Заболевания ВНЧС и их ортопедическое лечение

 

При закрывании рта в норме движения происходят в обратном порядке: суставные головки смещаются назад и вверх к основанию скатов суставных бугорков. Завершается закрывание рта за счет шарнирных движений суставных головок до появления окклюзионных контактов. После достижения первоначального контакта жевательных зубов (центральное соотношение), суставные головки совершают движение вперед и вверх - в центральную окклюзию. При этом они перемещаются на 1-2 мм по срединно-сагиттальной плоскости, без боковых смещений при двустороннем одновременном контакте скатов бугров боковых зубов. Односторонний контакт при «скольжении по центру» рассматривается как преждевременный (окклюзионная интерференция), способный отклонять нижнюю челюсть при закрывании рта в сторону.

 

Выдвижение нижней челюсти вперед при сомкнутых зубах из центральной окклюзии в переднюю осуществляется за счет сокращения латеральных крыловидных мышц с двух сторон. Это движение направляется резцами. Если нижние резцы в центральной окклюзии контактируют с нёбными поверхностями верхних резцов, выдвижение нижней челюсти вперед из этого положения вызывает дезокклюзию боковых зубов. Путь, который проходят нижние резцы по нёбным поверхностям верхних резцов - сагиттальный резцовый путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью - угол сагиттального суставного пути (~ 60°). При этом движении суставные головки перемещаются вперед и вниз по скатам суставных бугорков, совершая сагиттальный суставной путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью называется углом сагиттального суставного пути (~ 30°). Эти углы и их индивидуальное определение для каждого больного используется для настройки артикулятора.

 

Окклюзионная плоскость проходит от срединной резцовой точки до дистально-щечных бугров вторых нижних моляров при интактных зубных рядах. При отсутствии ориентируются на камперовскую горизонталь, которая параллельна окклюзионной плоскости и проходит от середины козелка уха до наружного края крыла носа.

 

 

Как же объяснить, почему сагиттальный резцовый угол - в 2 раза больше суставного сагиттального угла?

 

Если углы равны, то при переходе нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю окклюзию суставная головка совершает только скользящие поступательные движения вперед и вниз по скату суставного бугорка с сохранением контакта боковых зубов. Так бывает в норме редко.

 

 

 

Влияние равенства 1 и различия 2 сагиттальных и резцовых углов на характер движения суставных головок и окклюзионные контакты боковых зубов в передней окклюзии:

 

1. при равенстве углов  наблюдаются поступательные движения  в суставе, контакты боковых зубов  в передней окклюзии (редко встречается  в норме);

 

2. при разной величине  углов — комбинированные движения  — вращательные и поступательные, отсутствуют контакты боковых  зубов в передней окклюзии (часто  встречается в норме). Это показывает  важное значение для ВНЧС сохранения и восстановления сагиттального резцового пути при изготовлении протезов в переднем участке;

 

А. сагиттальный суставной путь;

 

Б. сагиттальный резцовый путь;

 

В. окклюзионная плоскость (между срединной точкой центральных нижних резцов и дистально-щечными буграми нижних вторых моляров);

 

Г. Камперовская горизонталь.

 

В большинстве же случаев нет равенства вышеназванных углов. Поэтому при переднем окклюзионном движении нижней челюсти в суставе происходят комбинированные поступательно-вращательные движения суставных головок. Наряду с поступательными движениями в верхнем отделе сустава происходят вращательные (шарнирные) движения в нижнем отделе сустава. При этом разобщаются боковые зу6ы - нормальное явление при интактных зубных рядах.

 

При постановке зубов полных съемных протезов для создания стабилизации протезов во время функции жевания при переходе из центральной в переднюю окклюзию приходится создавать контакт боковых зубов. Это достигается соответствующей постановкой зубов по сфере в артикуляторе.

 

Путь перемещения нижней челюсти в горизонтальной плоскости (движение вперед, назад в стороны) можно представить в виде «готического угла».

Схема движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости (запись готического угла):

 

 а. вершина готического  угла соответствует центральному  соотношению челюстей (при бугровых контактах боковых зубов);

б. точка центральной окклюзии расположена кпереди от вершины готического угла на 0,5-1,5 мм (при фиссурно-бугровых контактах боковых зубов);

1. центральная окклюзия;

2. центральное соотношение  челюстей;

3. движение нижней челюсти  вперед;

4.,5. боковые движения нижней  челюсти.

 

 

Его можно записать с помощью внутриорального метода жестким штифтом функциографа (Хватова В. А., 1993,1996). Сущность этого метода в том, что на съемной верхнечелюстной пластинке по срединно-сагиттальной плоскости устанавливается штифт, а на нижнечелюстной пластинке - горизонтальная пластинка. Записывается скольжение штифта по пластинке при перемещении нижней челюсти назад, вперед, вправо и влево, получается готический угол. Вершина готического угла, соответствующая положению центральной окклюзии, расположена на 0,5-1,5 мм кпереди от таковой, соответствующей центральному соотношению челюстей.

 

При боковом движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии суставная головка на стороне смещения (сторона латеротрузии) вращается вокруг своей вертикальной оси в соответствующей суставной ямке и совершает также боковое движение, которое называется движением Беннетта. Это боковое движение рабочей суставной головки в среднем составляет 1 мм, может иметь небольшой передний или задний компонент. Суставная головка на противоположной стороне (сторона медиотрузии) перемещается вниз, вперед и внутрь. Угол между этим путем перемещения головки и сагиттальной плоскостью - угол Беннетта (15-20°). Чем больше угол Беннетта, тем больше амплитуда бокового смещения суставной головки балансирующей стороны.

 

Поскольку суставная ямка не имеет правильной сферической формы, а между внутренним полюсом головки и внутренней стенкой ямки имеется свободное пространство, в начале движения суставной головки балансирующей стороны возможно трансверзальное перемещение, которое обозначается как «начальное (непосредственное) боковое движение». Эти особенности бокового смещения суставной головки влияют на характер окклюзионных контактов зубов рабочей и балансирующей сторон.

 

 

 Мышечно-суставная  дисфункция

 

 

Зубочелюстная система с разнообразными рецепторами - одна из самых чувствительных областей человека. Значительная часть этих рецепторов расположена в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), функциональные нарушения часто проявляются болевым синдромом.

 

Независимо от того, как обозначают функциональные и морфологические нарушения сустава и жевательных мышц, во всех случаях наблюдается одинаковая клиника:

 

1. Боль в суставе;

 

2. Ограничение подвижности  нижней челюсти;

 

3. Суставной шум;

 

4. Боль в области жевательных  мышц.

 

 P.s. Термин «мышечно-суставная дисфункция» подходит для всех случаев как предварительный диагноз. После дополнительного исследования этот диагноз может быть дополнен или изменен на «внутренние повреждения в суставе», «артроз» и т.п. Миалгия является результатом острых и хронических микротравм сустава и жевательных мышц, длительно существующей гиперактивности жевательных мышц (бруксизм), окклюзионных нарушений, генерализованного поражения мышц (например, миофасцита).

 

 

 

Клиника и диагностика заболеваний ВНЧС

 

В зависимости от характера патологического процесса наблюдается разная клиническая картина заболевания. Однако во всех случаях миалгии наблюдается ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону боли. Пассивное открывание рта (врачом) - на 4-5 мм больше, чем активное, что, по-видимому, отличает данную патологию от фиброзного изменения мышечных волокон и связок (мышечная контрактура).

 

Миозит характеризуется острой болью при пальпации отдельных жевательных мышц. Миофациальный синдром предполагает наличие в мышцах «тригеррных, курковых» зон, при пальпации которых возникает боль в других областях головы и шеи.

 

Пальпация ВНЧС при дисфункции мышц, как правило безболезненна. Если же обнаруживается боль при пальпации и вне функции жевания, то, очевидно, имеют место воспалительные процессы - артрит, капсулит, синовит. Для артроза характерна постоянная крепитация при движениях нижней челюсти, изменения костных суставных поверхностей на рентгенограмме.

 

При коллагеновых заболеваниях - дезокклюзия передних зубов («открытый прикус»), положительные пробы на коллагеноз и иммунные заболевания.

 

В отличие от коллагеновых заболеваний при окклюзионных нарушениях, травмах все симптомы наблюдаются чаще с одной стороны: дислокации суставной головки и диска, боль, гипертрофия отдельных жевательных мышц (собственно жевательной, переднего отдела височной мышцы), асимметрия лица.

 

Подвывих и вывих - результат нарушения взаимного расположения элементов ВНЧС при мышечно-суставных дисфункциях. Основные клинические проявления: щелчки, ограничение открывания рта, боль.

 

В норме при движениях нижней челюсти головки и диски ВНЧС, синхронно смещаясь, обеспечивают нормальную суставную функцию, при этом диски располагаются постоянно между суставными поверхностями (головками и ям­ками сустава). При открывании рта суставные головки не должны выходить за пределы вершин суставных бугорков.

 

С точки зрения диагностики и лечения важно различить тип смещения головки и диска, применяя пальпацию сустава при открывании и закрывании рта, томографию ВНЧС при смыкании челюстей и при открытом рте. Могут быть использованы также записи движений нижней челюсти (пантография), контрастная артротомография, компьютерная томография.

 

 

Типы смещения суставных головок

 

 

Гипермобильность суставной головки - амплитуда движения головки при открывании рта более 5 см со спонтанными самопроизвольными репозициями, незаметными для больного. На рентгенограмме ВНЧС головка располагается несколько кпереди вершины суставного бугорка. При отсутствии жалоб не подлежит лечению.

 

Подвывих суставной головки - периодически возникающая блокировка движений головки, которую устраняет активно сам больной при движениях нижней челюсти (активная репозиция), при этом возникает щелчок («щелкающий сустав», «привычный вывих»). Амплитуда открывания рта также более 5 см. На рентгенограмме ВНЧС при открытом рте суставная головка расположена кпереди и выше вершины бугорка, на его передней поверхности. Изменения костных замыкательных поверхностей на рентгенограмме – признак артроза. Больной с подвывихом головки подлежит обследованию и лечению.

 

Вывих суставной головки – фиксированное нефизиологическое положение головки на переднем скате суставного бугорка при невозможности закрыть рот. Репозиция головки и закрывание рта возможны только по методу Гиппократа (пассивная репозиция, осуществляемая врачом. В анамнезе – гипермобильность и подвывих суставной головки.

 

Подвывих суставного диска - незначительное смещение диска, клинически незаметное для больного при движениях нижней челюсти, редко сопровождается щелчками. Может быть обнаружен случайно при пальпации, а так же при записи движений нижней челюсти. Больной подлежит обследованию и лечению.

 

Вывих суставного диска -  нефизиологическое положение диска по отношению к суставной головке. В зависимости от направлении смещения диска вывих может быть кпереди, кзади, внутрь или наружу. Чаще наблюдаются передние вывихи диска, которые могут быть вправляемые при активных движениях нижней челюсти, осуществляемых самим больным (вывих диска с редукцией), и невправляемые (без редукции). В зависимости от положения диска в центральной окклюзии различают «центрические» (полные) вывихи, при которых в центральной окклюзии головка смещена назад, а диск -кпереди, и «эксцентрические» (неполные) вывихи, при которых в центральной окклюзии -нормальное положение головок и дисков, а вывих диска происходит при движениях нижней челюсти.

 

Частой причиной центрического вывиха является уменьшение межальвеолярного расстояния, потеря боковых опорных зубов, в то время как эксцентрический вывих наблюдается при преждевременных окклюзионных контактах на рабочей и балансирующей сторонах. Для центрического вывиха диска кпереди характерен двойной «реципрокный щелчок» - в начале открывания и в конце закрывания рта, а также боковое отклонение нижней челюсти в начале открывания рта до щелчка, отсутствие отклонения после щелчка, т.е. зигзагообразное движение.

 

Как правило, механизм образования эти явлений следующий. При потере жевательных зу6ов возможно смещение кзади суставных головок, а дисков - кпереди. Этому способствует гиперактивность наружных крыловидных мышц. При открывании рта головка смещает диск кпереди, в определенный момент диск проскакивает через головку на свое нормальное место, при этом возникает первый щелчок. При закрывании рта сначала движется назад диск, а за ним головка. В конце закрывания рта диск со вторым щелчком перепрыгивает кпереди от головки, которая движется кзади, пока не наступит смыкание зубных рядов.

 

Таким образом, первый щелчок при открывании рта - вправление вывиха диска, второй щелчок при закрывании рта - вывих диска. Передний центрический вывих диска можно установить интраорально, положив между жевательными зубами ватные валики, препятствующие конечной фазе закрывания рта: если с валиком при закрывании рта нет щелчка, то имеется вывих диска. На рентгенограмме, как правило, с одной или обеих сторон наблюдается сужение суставной щели в центральной окклюзии, смещение суставных головок назад или назад и вверх.

 

Поскольку лечение вышеназванных центрических и эксцентрических вывихов диска различное, важна дифференциальная диагностика. Она может быть проведена с помощью томографии и пантографической записи движений суставной головки. По данным рентгенологического исследования, при эксцентрических вывихах в центральной окклюзии головка занимает (правильное) положение в суставных ямках в отличие от центрических вывихов, при которых наблюдается смещение суставной головки вверх и назад (признак для дифференциальной диагностики).