Функциональные заболевания ВНЧС в юношеском возрасте

Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти:

1. височная мышца;

2. наружная крыловидная мышца;

3. собственно жевательная мышца;

4. внутренняя крыловидная мышца;

5. челюстно-подъязычная мышца;

6. двубрюшная мышца;

 

Взаимосвязи основных элементов зубочелюстно-лицевой

системы (пародонт, мышцы, ВНЧС) между собой

и с центральной нервной системой. 

Окклюзионные контакты зубных рядов, напряжения в пародонте, возникающие при жевании, через центральную нервную систему программируют работу жевательных мышц и ВНЧС. Основная жевательная нагрузка концентрируется в области окклюзионных рабочих контактов, где проприорецептивная чувствительность пародонта регулирует степень жевательного давления на зубы. Сила мышц направлена дистально, поэтому, чем дистальнее расположена пища, тем благоприятнее работа мышц и тем больше жевательное давление. В норме ВНЧС с обеих сторон выполняет равномерную опорную функцию с незначительной нагрузкой в направлении вперед и вверх от суставных головок через диск на задний скат суставного бугорка.

Важнейшая особенность функции ВНЧС в том, что суставные головки при жевании совершают движения в вертикальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях.

Путь перемещения нижней челюсти в сагитальной плоскости и можно изучить по смещению нижней точки между центральными нижними резцами при открывании и закрывании рта, а также при смещении нижней челюсти из центральной окклюзии в центральное соотношение (скольжение по центру).

 

Схема движений нижней челюсти (срединной точки между центральными резцами)

в сагиттальной плоскости (no Posselt):

1 - центральное соотношение (задняя контактная позиция - окклюзионный аналог центрального соотношения); 2 -центральна, окклюзия; 3 - передняя окклюзия при установлении резцов «встык»; 3 - 4 - крайнее переднее движение из передней окклюзии; 5 — максимальное открывание рта - на 5 см; 1 – 6 - дуга чисто шарнирного движения нижней челюсти из центрального соотношения при открывании рта - на 2 см; 6 - 5 - движение максимального открывания рта при комбинированном вращательно-поступательном смещении суставной головки; 0 - шарнирная ось ВНЧС.

 

В начале открывания рта из центрального соотношения происходит вращательное движение головок, при этом срединная точка центральных нижних резцов описывает дугу длиной около 20 мм. Затем начинаются поступательные движения головок (вместе с дисками) вперед и вниз по заднему скату суставных бугорков до установления суставных головок напротив вершин суставных бугорков. При этом срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной до 50 мм. Дальнейшее запредельное открывание рта может происходить также с небольшим шарнирным движением суставных головок, но это крайне нежелательно, так как есть опасность возникновения растяжения связочного аппарата ВНЧС, вывиха головки и диска. Эти патологические явления происходят при нарушении последовательности шарнирного и поступательного движения суставных головок в начале открывания рта, например, в том случае, когда открывание рта начинается не с вращательных, а с поступательных движений суставных головок, что часто связано с гиперактивностью наружных крыловидных мышц (например, при потере боковых зубов).

При закрывании рта в норме движения происходят в обратном порядке: суставные головки смещаются назад и вверх к основанию скатов суставных бугорков. Завершается закрывание рта за счет шарнирных движений суставных головок до появления окклюзионных контактов. После достижения первоначального контакта жевательных зубов (центральное соотношение), суставные головки совершают движение вперед и вверх - в центральную окклюзию. При этом они перемещаются на 1-2 мм по срединно-сагиттальной плоскости, без боковых смещений при двустороннем одновременном контакте скатов бугров боковых зубов. Односторонний контакт при «скольжении по центру» рассматривается как преждевременный (окклюзионная интерференция), способный отклонять нижнюю челюсть при закрывании рта в сторону.

Выдвижение нижней челюсти вперед при сомкнутых зубах из центральной окклюзии в переднюю осуществляется за счет сокращения латеральных крыловидных мышц с двух сторон. Это движение направляется резцами. Если нижние резцы в центральной окклюзии контактируют с нёбными поверхностями верхних резцов, выдвижение нижней челюсти вперед из этого положения вызывает дезокклюзию боковых зубов. Путь, который проходят нижние резцы по нёбным поверхностям верхних резцов - сагиттальный резцовый путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью - угол сагиттального суставного пути (~ 60°). При этом движении суставные головки перемещаются вперед и вниз по скатам суставных бугорков, совершая сагиттальный суставной путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью называется углом сагиттального суставного пути (~ 30°). Эти углы и их индивидуальное определение для каждого больного используется для настройки артикулятора.

Окклюзионная плоскость проходит от срединной резцовой точки до дистально-щечных бугров вторых нижних моляров при интактных зубных рядах. При отсутствии ориентируются на камперовскую горизонталь, которая параллельна окклюзионной плоскости и проходит от середины козелка уха до наружного края крыла носа.

 

Как же объяснить, почему сагиттальный резцовый угол - в 2 раза больше суставного сагиттального угла?

Если углы равны, то при переходе нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю окклюзию суставная головка совершает только скользящие поступательные движения вперед и вниз по скату суставного бугорка с сохранением контакта боковых зубов. Так бывает в норме редко.

 

Влияние равенства 1 и различия 2 сагиттальных и резцовых углов на характер движения суставных головок

и окклюзионные контакты боковых зубов в передней окклюзии:

1. при равенстве углов наблюдаются поступательные движения в суставе, контакты боковых зубов в передней окклюзии (редко встречается в норме);

2. при разной величине углов — комбинированные движения — вращательные и поступательные, отсутствуют контакты боковых зубов в передней окклюзии (часто встречается в норме). Это показывает важное значение для ВНЧС сохранения и восстановления сагиттального резцового пути при изготовлении протезов в переднем участке;

А. сагиттальный суставной путь;

Б. сагиттальный резцовый путь;

В. окклюзионная плоскость (между срединной точкой центральных нижних резцов и дистально-щечными буграми нижних вторых моляров);

Г. Камперовская горизонталь.

 

В большинстве же случаев нет равенства вышеназванных углов. Поэтому при переднем окклюзионном движении нижней челюсти в суставе происходят комбинированные поступательно-вращательные движения суставных головок. Наряду с поступательными движениями в верхнем отделе сустава происходят вращательные (шарнирные) движения в нижнем отделе сустава. При этом разобщаются боковые зу6ы - нормальное явление при интактных зубных рядах.

При постановке зубов полных съемных протезов для создания стабилизации протезов во время функции жевания при переходе из центральной в переднюю окклюзию приходится создавать контакт боковых зубов. Это достигается соответствующей постановкой зубов по сфере в артикуляторе.

Путь перемещения нижней челюсти в горизонтальной плоскости (движение вперед, назад в стороны) можно представить в виде «готического угла».

 

Схема движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости (запись готического угла):

а. вершина готического угла соответствует центральному соотношению челюстей (при бугровых контактах боковых зубов);

б. точка центральной окклюзии расположена кпереди от вершины готического угла на 0,5-1,5 мм (при фиссурно-бугровых контактах боковых зубов);

1. центральная окклюзия;

2. центральное соотношение челюстей;

3. движение нижней челюсти вперед;

4.,5. боковые движения нижней челюсти.

 

Его можно записать с помощью внутриорального метода жестким штифтом функциографа (Хватова В. А., 1993,1996). Сущность этого метода в том, что на съемной верхнечелюстной пластинке по срединно-сагиттальной плоскости устанавливается штифт, а на нижнечелюстной пластинке - горизонтальная пластинка. Записывается скольжение штифта по пластинке при перемещении нижней челюсти назад, вперед, вправо и влево, получается готический угол. Вершина готического угла, соответствующая положению центральной окклюзии, расположена на 0,5-1,5 мм кпереди от таковой, соответствующей центральному соотношению челюстей.

При боковом движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии суставная головка на стороне смещения (сторона латеротрузии) вращается вокруг своей вертикальной оси в соответствующей суставной ямке и совершает также боковое движение, которое называется движением Беннетта. Это боковое движение рабочей суставной головки в среднем составляет 1 мм, может иметь небольшой передний или задний компонент. Суставная головка на противоположной стороне (сторона медиотрузии) перемещается вниз, вперед и внутрь. Угол между этим путем перемещения головки и сагиттальной плоскостью - угол Беннетта (15-20°). Чем больше угол Беннетта, тем больше амплитуда бокового смещения суставной головки балансирующей стороны.

Поскольку суставная ямка не имеет правильной сферической формы, а между внутренним полюсом головки и внутренней стенкой ямки имеется свободное пространство, в начале движения суставной головки балансирующей стороны возможно трансверзальное перемещение, которое обозначается как «начальное (непосредственное) боковое движение». Эти особенности бокового смещения суставной головки влияют на характер окклюзионных контактов зубов рабочей и балансирующей сторон.

Мышечно-суставная дисфункция

Зубочелюстная система с разнообразными рецепторами - одна из самых чувствительных областей человека. Значительная часть этих рецепторов расположена в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), функциональные нарушения часто проявляются болевым синдромом.

Независимо от того, как обозначают функциональные и морфологические нарушения сустава и жевательных мышц, во всех случаях наблюдается одинаковая клиника:

1. Боль в суставе;

2. Ограничение подвижности нижней челюсти;

3. Суставной шум;

4. Боль в области жевательных мышц.

P.s. Термин «мышечно-суставная дисфункция» подходит для всех случаев как предварительный диагноз. После дополнительного исследования этот диагноз может быть дополнен или изменен на «внутренние повреждения в суставе», «артроз» и т.п. Миалгия является результатом острых и хронических микротравм сустава и жевательных мышц, длительно существующей гиперактивности жевательных мышц (бруксизм), окклюзионных нарушений, генерализованного поражения мышц (например, миофасцита).

 

Клиника и диагностика заболеваний ВНЧС 

В зависимости от характера патологического процесса наблюдается разная клиническая картина заболевания. Однако во всех случаях миалгии наблюдается

ограничениеоткрывания рта, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону боли. Пассивное открывание рта (врачом) - на 4-5 мм больше, чем активное, что, по-видимому, отличает данную патологию от фиброзного изменения мышечных волокон и связок (мышечная контрактура).

Миозит характеризуется острой болью при пальпации отдельных жевательных мышц. Миофациальный синдром предполагает наличие в мышцах «тригеррных, курковых» зон, при пальпации которых возникает боль в других областях головы и шеи.

Пальпация ВНЧС при дисфункции мышц, как правило безболезненна. Если же обнаруживается боль при пальпации и вне функции жевания, то, очевидно, имеют место воспалительные процессы - артрит, капсулит, синовит. Для артроза характерна постоянная крепитация при движениях нижней челюсти, изменения костных суставных поверхностей на рентгенограмме.

При коллагеновых заболеваниях - дезокклюзия передних зубов («открытый прикус»), положительные пробы на коллагеноз и иммунные заболевания.