Фонд Обязательного Медицинского Страхования, его функции

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ  МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ.

Обязательное медицинское  страхования является новым для  российской системы

видом социального  страхования населения. Оно должно гарантировать всем

гражданам РФ равные возможности в получении медицинской  и лекарственной

помощи в пределах Федеральной и территориальных  программ и финансировать

профилактические  мероприятия.

Федеральную программу  обязательного медицинского страхования  разрабатывает

Министерство Здравоохранения  РФ и утверждает Правительство РФ. На основе

федеральной программы  высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные

программы ОМС, которые  не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи

по сравнению  с базовой программой.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа,

включает: скорую медицинскую помощь при травмах  и острых заболеваниях,

угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на

дому; осуществление  профилактических (прививки, диспансеризация и пр.);

стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды

скорой медицинской  помощи, а также стационарная помощь больным с острыми

заболеваниями предоставляется  независимо от места проживания и  прописки

бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих  территорий.

Министерством здравоохранения  РФ установлен обязательный для аптек всех форм

собственности ассортиментный перечень лекарственных, профилактических,

диагностических средств и изделий медицинского назначения. Постановлением

Правительства РФ от 30.07.94 № 890 (в редакции от 27.12.97) утвержден

Перечень групп  населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении

которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются

по рецептам врачей бесплатно или с 50% скидкой. Все  лекарственные средства

отпускаются бесплатно  следующим группам населения: участникам гражданской и

Великой Отечественной  войн; инвалидам Великой Отечественной  войны, инвалидам

боевых действий на территориях других государств и  приравненных к ним по

льготам инвалидам; родителям и женам военнослужащих, погибших при защите

страны; Героям СССР, РФ, полным кавалерам ордена Славы; бывшим

несовершеннолетним  узникам концлагерей; детям в  возрасте до 3-х лет, а также

детям из многодетных  семей в возрасте до 6-ти лет; инвалидам 1-ой группы,

неработающим инвалидам 2-ой группы, детям-инвалидам в возрасте до 16 лет;

гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской

катастрофы и  др.

Правовые, экономические  и организационные основы обязательного медицинского

страхования населения  в России определены Законом от 28.07.91 № 1499-1 «О

медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в редакции

Федерального закона от 01.07.94 № 9-ФЗ.

Отношения, складывающиеся в результате осуществления обязательного

медицинского страхования, входят в предмет права социального обеспечения.

Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основе программ

добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение

дополнительных  медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.

Права и обязанности  субъектов ОМС закреплены типовыми правилами обязательного

медицинского страхования (письмо Федерального Фонда ОМС от 28.06.94 № 3-

1354).

     Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая

медицинская организация; медицинское учреждение.

     Застрахованными по системе ОМС могут быть как граждане РФ, так и лица без

гражданства. Медицинское  страхование иностранцев, временно находящихся на

территории РФ осуществляется в порядке, устанавливаемом  правительством РФ.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют  такие же права, как и

граждане РФ, если международным договором не предусмотрено  иное.

Граждане РФ имеют  право: на выбор страховой медицинской  организации; выбор

медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного  и

добровольного медицинского страхования; получение медицинских  услуг на всей

территории РФ, в том числе и за пределами  постоянного места жительства;

получение медицинских  услуг в соответствии и качеством  и объемом,

установленным государственной  программой, независимо от того, предусмотрено

это договором  или нет.

     Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие

взносы в фонды  ОМС. Плательщиками взносов являются:

-                     для неработающего населения  – высшие органы

государственного  управления субъектов РФ и местная  администрация;

-         для наемных работников – работодатели;

-                     лица, занимающиеся индивидуальной трудовой

деятельностью и  некоторые другие граждане (например, лица творческих

профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким

образом они являются и застрахованными и страхователями.

При недостатке средств  в местном бюджете для уплаты взносов за неработающих

граждан выделяются дотации в порядке, установленном  Правительством РФ.

За отказ хозяйствующих  субъектов от регистрации в качестве плательщиков

взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых  должны платиться

взносы, нарушение  сроков их перечисления применяются  финансовые санкции в

виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает  страхователя от

выполнения обязательств по ОМС. При  наложении финансовых санкций Федеральный

и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования пользуются

правами налоговых  органов. В Санкт-Петербурге вновь  зарегистрированное

предприятие не сможет открыть расчетный и другие счета в банке без

предъявления справки  из Территориального Фонда обязательного  медицинского

страхования о  постановке на учет.

От уплаты взносов  на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и

предприятия (объединения), находящиеся в собственности  этих организаций и

созданные для  осуществления уставных целей.

Страхователи имеют  право: на выбор страховой медицинской  организации;

осуществления контроля за выполнением договора ОМС.

Страхователи обязаны: заключать договоры ОМС; вносить  взносы на ОМС;

принимать меры по устранению неблагоприятных факторов на здоровье граждан;

предоставлять страховой  медицинской организации информацию о состоянии

здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

     Страховые медицинские организации – это юридические лица любых форм

собственности, получившие лицензию органов Федеральной службы России по надзору

за страховой  деятельностью. Они не входят в систему  здравоохранения.

Законодательство  запрещает органам управления здравоохранением и медицинским

учреждениям быть учредителями страховых медицинских  организаций, им разрешено

владеть акциями  последних в объеме не более 10% общего пакета.

Страховая медицинская  организация имеет право: на выбор  медицинского

учреждения для  оказания медицинской помощи по договорам  медицинского

страхования; участие  в аккредитации медицинских учреждений; участие в

определении тарифов  на медицинские услуги; предъявление иска к медицинскому

учреждению или  медицинскому работнику на материальное возмещение физического

и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине, и др.

Страховая медицинская  организация обязана: осуществлять деятельность по

обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать

договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской

помощи по ОМС; выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы;

контролировать  объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать

интересы застрахованных; для обеспечения устойчивости своей деятельности

создавать резервные  фонды.

     К медицинским учреждениям относятся: научно-исследовательские институты,

лечебно-профилактические и другие организации, оказывающие  медицинскую помощь.

Физические лица также могут заниматься медицинской  деятельностью без

образования юридического лица индивидуально или коллективно.

Все медицинские  учреждения должны иметь лицензию и  пройти аккредитацию.

Лицензия –  это государственное разрешение на осуществление медицинской помощи

и услуг по программам обязательного и добровольного  медицинского страхования.

Лицензии выдаются лицензионными комиссиями, создаваемыми при органах

управления (местной  администрации) из представителей органов  управления

здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских

учреждений и  общественных организаций.

Аккредитация направлена на определения соответствия медицинского учреждения

установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят специальные

комиссии, образуемые из представителей органов управления здравоохранением,

профессиональных  медицинских ассоциаций и страховых  медицинских организаций.

По результатам  аккредитации органы управления субъектов  РФ выдают сертификат.

    

ТИПОВЫЕ ПРАВИЛА ОМС. 

В 1 части раскрываются общие положения правил. Типовые правила обязательного

медицинского страхования  разработаны на основе закона РФ «О медицинском

страховании граждан в РФ» и других нормативных актов по ОМС. Они регулируют

отношения в системе  ОМС и устанавливают общие  требования к правилам

обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым органом

исполнительной  власти субъектов федерации РФ (территориальные  правила ОМС).

В соответствии с  законом  «О медицинском страховании  граждан в РФ» гражданам

в РФ гарантируется  предоставление медицинской помощи и ее оплата через

систему ОМС в  объеме и на условиях действующей  на территории субъектов

федерации Территориальных  правил ОМС. Территориальными правилами

предусмотрены виды и условия оказания медицинской  и лекарственной помощи