Заболевания ВНЧС и их ортопедическое лечение

Гнатология.

Гнатология (биомеханика) изучает строение и функцию зубочелюстно-лицевой системы, взаимодействие зубных рядов, височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти, обусловленных функцией жевательных мышц.

 

Улучшение качества ортопедической стоматологии с точки зрения функции, эстетики, фонетики тесно связано с освоением принципов гнатологии, как основы диагностики и планирования лечения.

 

 

 

Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

 

1. Заболевания, связанные  с дисфункцией жевательных мышц  — 

 

мышечно-суставные дисфункции:

 

-      миозит;

 

-      мышечная  контрактура;

 

-      гипертрофия    отдельных    жевательных мышц.

 

2. Заболевания, связанные  с морфологическими и функциональными  нарушениями внутри сустава:

 

-      неправильное  положение головки и диска  сустава;

 

-      гипермобильность суставной головки;

 

-      подвывих  суставной головки;

 

-      вывих суставной  головки;

 

-      подвывих  суставного диска;

 

-      вывих суставного  диска с редукцией;

 

-      пролапс (выпадение) суставного диска (вывих диска  без редукции);

 

-      истончение  и перфорация диска;

 

-     воспалительные  заболевания тканей суставной  капсулы, синовиальной оболочки, задисковой зоны (артриты);

 

-      дистрофические  заболевания тканей сустава: артроз, хронический артрит;

 

-      анкилоз (фиброзный, костный).

 

3. Аномалии и приобретенные  заболевания ВНЧС:

 

-      гиперплазия  или гипоплазия одной или обеих  суставных головок;

 

-      аплазия  одной или обеих суставных  головок;

 

-      асимметрия  положения ВНЧС по отношению  к основанию черепа;

 

-      новообразования  сустава или соседних образований  с распространением на сустав;

 

-      заболевания  сустава при ревматоидном  артрите, заболеваниях крови, системной склеродермии.

 

 

 

Выводы:

 

1. Предлагаемая классификация  патологии ВНЧС, включает: заболевания, связанные с дисфункцией жевательных  мышц, заболевания, связанные с морфологическими  и функциональными нарушениями  внутри сустава: аномалии и приобретенные  заболевания ВНЧС;

 

2. Методика компьютерно-томографического исследования ВНЧС в сагиттальной проекции позволяет визуализировать суставной диск, определить смещение суставных головок, измерить суставную щель на всем протя­жении, выявить нарушения костных структур суставных поверхностей.

В аксиальной проекции эта методика позволяет визуализировать медиальный и латеральный полюса суставных головок, выявить асимметрию положения суставных головок, измерить толщину жевательных мыши, в поперечнике;

 

3. Компьютерная томография  ВНЧС и жевательных мышц подтверждает  и расширяет результаты клинических  исследований и анализа окклюзии, доказывает этиологические и  патогенетическое значение нарушений  окклюзии при мышечно-суставной  дисфункции, внутренних нарушений  ВНЧС;

 

4. Компьютерная томография  ВНЧС является неинвазивным высокоинформативным методом, позволяющим выявить морфологические и функциональные нарушения, что особенно важно при упорных суставных болях, причину которых невозможно выявить другими методами.

 

 

 

Функциональная анатомия и биомеханика височно-нижнечелюстного сустава

 

Для диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) важно знать функциональную анатомию и биомеханику: основные компоненты жевательной системы в их функциональной связи, движения нижней челюсти и окклюзионные контакты зубов при движениях нижней челюсти, а также факторы, влияющие на характер этих контактов.

 

1. Функциональная анатомия  височно-нижнечелюстного сустава

 

Височно-нижнечелюстной сустав - парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.

 

Правое и левое сочленения образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно. По своему строению ВНЧС имеет ряд общих черт с другими суставами, однако отличается от них многими особенностями. К ним относится, например, влияние окклюзии зубных рядов на пространственное положение элементов сустава и на характер движений нижней челюсти.

 

Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок.

 

Височно-нижнечелюстной сустав (схема):

1 — головка; 2 — бугорок; 3 - ямка; 4 -задний полюс  диска; 5 — передний полюс диска; 6 — центральный участок диска; 7 и 8 — "задисковая" зона (7 - задняя диско-височная связка, 8 — задняя дискочелюстная связка); 9 — капсула сустава (задний отдел); 10 — передняя дискочелюстная связка; 11 — передняя диско-височная связка; 12 и 13 — наружная крыловидная мышца (12 — верхняя часть, 13 — нижняя часть).

 Суставная головка  имеет форму, близкую к цилиндру, размер в медиолатеральном направлении - около 20 мм, в переднезаднем направлении - около 10 мм. Внутренний полюс головки  расположен дистальнее, чем наружный, продольная ось головки расположена примерно под углом 10° - 30° к фронтальной плоскости. Выпуклая передняя поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой поверхности суставного бугорка. Это облегчает всевозможные движения головки и в то же время из-за несоответствия формы суставных поверхностей создает неустойчивое положение головки и ямки ВНЧС, полную зависимость внутрисуставных взаимоотношений от окклюзии зубных рядов, состояния жевательных мышц.

 

Инконгруэнтность сустава выравнивается благодаря двум факторам. Суставная капсула прикрепляется не вне суставной ямки (как в других суставах), а внутри ее - у переднего каменисто-барабанной (глазеровой щели), что "уменьшает" суставную ямку.

 

Передняя выпуклая внутрикапсулярная часть суставной ямки представлена плотным костным образованием – суставным бугорком, приспособленным для восприятия жевательного давления. Задняя внекапсулярная часть суставной ямки – тонкая костная пластинка (её толщина 0,5-2 мм), отделяющая суставную ямку от средней черепной ямы. Она является одновременно стенкой барабанной полости и слуховой трубы.

 

Суставной диск, располагающийся между суставными поверхностями в виде двояковогнутой пластинки, создает своей нижней поверхностью как бы иную подвижную ямку, более соответствующую суставной головке. Однако диск - не стабильное образование, так как к его передней поверхности прикрепляется верхняя часть наружной крыловидной мышцы. Тонус этой мышцы имеет большое значение для нормального расположения подвижного комплекса: головка - диск - ямка. В свою очередь, тонус наружной крыловидной мышцы во многом зависит от окклюзии зубных рядов.

 

Толщина диска в центре - 1 мм, в переднем отделе - около 2 мм, в заднем отделе -3 мм. Диск делит полость сустава на верхний и нижний изолированные друг от друга отделы, заполненные синовиальной жидкостью. В нижнем отделе происходит ротация головки по отношению к диску, в верхнем отделе - поступательные движения комплекса головка – диск по отношению к суставному бугорку. Эти движения совершаются одновременно, но в определенные моменты функции сустава одно из них преобладает: в начале и в конце открывания рта преобладают вращательные движения суставной головки, а в середине – поступательные. Центральная часть диска не имеет сосудов и нервных окончаний. Последние располагаются в основном в задней части диска, в "задисковой" зоне, где вырабатывается синовиальная жидкость, которая уменьшает трение суставных поверхностей и играет важную роль в жизнедеятельности тканей сустава.

 

В норме в центральной окклюзии диск в виде шапочки располагается на суставной головке. При открывании и закрывании рта диск и головка ВНЧС слева и справа движутся синхронно. При максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков. При боковых движениях нижней челюсти на стороне смещения происходит преимущественно вращательное движение, а на противоположной стороне - движение вниз, вперед и внутрь.

 

Плавность и беспрепятственность этих сложных движений зависит от правильного расположения комплекса головка - диск - ямка.

 

Частой причиной вывиха диска кпереди является потеря окклюзионной высоты, смещение суставной головки кзади. При этом в начале открывания рта головка со щелчком смещается вперед, преодолевая препятствие в виде заднего полюса диска, а диск отдавливается кзади. В этот момент происходит вправление вывиха диска, который устанавливается в правильное положение. В конце закрывания рта происходит щелчок - суставная головка снова смещается кзади, преодолевая препятствие в виде заднего полюса диска (вывих диска). Клинически это обнаруживается двойным (реципрокным) щелчком: первый щелчок при открывании рта - вправление диска, второй щелчок при закрывании рта – вывих диска.

 

 

 

Рис. 3. Движения суставной головки и диска при открывании рта в норме (а), при смещении суставной головки назад, а диска — вперед (б).

 

 

Рис 4. Вывих диска кпереди (1), смещение суставной головки (2) назад и вверх при потере боковых зубов. Деструкция всех элементов сустава при артрозе (в) (Steinhardt, 1947).

 

Капсула сустава - соединительнотканная оболочка, которая на височной кости прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к краю каменисто-барабанной щели (сзади), на нижней челюсти - к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы - 0,4 – 1,7 мм. Капсула, как и внутрисуставные связки ВНЧС состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, поэтому после их перерастяжения первоначальная длина не восстанавливается.

 

 

 

 

 

Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава

 

Биомеханика ВНЧС изучает функциональную связь сустава с жевательными мышцами и зубными рядами, которая осуществляется системой тройничного нерва. ВНЧС создает направляющие плоскости для движения нижней челюсти. Стабильное вертикальное и трансверзальное положение нижней челюсти обеспечивают окклюзионные контакты жевательных зубов, которые препятствуют смещению нижней челюсти, осуществляя «окклюзионную защиту» ВНЧС.

 

ВНЧС относится к суставам «мышечного типа». Положение нижней челюсти, как бы подвешенной в люльке из мышц и связок, зависит от координированной функции жевательных мышц.

Корреляция деятельности большого числа различных мышц, имеющих разнообразные функции и обеспечение полной синхронности движений обоих сочленений, осуществляется сложной постоянной рефлекторной деятельностью.

Источником рефлекторных импульсов являются нервные сенсорные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках сустава.

Сенсорная информация от зубных рядов, сустава, пародонта, слизистой оболочки полости рта поступают в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва в   моторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц. Если, например, имеется преждевременный контакт при смыкании зубов, то раздражаются рецепторы пародонта этих зубов, изменяются движения нижней челюсти. При этом смыкание челюстей происходит так, что исключается этот преждевременный контакт (суперконтакт).

 

Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти:

1. височная мышца;

2. наружная крыловидная  мышца;

3. собственно жевательная  мышца;

4. внутренняя крыловидная  мышца;

5. челюстно-подъязычная мышца;

6. двубрюшная мышца;

Взаимосвязи основных элементов зубочелюстно-лицевой системы (пародонт, мышцы, ВНЧС) между собой и с центральной нервной системой. 

 

Окклюзионные контакты зубных рядов, напряжения в пародонте, возникающие при жевании, через центральную нервную систему программируют работу жевательных мышц и ВНЧС. Основная жевательная нагрузка концентрируется в области окклюзионных рабочих контактов, где проприорецептивная чувствительность пародонта регулирует степень жевательного давления на зубы. Сила мышц направлена дистально, поэтому, чем дистальнее расположена пища, тем благоприятнее работа мышц и тем больше жевательное давление. В норме ВНЧС с обеих сторон выполняет равномерную опорную функцию с незначительной нагрузкой в направлении вперед и вверх от суставных головок через диск на задний скат суставного бугорка.

 

Важнейшая особенность функции ВНЧС в том, что суставные головки при жевании совершают движения в вертикальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях.

 

Путь перемещения нижней челюсти в сагитальной плоскости и можно изучить по смещению нижней точки между центральными нижними резцами при открывании и закрывании рта, а также при смещении нижней челюсти из центральной окклюзии в центральное соотношение (скольжение по центру).

 

Схема движений нижней челюсти (срединной точки между центральными резцами) в сагиттальной плоскости (no Posselt):

 

 

 

 1 - центральное соотношение (задняя контактная позиция - окклюзионный аналог центрального соотношения); 2 - центральна, окклюзия; 3 - передняя окклюзия при установлении резцов «встык»; 3 - 4 - крайнее переднее движение из передней окклюзии; 5 — максимальное открывание рта - на 5 см; 1 – 6 - дуга чисто шарнирного движения нижней челюсти из центрального соотношения при открывании рта - на 2 см; 6 - 5 - движение максимального открывания рта при комбинированном вращательно-поступательном смещении суставной головки; 0 - шарнирная ось ВНЧС.

 

 

В начале открывания рта из центрального соотношения происходит вращательное движение головок, при этом срединная точка центральных нижних резцов описывает дугу длиной около 20 мм. Затем начинаются поступательные движения головок (вместе с дисками) вперед и вниз по заднему скату суставных бугорков до установления суставных головок напротив вершин суставных бугорков. При этом срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной до 50 мм. Дальнейшее запредельное открывание рта может происходить также с небольшим шарнирным движением суставных головок, но это крайне нежелательно, так как есть опасность возникновения растяжения связочного аппарата ВНЧС, вывиха головки и диска. Эти патологические явления происходят при нарушении последовательности шарнирного и поступательного движения суставных головок в начале открывания рта, например, в том случае, когда открывание рта начинается не с вращательных, а с поступательных движений суставных головок, что часто связано с гиперактивностью наружных крыловидных мышц (например, при потере боковых зубов).