Пневмония. Определение и основные понятия

Формулировка  диагноза пневмонии

      При формулировке диагноза пневмонии в нем должны быть обязательно отражены:

      – нозологическая форма с указанием  этиологии (ориентировочная, наиболее вероятная, верифицированная);

      – наличие фоновой патологии;

      – локализация и распространенность легочного воспаления (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение);

      – степень тяжести пневмонии;

      – наличие осложнений (легочных и внелегочных);

      – фаза (разгар, разрешение, реконвалесценция) и динамика (исходы) заболевания.

      Формулировка  диагноза должна начинаться с нозологической формы пневмонии, соответствующей клиническим, рентгенологическим, эпидемиологическим и другим критериям, исключающим синдромно-сходные заболевания (туберкулез, опухоли, легочные васкулиты и др.).

      В связи со сложившейся традиции врачи  при формулировке диагноза используют термин «острая пневмония», хотя в Международной классификации болезней термин «острая пневмония» отсутствует.

      В каждом конкретном случае по возможности  должен быть указан возбудитель пневмонии. В случае отсутствия точной верификации следует указать ориентировочный этиологический вариант с учетом клинико-рентгенологических, эпидемиологических и других особенностей либо данных окраски мокроты по Граму. Этиологический подход определяет выбор эмпирической антимикробной терапии.

      При наличии фоновой патологии необходимо указать на нее в диагнозе, подчеркнув вторичный характер заболевания (наличие хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, сахарного диабета, опухоли легкого, иммунодефицитного состояния  др.). Данный компонент диагноза имеет важное значение в выборе индивидуальной лечебно-реабилитационной программы, так как большинство так называемых вторичных пневмоний приобретает осложненное и затяжное течение.

      Локализация и распространенность. На основании клинических и, главным образом рентгенологических данных врач должен обязательно указать количество пораженных сегментов (1 и более), долей (1 и более), одно- или двустороннее поражение.

      Степень тяжести пневмоний должна быть отражена в диагнозе, поскольку определяет не только характер антимикробной терапии, но и особенности симптоматического лечения, необходимость интенсивной терапии, прогноз заболевания.

      Осложнения  пневмоний. Необходимо указывать как легочные, так и внелегочные осложнения.

      Фаза  заболевания. Указание фазы заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценции, затяжное течение) важно для определения тактики лечебно-реабилитационных мероприятий. Так, если больной пневмонией находится в фазе разрешения и микробная агрессия подавлена с помощью антибактериальной терапии (исчезновение интоксикации, нормализация температуры), то дальнейшая антибактериальная терапия не показана. Часто в период выздоровления отмечаются субфебрильная температура (субфебрилитет реконвалесцентов), астения, увеличение СОЭ, не требующие антибактериальной терапии и являющиеся, по-видимому, отражением процессов саногенеза.

      Под затяжным течением пневмонии следует  понимать ситуации, при которых через 4 недели от начала заболевания а  фоне положительной в целом клинико-рентгенологической динамики (или тенденции к ней) остаются такие признаки, как непродуктивный кашель, субфебрильная температура, астенический синдром, усиление легочного рисунка при рентгенологическом исследовании. Не всегда бывает легко провести четкую рань между естественным процессом реконвалесценции и собственно затяжным течением вследствие нарушений в системе местной защиты легких, иммунодефицитного состояния, на фоне хронической легочной патологии, хронического алкоголизма, наличия сегментарного бронхита в постпневмонической зоне (частая причина) и т.д. Каждый из указанных факторов должен быть своевременно выявлен и учтен для целенаправленной коррекции (иммуностимуляция, эндобронхиальная санация и др.). 
 

ПНЕВМОНИИ

Диагностика, лечение, геронтологические  аспекты

(II часть) 
 

      Основными патогенетическими механизмами, участвующими и поддерживающими легочное воспаление, являются:

      – развитие инфекционного процесса;

      – нарушение проходимости сегментарного  бронха в очаге поражения (сегментарный бронхит);

      – экссудация, миграция гранулоцитов в  очаг воспаления, высвобождение ими лизосомальных ферментов;

      – нарушение микроциркуляции в  очаге поражения;

      – нарушение в системе местной  защиты легких (мукоцилиарный клиренс, гуморальное и клеточное звено);

      – нарушение в системе клеточного и гуморального иммунитета;

      – нарушение в системе антиоксидантной  защиты. 

      Терапия пневмоний складывается из:

– Применения антибактериальных средств.

      – Мероприятий (медикаментозных, физических), направленных на дренирование очага  воспаления.

      – Мероприятий, направленных на уменьшение очага интоксикации.

      – В некоторых случаях из мероприятий, изменяющих иммунный статус и влияющих на воспаление.

      – Улучшение микроциркуляции.

      – Воздействия на перекисные процессы.

      – Симптоматической терапии.

      – Реабилитации.

Антибактериальная терапия

      Основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия:

      – учет соответствия назначаемого антибактериального средства предполагаемому или выделенному возбудителю,

      – оптимальная дозировка,

      – оптимизация путей введения препарата  и других параметров фармакокинетики,

      – учет осложнений заболевания и сопутствующей  патологии,

      – профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов,

      – обоснованная длительность лечения,

      – учет стоимости препарата. 

      Как правило, назначать антибактериальную  терапию приходится сразу после установления диагноза пневмонии при отсутствии данных микробиологического исследования. В связи с этим при выборе первоначального антибиотика следует ориентироваться на изложенные ниже положения.

Логика  выбора антибактериального препарата

при неустановленной  этиологии пневмонии

      Учет  особенностей клинической картины, фона (сопутствующие заболевания), возраст, эпидемиологическая ситуация, рентгенологическая картина, что в сочетании с данными об удельном весе различных возбудителей в развитии пневмонии, а также результатов окраски по Граму позволяют ориентировочно предположить наиболее вероятный этиологический вариант у конкретного больного.

      Знание  спектра действия антибиотиков. В  табл. 4 приводится чувствительность основных возбудителей пневмонии к различным группам антибактериальных препаратов. Эти данные служат одним из ориентиров при выборе первоначального антибиотика для лечения конкретного больного с предполагаемым или верифицированным этиологическим вариантом пневмонии. 

      Оценивая возможные побочные эффекты и противопоказания к назначению антибиотиков, врач должен иметь в виду следующие положения:

• правильно трактовать указания а «непереносимость» антибиотиков в анамнезе (аллергические реакции на сходные по химической структуре различные антибиотики, ошибочная диагностика анафилактических реакций при кратковременных коллапсах);
• гиперчувствительные реакции на антибиотики обусловлены не только химической  структурой (большинство антибиотиков не являются аллергенами или гаптенами), но также примесями, остающимися в препаратах после их приготовления;
• пи нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, нарушения стула и т.д.) нецелесообразно назначение антибиотиков внутрь;
• при гиперчувствительности к пенициллину нецелесообразно назначение антибиотиков, содержащих b-лактамное кольцо (антистафилококковые и антипсевдомонадные пенициллины, цефалоспорины, имипенем);
• при наличии сердечной, почечной и печеночной недостаточности, тиреотоксикоза, ожирения нарушается элиминация антибиотика из организма и повышается его концентрация в крови;
• токсические проявления антибиотиков могут усиливаться при одновременном назначении некоторых других медикаментов (например, фуросемид потенцирует нефротоксическое влияние гентамицина).

 

      Ниже  приведены основные побочные эффекты антибактериальных препаратов, применяемых у больных с пневмониями, и противопоказания к ним.

      Пенициллины

      Осложнения: аллергические реакции (кожная сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок, нейротоксичность в виде судорог при больших дозах), инерстициальный нефрит (едко и при больших дозах), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, псевдомембранозный колит, холестаз и повышение активности трансаминаз (оксациллин, клоксациллин, азлоциллин), дисфункция тромбоцитов с увеличением времени кровотечения (карбенициллин, азлоциллин), транзиторная нейтропения, гемолитическая анемия, гипокалиемия (карбенициллин), гиперкалиемия (калиевые соли).

      Противопоказания: аллергические реакции на препааты группы пенициллина. 

            Цефалоспорины

      Осложнения: аллергические реакции, флебиты, транзиторное повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы (цефалоспорины II – III поколения), нейтропения тромбоцитопения, гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса, снижение протромбинового индекса (цефалоспорины II поколения, цефоперазон), диарея, интерстициальный нефрит (цефотаксим), нефротоксичность при комбинации с аминогликозидами, непереносимость алкоголя (цефалоспорины II поколения, цефоперазон).

      Противопоказания: аллергические реакции на препараты группы цефалоспоринов, может быть «перекрестная» аллергия с пенициллинами.

            Имипенем

      Осложнения: аллергические реакции, нарушения с стороны желудочно-кишечного тракта, транзиторное повышение активности трансаминаз, флебиты, нейтропения, тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса (редко), нарушения со стороны ЦНС (судороги, спутанность сознания).

      Противопоказания: аллергические реакции на пенициллины и цефалоспорины, беременность. 

            Амоксициллин/клавулановая кислота

      Осложнения: аллергические реакции, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, псевдомембранозный колит.

      Противопоказания: аллергические реакции на пенициллины. 

            Аминогликозиды

      Осложнения: глухота, повреждения отолитового аппарата, нефротоксичность (особенно при длительном лечении свыше 10 дней, при сочетании с цефалоспоринами, фуросемидом, этакриновой кислотой или при снижении диуреза), нарушение нейромышечной передачи (главным образом при интраплевральном введении и применении курареподобных средств).

      Противопоказания: беременность, при почечной недостаточности доза снижается. 

            Макролиды

      Осложнения: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (умеренные), транзиторное повышение активности трансаминаз, внутрипеченочный холестаз, аллергические реакции (редко), фотосенсибилизация.