют  поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить  через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади  наперед и изнутри кнаружи  так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают  подкожную жировую клетчатку  и кожу.

Бедренные грыжи

Бедренные грыжи  располагаются на бедре в области  бедренного треугольника и составляют 5—8% всех грыж живота. Особенно часто  бедренные грыжи возникают у  женщин, что объясняют большей  выраженностью мышечной и сосудистой лакун и меньшей прочностью паховой  связки.

Между паховой  связкой и костями таза расположено  пространство, которое разделяется  подвздошно-гребешковой фасцией  на две лакуны — мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. В сосудистой лакуне расположены бедренная артерия с бедренной веной. Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогова — Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бедренного кольца: сверху — паховая связка; снизу — гребешок лобковой кости; снаружи — бедренная вена; к середине — лакунарная (жимбернатова) связка. В нормальных условиях бедренного канала не существует. Он образуется при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала.

Наиболее часто  образуется грыжа, выходящая из брюшной  полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди  себя предбрюшинную клетчатку и  лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа  располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Реже бедренная  грыжа выходит между бедренной  артерией и веной. 
Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.

Клиническая картина  и диагностика. Характерным признаком  бедренной грыжи является выпячивание  в области бедрен-но-пахового сгиба  в виде полусферического образования  небольшого размера, расположенного под  паховой связкой кнутри от бедренных  сосудов. Редко грыжевое выпячивание  поднимается кверху и располагается  над паховой связкой.

Дифференциальная  диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют от паховой грыжи. За бедренную невправимую  грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. Липома имеет  дольчатое строение, не связана с  наружным отверстием бедренного канала. 
Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области бедренного треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли в лимфатические узлы).

Сходство с  бедренной грыжей имеет варикозный узел большой подкожной вены у  места впадения ее в бедренную  вену, для которого характерны варикозное расширение подкожных вен бедра  и голени, легкая сжимаемость и  быстрое заполнение кровью после  устранения (давления. При аускультации варикозного узла можно прослушать сосудистый шум.

Появление припухлости  под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено  распространением натечного абсцесса по ходу поясничной мышцы на бедро  при туберкулезе поясничного  отдела позвоночника. 
Натечный абсцесс при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно определить симптом флюктуации, выявить при исследовании позвоночника болезненные точки при надавливании на остистые отростки позвонков, а при нагрузке по оси позвоночника — болезненность в области поясничного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза туберкулеза позвоночника необходимо произвести рентгенографию позвоночника.

Лечение. Применяют  несколько способов хирургического лечения.

Способ Бассини (рис. 68): разрез делают параллельно  паховой связке и ниже ее над грыжевым выпячиванием. Грыжевые ворота закрывают  путем сшивания паховой и верхней  лобковой связок. Накладывают 3—4 шва. Вторым рядом швов между серповидным  краем широкой фасции бедра и  гребешковой фасцией ушивают  бедренный канал.