Фонд обязательного медицинского страхования

     Вопросам  повышения и доступности качества медицинской помощи также был  посвящен Президиум Госсовета в  октябре 2005 года. 
О внедрении полноценного медицинского страхования говорилось в ноябрьском 2008 года в Послании Президента Российской Федерации Федеральному собранию Российской Федерации. Причем, как было подчеркнуто, «полноценном и по охвату, и по стоимости». 
Целью планирования действий государственных структур и общественности в рамках реализации приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения также является создание прочной экономической основы для повышения доступности, качества и эффективности медицинской помощи населению. 
В то же время накопленный опыт свидетельствует, что только наращивание ресурсов здравоохранения (мощности учреждений, количества медицинских работников, медицинского оборудования) не приводит к желаемому результату. 
Проблема повышения качества медицинского обслуживания в условиях ограниченного финансирования отечественного здравоохранения остается актуальной в связи с сохраняющимися негативными процессами в состоянии здоровья населения, особенно трудоспособного возраста, ростом заболеваемости, инвалидизации населения, снижением продолжительности жизни. 
Да, в российском здравоохранении достигнуты определенные результаты в направлениях, связанных с контролем качества медицинской помощи, развитием системы стандартизации, системы гарантий качественной медицинской помощи, все больше внимания уделяется усилению творческого и научного компонентов совершенствования качества, внедряются протоколы ведения больных, принципы доказательной медицины. 
Внедрение системы стандартов медицинской помощи, безусловно, существенным образом облегчает эту задачу, но не решает ее полностью. 
В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 31.12.2006 № 905, утвердившим административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции, на данную структуру и ее региональные подразделения возложены функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи. 
Согласно регламенту контроль за соблюдением стандартов определен как «государственная функция», представляющая собой совокупность определенных «административных процедур», поскольку на основании постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323, утвердившего ее Положение, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения и социального развития. 
Контроль качества медицинской помощи на основе стандартов — это контроль, проводимый административными структурами, которые отвечают за организацию и оказание помощи — так называемый ведомственный контроль. 
Этот контроль, бесспорно, является важнейшим, но непременно должен иметь альтернативу — контроль объемов и качества медицинской помощи, получаемой на условиях обязательного медицинского страхования, в строгом соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». 
Следует отметить, что система контроля качества медицинской помощи — вообще одна из самых проблемных сфер в здравоохранении. 
Проблема, стоящая и на российском, и на мировом уровнях, прежде всего, потому, что в практике существует множество дефиниций «качества» и еще большее количество понятий контроля качества медицинской помощи. 
Отсутствие единого подхода к обеспечению качества медицинской помощи (КМП) в различных субъектах к методам контроля, учета и оценки результатов экспертных проверок, различия в толковании отдельных терминов и понятий только усугубляет проблему.

     Более того, в литературе даже определений качества медицинской помощи имеется несколько десятков — не только различающихся деталями, но нередко и противоречащих друг другу, что подтверждает отсутствие единой точки зрения по данному вопросу.

     Различные определения понятия «качество медицинской помощи» отражают, прежде всего, различия в понимании отдельными исследователями сути данной категории и области ее применения, что в свою очередь обусловлено двумя факторами.

Во-первых, это связано с исключительной сложностью и многоплановостью понятий «медицинская помощь» и «качество медицинской помощи». Так, качество медицинской помощи, оказываемой отдельному больному, несет одну смысловую нагрузку, качество медицинской помощи, оказываемой в ЛПУ или в целом по стране, — другую.

В соответствии с этим цели и методы измерения качества медицинской помощи в этих случаях могут не совпадать. Неоднозначны подходы к оценке качества со стороны различных субъектов медицинского страхования. Врачи оценивают качество своей работы и деятельности своих коллег с одних позиций, больные — с других, страховщики — с третьих и т.д. 
Во-вторых, изменяются требования к уровню медицинской помощи, появляются новые возможности и новые области применения показателей качества по мере развития общества, что побуждает исследователей постоянно обращаться к ним, но на новой основе с использованием системы понятий, каждое из которых раскрывало бы ту или иную сторону общего явления применительно к конкретным условиям, а все вместе — создавали достаточно четкую и полную картину качества медицинской помощи. 
Говоря о качестве медицинской помощи, следует иметь в виду, с одной стороны, уровень потребности населения в доступной, бесплатной, квалифицированной помощи, с другой — реальные возможности здравоохранения, обусловленные определенным состоянием материально-технической базы, технологическим уровнем оказания помощи, кадровым потенциалом, степенью подготовки специалистов.

Введение  системы ОМС, развитие рынка медицинских  услуг, появление правовой базы для  защиты прав пациента обусловили повышенное внимание к вопросам оценки качества медицинской помощи.

В условиях ОМС контроль качества медицинской  помощи становится не только серьезнейшим аспектом практической реализации прав граждан, гарантированных им 41 статьей  Конституции Российской Федерации, но и важной научной, организационно-методической задачей системы здравоохранения и медицинского страхования.

Целью контроля объемов и качества медицинской  помощи при осуществлении ОМС, определяемой действующим законодательством, является обеспечение права граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

Право всех граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи становится не только декларированной  обязанностью государства, но и «конкретизированным предметом», гарантии которого внесены в целый ряд нормативных правовых актов.

Фактически  началом формирования нормативно-правовой базы, регулирующей контроль качества медицинской помощи в системе  ОМС, можно считать принятие в 1991 году Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», закрепившего право граждан на получение медицинских услуг соответствующего объема и качества в рамках программ обязательного и добровольного страхования (ст. 6 Закона) и обязанность страховой медицинской организации (СМО) «.. .контролировать объемы, сроки и КМП в соответствии с условиями договора, защищать интересы застрахованных...» (ст. 15 Закона). 
Именно с появлением системы ОМС получил развитие термин «вневедомственный контроль качества», т.е. контроль, не зависящий от структур, организующих и оказывающих собственно медицинскую помощь. В лице страховщиков и фондов ОМС появился «арбитр», посредник между «организатором» в лице органов управления здравоохранением и «производителем медицинских услуг» — ЛПУ, с одной стороны, и «получателем» — пациентом — с другой. Становление и развитие контроля качества медицинской помощи, организация защиты прав граждан в системе ОМС стали приобретать первостепенное значение и потребовали от фондов ОМС оперативной разработки как собственных документов, так и совместных с федеральными и территориальными органами управления

здравоохранением. 
Так, в целях совершенствования деятельности системы вневедомственного контроля КМП на территориях был утвержден приказ ФОМС об организации вневедомственной экспертизы КМП в системе ОМС, регламентировавший создание в территориальных фондах ОМС структурных подразделений по организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и защите прав застрахованных, которые уже более 10 лет принимают непосредственное участие в экспертной деятельности, осуществляют методическое руководство деятельностью страховых медицинских организаций и филиалов ТФОМС по экспертизе качества медицинской помощи, осуществляют мониторинг и анализ полученных данных о состоянии КМП в целом.

Одновременно  Федеральным фондом ОМС в целях  унификации принципов организации  и механизмов осуществления контроля КМП были утверждены методические рекомендации, содержащие примерное Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного страхования субъекта Российской Федерации.

Огромное  значение для формирования правового  механизма деятельности системы  вневедомственного контроля КМП  и установления порядка ее взаимодействия с ведомственной системой контроля КМП сыграли документы, разработанные ФОМС совместно с Минздравом России. 
Все эти нормативные правовые акты послужили той основой, на которой были построены территориальные системы организации контроля КМП и защиты прав граждан в системе ОМС.

Но любое  понятие «организация», в том  числе организация контроля КМП, по сути своей нестатично, в него постоянно вносятся изменения, дополнения, оно просто вынуждено меняться, чтобы  перманентно быть органично встроенным в реалии современной системы здравоохранения, столь чутко реагирующей на общеэкономические и политические ориентиры.

Так, определенные коррективы в распределение полномочий в части контроля КМП были внесены  после создания Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

Возложенные на нее полномочия по контролю и  надзору за качеством медицинской  помощи не отменили законодательно закрепленные функции территориальных фондов и страховщиков в системе ОМС, но заставили субъекты и участников системы ОМС еще раз пересмотреть собственные задачи организации КМП и определить возможные пути их выполнения. 
Актуальность данной проблемы возросла после отмены ряда действовавших федеральных нормативных документов, регламентирующих контроль КМП в целом и в системе обязательного медицинского страхования, в частности. 
За 10 лет, прошедших с момента выхода единого федерального документа по контролю КМП, изменилась и сама система ОМС: укрупнялись субъекты РФ и территориальные фонды, сокращалось количество территорий, на которых в системе ОМС не работают страховые медицинские организации. Если десять-пятнадцать лет назад таких субъектов было около трети, то сейчас — только одна территория из 85.

Если  ранее территориальным фондам требовались  документы, регламентирующие чуть ли не каждый шаг, то к 2008 году большинство ТФОМС имеют четкую, адекватную нормативную базу, способны самостоятельно решать значительную долю проблем, в том числе и по организации контроля КМП.

И более  того, в условиях отмены общефедерального «руководства по КМП в системе ОМС», разработанные в субъектах Российской Федерации территориальные положения о системе вневедомственного контроля качества были единственными документами, определяющими организацию и механизмы реализации законодательно закрепленного права на контроль качества медицинской помощи в системе ОМС.Но наличие даже самых лучших «местных» нормативных актов оставляет открытой проблему необходимости оперативной разработки единого, базового документа, основополагающего для всех ТФОМС, который при этом учитывал бы и накопленный территориальный опыт.

В сложившейся  к 2007-2008 гг. ситуации бесспорной стала  актуальность совершенствования действующей  правовой и методической базы при  осуществлении контроля КМП в  системе ОМС, унификации основных терминов и определений системы контроля КМП, а подготовка нормативного правового акта, регламентирующего на федеральном уровне порядок проведения контроля качества медицинской помощи в системе ОМС, приобрела особую важность.

Для разрешения данной проблемы ФОМС была создана рабочая группа, итогом скрупулезной работы членов которой был подготовленный приказ ФОМС от 26.05.2008 № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования», утверждающий Методические рекомендации по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

В конце 2007 года проект документа обсуждался и был одобрен на заседаниях Межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС и Совета директоров фондов обязательного медицинского страхования.

Методические  рекомендации, утвержденные приказом, определили порядок проведения страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, обозначили содержание и возможные механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские организации за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Приказ  № 111 «Об организации контроля объемов  и качества медицинской помощи при  осуществлении обязательного медицинского страхования», изданный ФОМС с учетом предложений коллектива специалистов территориальных фондов ОМС, страховых медицинских и научно-исследовательских организаций, представителей Минздравсоцразвития России, изначально направлен на обеспечение стабильного функционирования системы ОМС в целом и рационального использования средств системы ОМС: на него возложена: и законодательством, и нормативными актами Правительства Российской Федерации «финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». 
То есть все задачи, стоящие перед фондами ОМС, — так или иначе — направлены на одну конечную цель, заложенную в качестве краеугольного камня становления системы ОМС еще в начале 90-х годов — постулат «деньги следуют за пациентом», т.е. оплачивается конкретная медицинская помощь (услуга), оказанная конкретному человеку, а не финансирование всех ЛПУ (страховой принцип финансирования) и, следовательно, необходимость контроля за объемом и качеством этой медицинской помощи (услуги) гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, является абсолютно логичной.Именно поэтому действующее законодательство (статья 15 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации») обязало созданные на его основе страховые компании защищать права граждан в системах и добровольного, и — впервые в практике отечественного здравоохранения — обязательного медицинского страхования. 
В каждой страховой медицинской организации были с этой целью организованы отделы защиты прав застрахованных и медицинской экспертизы и с этого момента на стороне пациента впервые стали выступать врач-эксперт качества медицинской помощи и при необходимости — специалист (юрист) страховой медицинской организации. После отмены известного совместного Минздрава России и ФОМС приказа, регламентировавшего порядок организации контроля качества в системе ОМС, регионы столкнулись с серьезной проблемой: существовали территориальные модели, работающие «в автономном режиме», но единого документа, рекомендующего единые методические подходы для ККМП в системе ОМС — на федеральном уровне не было подготовлено.

Федеральный фонд получал многочисленные письменные и устные запросы из территориальных  фондов ОМС, в которых поднималась  проблема фактической нелегитимности всех территориальных документов, разработанных на базе «отмененного» приказа. А в ряде территорий региональные органы управления здравоохранением стали поднимать вопрос о правомерности СМО без соответствующей лицензии проводить экспертизу качества медицинской помощи своим застрахованным. 
ФОМС письмом от 13.09.2007 № 6314/30-3 был сделан запрос в Минздравсоцразвития России по проведению СМО экспертизы качества медицинской помощи и необходимости наличия на осуществление данного вида деятельности лицензии. В ответных разъяснениях было дано следующее заключение: «Положение о лицензировании медицинской деятельности не распространяется на страховые медицинские организации, которые в силу специфики их правового статуса, определенного федеральным законодательством, осуществляют контроль качества медицинской деятельности без лицензии на медицинскую деятельность». 
Оставалась нерешенной основная проблема — отсутствие единого методического документа, разработанного на федеральном уровне. И именно эту роль выполнил Приказ ФОМС № 111.

Понимая важность проблемы контроля КМП в системе ОМС, одновременно ФОМС было принято решение о необходимости подготовки более подробного документа, построенного на анализе имеющихся территориальных моделей, современных научных разработок, документа, позволяющего дать конкретные практические рекомендации по различным аспектам организации контроля объемов и качества медицинской помощи, использование которых субъектами системы внешнего (вневедомственного) (ТФОМС, СМО) будет способствовать становлению единой системы контроля качества медицинской помощи, а также даст возможность унифицировать подходы к оценке деятельности системы ОМС по защите прав застрахованных и проводить сравнительный анализ полученных материалов по различным территориям, что сделает работу по управлению качеством медицинской помощи более целенаправленной и эффективной.

Выполненная в соответствии с Планом ФОМС научно-исследовательских  работ на 2007 год ГУ «Национальный  научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН» НИР  на тему: «Разработка методических рекомендаций «Положение о системе контроля качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования» позволила подготовить единые требования к системе контроля объемов и качества медицинской помощи и рационального использования средств в условиях обязательного медицинского страхования, в рамках действующего Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи. 
Подготовленное в рамках научно-исследовательской работы «Положение о системе контроля качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования» содержит документы, в которых весьма остро нуждаются территориальные фонды и страховщики: положения об эксперте качества медицинской помощи и эксперте — организаторе контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, ряд форм документов экспертной оценки по итогам контроля объемов и качества медицинской помощи. Эти материалы были включены в недавно изданный и сразу ставший чрезвычайно популярным — и среди ТФОМС, и страховщиков — «Сборник методических рекомендаций по контролю объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования». 
Кроме того, с выходом Приказа № 111 появилась возможность оптимизировать форму ведомственного статистического наблюдения № ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования» — объективный отчетный документ, позволяющий вести с определенной периодичностью мониторинг реализации системы ОМС «на уровне застрахованного гражданина», новая версия которой была утверждена Приказом ФОМС от 14.08.2008 № 175. 
На наш взгляд, в работе по организации контроля объемов и качества медицинской помощи и защите прав граждан в системе ОМС точку ставить еще очень и очень рано. Немало придется поработать всем участникам различных систем контроля КМП в целом. 
Определить основные направления развития системы защиты прав и — как ее важнейшего составляющего элемента — контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, очертить круг наиболее актуальных мероприятий по решению этой серьезной проблемы поможет разрабатываемая ФОМС «Концепция развития системы защиты прав застрахованных в условиях ОМС».

Но уже  сейчас можно абсолютно точно  констатировать, что только согласованная, взаимодополняемая, четко скоординированная  деятельность всех участников системы  контроля качества медицинской помощи способна решить стоящую перед здравоохранением и системой обязательного медицинского страхования единую и крайне важную задачу — повышения качества оказываемой населению России медицинской помощи, а в конечном итоге, и качества жизни в целом.