Послеоперационная вентральная грыжа

Дневники

28.03.2001 г. Жалобы  на боли в области послеоперационного  шва, Общее состояние средней  степени тяжести, сознание ясное,  кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звучные. Пульс ритмичный, слабого наполнения, напряжения и силы. ЧСС=пульс=84 в мин. АД – 110\80 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационного шва. Повязка сухая. 

30.03.2001 г.  Жалобы на слабые боли в  области послеоперационного шва,  Общее состояние ближе к удовлетворительному,  сознание ясное, кожные покровы  обычной окраски. В легких дыхание  жесткое, хрипов нет. Тоны сердца  ясные, звучные. Пульс ритмичный,  слабого наполнения, напряжения и силы. ЧСС=пульс=86 в мин. АД – 120\80 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационного шва. Стул, диурез в норме. 

Этапный эпикриз 

Больной Серков Виктор Сергеевич, 45 лет, находится  на лечении в хирургическом отделении ОКБ с диагнозом Послеоперационная вентральная грыжа. Больному произведено оперативное лечение – Герниопластика по Кунцу. Послеоперационный период протекает без осложнений. Больной получает инфузионную и трансфузионную терапию. Показано продолжить лечение в условиях стационара.

Прогноз

Для выздоровления  — благоприятный

Для дальнейшей жизни — благоприятный 

  Этиология и патогенез. 

  Причины возникновения послеоперационных  вентральных грыж разнообразны. Чаще всего образование их связано  с осложнениями после перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Это прежде всего осложнения в ранний послеоперационный период: глубокое нагноение раны, образование лигатурных свищей, эвентраций, а также наличие факторов, приводящих к повышению внутрибрюшного давления: длительный парез кишок, рвота, кашель, задержка мочи. Важное значение в возникновении послеоперационных вентральных грыж имеет состояние передней брюшной стенки (атрофия мышц, истончение апоневроза, фасций). К возникновению послеоперационных грыж приводят также нарушение обменных процессов, авитаминоз, гипопротеинемия. Способствующими факторами являются ожирение, беременность вскоре после операции, ранняя физическая нагрузка на операционный рубец.

  Определенную  роль в возникновении послеоперационных вентральных грыж играет оперативный доступ. Нерациональный лапаротомный доступ, сопровождающийся денервацией и нарушением кровоснабжения больших участков брюшной стенки, приводит к ее пролабированию и релаксации мышц.

Причиной могут быть технические ошибки хирурга — нарушение принципа сшивания однородных тканей, дренирование и тампонирование брюшной полости через основную рану, применение кетгута для ушивания апоневроза, наложение слишком частых или редких швов на апоневроз при зашивании лапаротомной раны.

  Наиболее  частой причиной образования послеоперационной грыжи является нагноение раны. Нагноению раны способствуют состояние больного до операции, угнетение функции иммунной системы, которое зависит от многих факторов. К числу этих факторов относится возраст больного: высокая частота послеоперационных гнойных осложнений отмечается у детей и людей старческого возраста, низкая — у людей зрелого возраста.

Рост уровня хирургической инфекции с увеличением возраста больных объясняется угнетением ряда механизмов иммунологической защиты организма. Предрасполагающими факторами возникновения послеоперационных гнойных осложнений являются бациллоносительство и наличие сопутствующих очагов инфекции (стоматиты, отиты, тонзиллиты и др.).

Особенность хирургического вмешательства и  бактериальный фактор влияют на развитие нагноительных процессов в послеоперационный период. Недостаточный лапаротомный доступ не только создает неудобства для выполнения операции, но и приводит к травмированию тканей передней брюшной стенки. Это способствует развитию воспалительных инфильтратов, нагноений.

Развитию  хирургической инфекции способствуют небрежный гемостаз, образование гематом в ране, неадекватное сопоставление краев раны при ее зашивании. При выведении через основную лапаротомную рану дренажей, тампонов возникает возможность инфицирования всей раны. К инфекционным осложнениям в ране часто приводят нарушения асептического режима.

К факторам, способствующим развитию нагноительного процесса, относятся релапаротомия, угнетение реактивности организма, развивающееся в первые дни после операции, ряд ранних инфекционных осложнений, предшествующих нагноению раны (трахеит, бронхит, пневмония, цистопиелит, гепатохолангит и др.).

  Гнойный процесс в послеоперационной ране не всегда захватывает только кожу и подкожную основу, а распространяется на фасции, апоневроз, мышцы на значительном протяжении, что приводит к формированию неполноценного послеоперационного рубца. Результаты морфологического исследования участков мышц и апоневроза, взятых во время операций по поводу послеоперационных грыж, показали, что мышцы на протяжении 10—15 см от очага нагноения подвергаются рубцовому перерождению. Между мышечными волокнами разрастается грубая соединительная ткань. Микроциркуляторное русло представлено ограниченным количеством сосудов. Изменяется строение апоневроза, волокна истончаются, между ними возникают множественные пустоты. Длительное время после перенесенного нагноения сохраняется хроническое воспаление в тканях, что подтверждается диффузной лимфоцитарной и гистоцитарной инфильтрацией слоев передней брюшной стенки. Морфологические изменения в фасциях, апоневрозе, мышцах приводят к их функциональной неполноценности и формированию рубцовой грыжи.

   Нагноение раны, гипопротеинемия, метаболические нарушения, анемия нередко могут приводить к развитию эвентраций  которые предрасполагают к развитию послеоперационных грыж.

   Этиологическими факторами, способствующими развитию послеоперационных грыж у лиц пожилого и старческого возраста, часто являются истончение и дряблость тканей брюшной стенки вследствие возрастных изменений за счет дегенеративных изменений мышечных и коллагеновых волокон.

  Развитию  слабости передней брюшной стенки у  женщин способствуют беременность и роды, которые обусловливают растягивание и истончение белой линии живота, атрофию и расхождение прямых мышц, образование диастаза. Ожирение вызывает истончение и атрофию мышечно-апоневротических тканей. Важными факторами являются ранняя физическая нагрузка вскоре после операции, технические ошибки при ее выполнении, применение рассасывающихся материалов (кетгута) для сшивания апоневроза и фасции. К образованию рубцовой грыжи могут приводить слишком часто или редко наложенные швы при зашивании лапаротомной раны.

  Нередко образование послеоперационных  грыж связано с пересечением нервных стволов в области передней брюшной стенки при нерациональных лапаротомных разрезах. В области денервированных участков мышечно-апоневротические ткани подвергаются дистрофическим изменениям, что приводит не только к образованию грыжевого выпячивания, но и к релаксации мышц, пролабированию брюшной стенки вокруг грыжевых ворот. Примером образования данных грыж могут служить нерациональные разрезы, особенно при подреберном доступе к печени, желчному пузырю, а также при боковых поясничных доступах к почкам и другим органам забрюшинного пространства. Образование послеоперационных вентральных грыж может быть связано с нарушением обменных процессов, авитаминозами, нерациональным использованием антибиотиков, сульфаниламидных и гормональных препаратов. Эти факторы угнетают репаративные процессы при формировании послеоперационного рубца и в последующем приводят к образованию грыжевых  выпячиваний.

Определенную  роль в формировании операционного рубца после лапаротомии играют состояние эндокринной системы, наличие сопутствующей патологии, иммунологический статус.

Существует  ряд эндокринных заболеваний (сахарный диабет, зоб и др.), при которых отмечается неспецифическое снижение иммунитета, повышающее риск развития гнойных осложнений после операций, способствующее образованию неполноценного послеоперационного рубца. Все это необходимо учитывать в целях профилактики развития послеоперационных вентральных грыж. 
 

Литература 

1. Иванов С.В.  Лекции по хирургии. – Курск., 2000г.
2. Булынин Н.И.  Наружные грыжи живота. – Ставрополь.,1968г.
3. Черенько М.П.  Брюшные грыжи. – Киев «Здоровье»., 1995г.
4. Кузин М.И.   Хирургические болезни. – М. Медицина., 1995г.