Заболевания ВНЧС и их ортопедическое лечение

 

Анализ движения суставной головки в момент первого щелчка (открывание рта) показывает, что при эксцентрическом вывихе головка смещается вверх, вперед и наружу, а при центрическом вывихе диска - вниз, вперед и внутрь.

 

Как показали исследования, центрический (полный) вывих в патогенезе является следствием эксцентрического (неполного) вывиха, поэтому при лечении полный вывих нужно перевести в неполный, репонировав диск в центральной окклюзии в правильное положение, например, с помощью шины, а затем устранить суперконтакты зубов.

 

Передний вывих диска без редукции - фиксированное невправляемое положение диска. Щелчки отсутствуют, имеется постоянное отклонение нижней челюсти при открывании рта в больную сторону. Жевание преимущественно осуществляется на стороне вывиха диска, временами боль в суставе. Репозиция диска возможна только хирургическим путем. Тяжелым осложнением вывиха диска без редукции является перфорация диска, а также пролапс (выпадение) диска.

 

 Последний характерен резкой постоянной болью в суставе, усиливающейся при движении нижней челюсти, которая связана с повреждением хрящевой ткани, покрывающей суставные поверхности, с травмой задисковой зоны. На рентгенограмме сужение суставной щели, ограничение подвижности суставной головки.

 

 

 Лечение заболеваний  ВНЧС

 

 

При любой миалгии рекомендуется применение физиотерапии, анальгетиков, ЧЭНС. При миозитах, а также острой миалгии - противовоспалительные средства, миорелаксанты, антидепрессанты, седативные препараты. Опрыскивание болевых точек - «триггерных зон» спреем лидокаина, инъекция анестетика уменьшает и снимает боль на время действия анестетика (диагностическая, проба).

 

Окклюзионную коррекцию и окклюзионные шины лучше применять на II этапе лечения после уменьшения боли.

 

Основой окклюзионной коррекции при мышечно-суставной дисфункции является анализ функциональной окклюзии в полости рта и в артикуляторе, графическая регистрация движений нижней челюсти, оценка топографии элементов ВНЧС по данным рентгенографии (Ступников А. А., 1966; Хватова В. А., 1993, 1996; ШестопаловС. И., 1992).

 

Суперконтакты (преждевременные окклюзионные контакты) могут быть эксцентрические (в боковых и передних окклюзиях) и центрические (в центральной окклюзии, в центральном соотношении и между этими двумя положениями).

 

В передней окклюзии должны быть созданы симметричные контакты резцов при разобщении жевательных зубов. В боковых окклюзиях – симметричные контакты клыков или клыков и жевательных зубов рабочей стороны при отсутствии балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов.

 

Так как центрический вывих диска является следствием уменьшения расстояния между костными суставными поверхностями, репозиция его возможна после увеличения суставной щели репозиционной шиной, толщина окклюзионной накладки которой препятствует появлению щелчка (вывих диска) при закрывании рта.

 

При остром пролапсе диска (травма) больной не может закрыть рот, вправить диск путем боковых движений нижней челюсти. В этих случаях возможно ручное вправление диска. Для этого суставную головку оттягивают вниз путем давления на задние зубы с одновременным смещением вверх подбородка. Голову больною при этом необходимо фиксировать к подголовнику кресла.

 

Репозиционную шину лучше изготовить в артикуляторе, проложив фольгу или бумагу между суставными элементами артикулятора.

 

После репозиции диска в суставную щель мы рекомендуем устранить окклюзионные нарушения, применить релаксационные шины для устранения эксцентрического вывиха. Прогноз лечения эксцентрического вывиха диска, связанного с окклюзионными нарушениями, хороший. При полном отсутствии зубов и больших концевых дефектах лечение вывихов диска условное. Лечение тем успешнее, чем моложе больной, чем меньше времени существует этот реципрокныи щелчок и чем раньше происходит щелчок при открывании рта.

 

Для устранения вывиха и подвывиха суставной головки и диска некоторые авторы рекомендуют применять ограничители открывания рта (съемные и несъемные). Мы считаем, что нужно осторожно подходить к применению таких аппаратов для межчелюстной связи. Помимо трвмы слизистой оболочки десны, щеки, расшатывания опорных зубов, иммобилизация нижней челюсти даже в течение 10 дней вызывает деструктивные изменения хряща, ат­рофию жевательных мышц.

 

 

 

 

Лечебно-диагностические аппараты

 

накусочные пластинки и окклюзионные шины

 

 

Терминология

 

Накусочные пластинки - это пластмассовые базисы, накладываемые на одну из челюстей с целью разобщения зубных рядов и частично перекрывающие отдельные участки окклюзионной поверхности (в области передних или боковых зубов) кламмерами, пластмассовыми накладками. Это скорее всего релаксационные аппараты для кратковременного использования (например, только ночью). Если же они используются длительное время, то происходит перестройка прикуса и такой аппарат уже не лечебно-диагностический, а ортодонтический.

 

Окклюзионные шины отличаются тем, что они перекрывают все или большинство зубов и могут применяться более длительное время.

 

 Цели и показания к применению, основы выбора конструкции

 

1. Увеличение межальвеолярного расстояния;

 

2. Устранение преждевременных  контактов;

 

3. Расслабление жевательных  мышц и мышц шеи;

 

4. Окклюзионная и нейромышечная стабилизация;

 

5. Репозиция головки и  диска ВНЧС.

 

 

Накусочные пластинки и окклюзионные шины применяются при всех

 

мышечно-суставных дисфункциях:

 

1. Для дифференциальной  диагностики нарушений, связанных  с патологией окклюзии, и патологических  проявлений другой этиологии;

 

2. Для снятия боли при  острых воспалительных заболеваниях  ВНЧС до выяснения причины  заболевания и назначения этиологического  лечения;

 

3. Для уменьшения  явлений  парафункции (скрип, сжатие зубов) и связанных с ними неприятных ощущений в околоушной области и в области жевательных мышц;

 

4. Перед обширными реконструкциями  окклюзии, когда необходимо изменить  положение нижней челюсти в  центральной окклюзии;

 

 

 

При необходимости обширной реконструкции (окклюзионной поверхности боковых зубов предварительное использование накусочных пластинок можно исключить, если:

 

1. Фронтальные зубы абсолютно  стабильно сохраняют центральное  соотношение челюстей;

 

2. Необходимы изменения  центрального соотношения по  вертикали и отсутствуют смещения  нижней челюсти в горизонтальной  плоскости, что можно определить  по томограммам ВНЧС и по записям движений нижней челюсти, а также в клинике.

 

 

Временные коронки для боковых зубовзаменяют использование накусочных пластинок и окклюзионных шин. Конструкция каждого лечебно-диагностического аппарата должна быть обоснована результатами исследования конкретного больного. В противном случае могут быть ошибки, трудно поддающиеся исправлению.

 

Цель использования лечебно-диагностических аппаратов у взрослых - снять боль и дискомфорт в околоушно-жевательной области без структурных изменений окклюзии.

 

Важное требование: с аппаратом должна быть получена стабильная окклюзия, не нарушено жевание и внешний вид больного.

 

 

Основой выбора конструкции являются:

 

1. Клиническое обследование  и анализ окклюзии;

 

2. Анализ моделей челюстей  в артикуляторе;

 

3. Томография ВНЧС при  смыкании челюстей (в привычном  прикусе).

 

 

 

В сложных случаях диагностики, например, при вывихах диска, показана графическая регистрация движений нижней челюсти (аксиография).

 

Виды лечебно-диагностических аппаратов

 

 

Виды лечебно-диагностических аппаратов в зависимости:

 

1. От степени перекрытия  жевательной поверхности зубов; Относятся аппараты с перекрытием  всех зубов; аппараты, имеющие выступы, кламмера, площадки, создающие окклюзионный контакт на отдельных зубах, а также нёбные пластинки, не препятствующие смыканию зубов (плацебо-шины).

 

2. От материала, из которого  они изготовлены; Шины могут быть  из пластмассы, из металла (сплавы  с содержанием золота и серебра). Металлические шины чаще используются  как элементы опорно-удерживающих  протезов.

 

Шины из пластмассы в отличие от металлических просты в изготовлении, легко припасовываются при коррекции окклюзионных контактов. Прилегание шин уточняется самотвердеющей пластмассой. Толщину жевательной поверхности шины можно варьировать в зависимости от степени необходимого разобщения зубных рядов.

 

3. От целевого назначения  аппарата.

 

По цели применения различают:

 

- разобщающие;

 

- центрирующие (репозиционные);

 

- релаксационные и стабилизирующие  накусочные пластинки;

 

- окклюзионные шины, хотя, конечно, каждый аппарат сочетает в себе элементы комплексного воздействия на зубочелюстную систему.

 

 

 

Разобщающие шины, перекрывающие полностью зубной ряд одной из челюстей, применяются при снижении окклюзионной высоты, сужении верхне- и заднесуставной щели. Если это наблюдается в ВНЧС с двух сторон, то толщина окклюзионных накладок шины одинакова слева и справа. При одностороннем сужении суставной щели толщина окклюзионной накладки больше на стороне суженной суставной щели (репозиционная шина).

 

При применении разобщающих шин разница между физиологическим покоем нижней челюсти и окклюзионной высотой должна быть сохранена.

 

 Центрирующие шины, осуществляют  репозицию нижней челюсти и  центрирование суставных головок  в ямках. Чаще всего это необходимо  при наличии жалоб на «щелканье»  в ВНЧС. В этих случаях необходимы томограммы ВНЧС при смыкании челюстей в привычной окклюзии.

 

На томограммах часто определяется смещение суставных головок (назад, назад и вверх, назад и вниз). Компьютер­ная томография определяет передний вывих суставного диска. При переднем вывихе диска и смещении суставной головки назад наблюдается «реципрокный» щелчок – двойной щелчок при открывании и закрывании рта.

 

Релаксационные шины. В отличие от центрирующих и разобщающих шин, которые осуществляют этиологическое лечение дисфункции жевательных мышц и ВНЧС, релаксационные шины обеспечивают симптоматическое лечение. Они показаны в тех случаях, когда при болевом синдроме не выявлены причинные факторы или не могут быть быстро устранены окклюзионные нарушения (например, при большой протяженности несъемных конструкций).

 

Мы имеем положительный опыт применения релаксационной небной пластинки Schulte с перекидными проволочными кламмерами диаметром 0,8, проходящие между клыками и премолярами на вестибулярную поверхность премоляров.

 

Перекидные части кламмеров упираются в дистальные поверхности нижних премоляров, поэтому при закрывании рта нижняя челюсть смещается несколько мезиально. Кламмера располагаются на зубах с обеих сторон симметрично и разобщают зубные ряды на 1-2 мм, не нарушая физиологический покой нижней челюсти.

 

Такую шину нужно использовать в течение недели во время сна. Эффект миорелаксации наступает в ближайшие дни: уменьшается бруксизм, боль и напряжение жевательных мышц. После недельного пользования пластинкой нужно сделать перерыв, а при возникновении жалоб снова ее применять.

 

Стабилизирующие шины. Сочетают в себе элементы вышеназванных шин и могут 6ыть использованы при всех заболеваниях ВНЧС и жевательных мышц. Стабилизирующие шины в отличие от накусочных пластинок перекрывают  поверхность всех зубов.

 

Они могут быть изготовлены как на верхнюю, так и на нижнюю челюсть, что решает врач индивидуально для каждого больного. Стабилизирующая шина для верхней челюсти имеет ряд особенностей и преимуществ: она перекрывает с вестибулярной стороны верхние передние зубы, препятствуя их вестибулярному смещению, что важно при патологии пародонта и при глубоком резцовом перекрытии. Кроме того, такая шина имеет возможность создать «клыковое ведение» в боковых окклюзиях, исключить контакты боковых зубов в передней и боковых окклюзиях, что создает эффект миорелаксации жевательных мышц (Хватова В.А., 1996).

 

Включение в шину всех зубов препятствует их вертикальному перемещению. Все части шины должны опираться на зубы. Шина не показана при концевых дефектах зубных рядов.

 

Стабилизирующая шина изготавливается в полурегулируемом артикуляторе на моделях, установленных с помощью лицевой дуги или балансира (фундаментные весы). Это необходимо для получения необходимых контактов в центральном соотношении, передней и боковых окклюзиях.

 

Окклюзионная поверхность верхнечелюстной шины касается щёчных опорных бугров нижних боковых зубов. Неопорные бугры нижней челюсти не имеют контакта с шиной во избежание балансирующих контактов.

 

Толщина шины должна быть как можно меньше, на молярах и резцах 1- 2 мм. Более толстые шины затрудняют смыкание губ, мешают при разговоре, затрудняют физиологический покой и могут вызвать гиперсаливацию.

 

Большая толщина шины может быть при лечении «двойного щелчка», при большом резцовом перекрытии и резко выраженной кривой Spee.

 

Для изготовления шины используется пластмасса горячей полимеризации, самотвердеющая прозрачная пластмасса.

 

Недостатки шины: нарушение речи в период адаптации, видимость края шины в области передних зубов.

 

Требования, предъявляемые к шине:

 

1. Хорошая ретенция;

2. Множественный контакт  шины и щёчных бугров нижних  зубов в центральной окклюзии;

3. В боковых окклюзиях - контакт только клыков;

4. Нет давления на зубы;

5. При глотании - симметричные  контакты боковых зубов;

6. Нормальное смыкание  губ.