Фонд обязательного медицинского страхования

     Государственная система основана на принципе прямого  финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

     В основу страховой системы заложен  принцип участия граждан, предприятий  или предпринимателей в финансировании охраны здоровья

напрямую  или через посредничество страховых  медицинских организаций.

     Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского  обслуживания пациентов.

     Цель  медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

     Систему медицинского страхования целесообразно  рассматривать в двух аспектах.

     В наиболее широком смысле медицинское  страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

     В узком смысле это процесс поступления  финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются  условиями страхового договора.

     Говоря  о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так последнее  является составной  частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

     Обязательное  медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

     Медицинская помощь в рамках базовой программы  предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

     В качестве субъектов медицинского страхования  выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

     Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование''

     Страховая медицинская организация включает в себя следующее:

-проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,

-реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,

-защищает права и интересы своих клиентов,

-обеспечивает выдачу и учет страховых полисов

     Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы.  По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

     Обязательное  медицинское страхование строится на системе  договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности  и ответственность сторон. Пациент  получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении  медицинской помощи.

     Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором  ОМС, страховой медицинской  организацией выдается страховой медицинский  полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

     Страховой полис - это документ, гарантирующий  человеку предоставление медицинской  помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. 
При утере полиса бесплатно выдается дубликат.При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

     Объектом  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами  на оказание лечебно-диагностических  услуг при возникновении страхового случая.

     Фонды обязательного медицинского страхования  – это самостоятельные государственные  некоммерческие финансово-кредитные  учреждения. 
Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:

-аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,

 -обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

     Принципы  обязательного медицинского страхование  и их сущность

     Таблица 1 

     Деятельность  Федерального фонда обязательного  медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства .

     Деятельность  Территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

       Территориальные фонды ОМС выполняют  роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения.  При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

     В настоящее время в России предпринимается  попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования.

     Немаловажным  фактором является создание основы системы  ОМС на уровне  субъекта РФ, что  позволит урегулировать взаимоотношения  «центра» и « регионов» в отношении  разделения полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС.

     Основной  смысл проводимых в здравоохранении  преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности  граждан в медицинской помощи.

1.3 Бюджет  Фонда ОМС

     Территориальный фонд ОМС является основным организаторским  звеном. Он осуществляет регистрацию  плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования на местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы.

     Доходы  территориальных фондов обязательного медицинского страхования складываются, в целом, из:

-страховые  взносы за работающее население.  Страховой тариф составляет 3.6% от  фонда оплаты труда и определяется  федеральным законом. 0.2% вышеназванного  страхового взноса направляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

-платежей из бюджетов субъектов Федерации на страхование неработающих граждан осуществляются из регионального и муниципального (или районного) бюджетов здравоохранения;

-доходов  от использования временно свободных средств;

-прочих  поступлений; 

     а расходы из:

-финансирования  территориальных программ ОМС; 

-финансирования  отдельных мероприятий по здравоохранению; 

-содержания  территориальных фондов и их  филиалов;

-налогов; 

-прочих  расходов.

     В связи с введением обязательного  медицинского страхования  встала проблема определения размера страховых  тарифов и объема страховых фондов по ОМС. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховых операций. На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда обязательного медицинского страхования. Определены плательщики взносов – работодатели, предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные  и праздничные дни, оплату за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6 % , в том числе 0,2 % поступает в федеральный фонд и 3,4% остается на местах. Взносы на неработающее население должны делать местные власти.

     Тарифная  ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется  брутто-ставкой. Она состоит из совокупности нетто  ставки и нагрузки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая. Вероятность обращения в лечебные учреждения и вызова скорой помощи была изучена на основе пятилетней статистики и экспертной оценки1.

     Вероятность обращения в медицинские учреждения на одного обратившегося в год  составляет в амбулатории и поликлиники  -  0,65 , в стационар  -  0,34 , скорую помощь -  0,11 .

     Указанная вероятность характерна для медицинских  учреждений системы Главного медицинского управления г. Москвы и базируется на данных Бюро медицинской статистики г. Москвы.

       Рисковая нетто-ставка выражает  часть страхового взноса в  денежной форме, предназначенную  на покрытие риска. Она рассматривается  как функция, производная  от вероятности реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению страховой суммы (стоимость курса лечения) на вероятность наступления страхового случая.