Пневмония. Определение и основные понятия

      В тесно общающихся коллективах наиболее часто встречаются пневмококковая, микоплазменная и вирусная пневмонии. В табл. 1 приведены основные дифференциально-диагностические признаки этих вариантов пневмоний.

      Идентификация возбудителя пневмоний. Точный этиологический диагноз является основой успешного лечения больного пневмонией около 30% случаев пневмоний остаются этиологически неидентифицированными, несмотря на использование адекватных методов исследования.

      Причинами отсутствия этиологического  диагноза могут быть:

      – отсутствие микробиологического исследования;

      – неправильно собранный материал для исследования;

      – предшествующее лечение антибиотиками (до забора материала на исследование);

      – отсутствие этиологически значимого  возбудителя в момент исследования;

      – неопределенное клиническое значение выделенного возбудителя (носительство, контаминация бактериями ротоглотки, суперинфекция на фоне антибактериальной терапии);

      – наличие новых, еще не идентифицированных возбудителей;

      – использование неадекватного метода исследования.

 

       Таблица 1.Основные дифференциально-диагностические  признаки различных вариантов пневмонии в тесно общающихся коллективах. 

 

      Основные  методы верификации возбудителей пневмонии:

      – микробиологическое исследование мокроты, бронхиального смыва, бронхоальвеолярного  лаважа, плеврального выпота, крови  с количественной оценкой содержания микрофлоры;

      – иммунологическое исследование: выявление  бактериальных антигенов с помощью иммунных сывороток в реакции латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза (зависит от чувствительности используемых иммунных сывороток); выявление специфических антител с помощью иммуноферментного анализа (наиболее чувствительный метод), реакции непрямой иммунофлюоресценции (наиболее эффективный метод), реакции непрямой гемагглютинации, связывания комплемента; иммунофлюоресцентный метод выявления вирусных компонентов.

      Наряду  с проведением  микробиологического  и других исследований или при отсутствии акой возможности необходима бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму (доступно любому медицинскому учреждению). Грамположительные микроорганизмы окрашиваются в сине-фиолетовые тона. Это исследование позволяет ориентировочно определить принадлежность возбудителя к грамположительным микроорганизмам, что в известной мере облегчает выбор антибиотика.

      Критерии  адекватности препаратов (принадлежности к мокроте), окрашенных по Граму:

      – количество эпителиальных клеток (основной источник – ротоглотка) менее 10 на 100 просчитанных клеток;

      – преобладание нейтрофилов над эпителиальными клетками; количество нейтрофилов должно составлять 25/100 и выше;

      – преобладание микроорганизмов одного морфологического типа (80% всех микроорганизмов  в нейтрофилах или вокруг них). 

Пневмонии у лиц пожилого возраста

      В связи с увеличением продолжительности  жизни проблема пневмоний в позднем  возрасте приобретает особе медицинское  и социальное значение. В США а 1000 престарелых, проживающих в домашних условиях, заболеваемость пневмонией составляет 25-45 в год, среди находящихся в гериатрических учреждениях – 60-115 случаев, а частота госпитальных пневмоний составляет 250 на 1000. Приблизительно в 50% случаев пневмонии у пожилых приводят к летальному исходу и занимают четвертое место среди причин смерти у больных старше 65 лет. Кроме того, пневмонии в пожилом возрасте имеют свои клинические особенности, с чем нередко связаны трудности и ошибки в диагностике, неэффективности лечения.

      Факторы, предрасполагающие к развитию пневмоний у пожилых:

      – сердечная недостаточность;

      – хронические обструктивные заболевания  легких;

      – заболевания ЦНС (сосудистые, атрофические);

      – онкологические заболевания;

      – сахарный диабет, инфекции мочевых  путей (источник инфекции);

      – недавние оперативные вмешательства;

      – пребывание в стационаре, палатах  интенсивной терапии;

      – медикаментозная терапия (антибактериальные  препараты, глюкокортикостероиды, цитостатики, антациды, Н₂-блокаторы и др.);

      – острые респираторные вирусные инфекции (грипп, респираторно-синтициальная инфекция);

      – гиподинамия (особенно после операции), создающая «местные» условия для развития инфекции.

      Удельный  вес различных микроорганизмов  в развитии пневмоний у пожилых  представлен в табл. 2.

      Таблица 2. Основные возбудители пневмонии у лиц пожилого возраста

 
 

      Клиническими  особенностями пневмоний у пожилых  пациентов являются:

      – малая физикальная симптоматика, нередкое отсутствие локальных клинических  и рентгенологических признаков  легочного воспаления, особенно у обезвоженных пожилых пациентов (нарушение процессов экссудации.

      – неоднозначная трактовка выявляемых хрипов (могут выслушиваться в  нижних отделах у пожилых и  без наличия пневмонии как  проявление феномена закрытия дыхательных путей), участков притупления (трудно отличить пневмонию от ателектаза).

      – частое отсутствие острого начала, болевого синдрома;

      – частые нарушения со стороны ЦНС (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация), наступающие остро и не коррелирующие со степенью гипоксии (могут быть первыми клиническими проявлениями пневмоний и нередко расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения);

      – одышка как основной признак заболевания, не объясняемая другими причинами (сердечной недостаточностью, анемией  и др.);

      – изолированная лихорадка без признаков локального легочного воспаления (у 75% больных температура выше 37,5°С);

      – ухудшение общего состояния, снижение физической активности, внезапная и не всегда объяснимая утрата навыков самообслуживания;

      – необъяснимые падения, часто предшествующие проявлению признаков пневмонии (не всегда ясно, является ли падение одним из проявлений пневмонии или последние развиваются уже после падения);

      – обострение и декомпенсация сопутствующих  заболеваний (усиление или появление  признаков сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета, признаков дыхательной недостаточности и др.). Нередко указанная симптоматика выступает в клинической картине на первый план;

      – длительное рассасывание легочного  инфильтрата (до нескольких месяцев).

Оценка  степени тяжести  пневмонии

      На  сновании клинической картины, данных рентгенологического исследования и некоторых лабораторных показателей необходимо оценить в каждом конкретном случае степень тяжести пневмонии. Основными клиническими критериями тяжести заболевания являются степень дыхательной недостаточности, выраженность интоксикации, наличие осложнений, декомпенсация сопутствующих заболеваний. Адекватная оценка тяжести пневмонии имеет важное практическое значение при назначении лечения (выбор антибиотика, характер и объем симптоматической терапии, необходимость в интенсивной терапии и т.д.).

      В табл. 3 приводятся основные критерии, определяющие тяжесть пневмонии.

Осложнения  пневмонии

      Осложнением пневмонии следует считать развитие патологического процесса в бронхолегочной или других системах, не являющегося  непосредственным проявлением легочного воспаления, но этиологически и патогенетически связанного с ним, характеризующегося специфическими (клиническими, морфологическими и функциональными) проявлениями, определяющими течение, прогноз, механизмы танатогенеза.

      Легочные  осложнения:

      – парапневмонический плеврит;

      – эмпиема плевры;

      – абсцесс и гангрена легкого;

      – множественная деструкция легкого;

      – бронхообструктивный синдром;

      – острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) в виде консолидарного варианта (за счет массивного поражения легочной ткани, например при долевых пневмониях) и отечного (отек легких).

      Внелегочные осложнения:

      – острое легочное сердце;

      – инфекционно-токсический шок;

      – неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит;

      – сепсис (часто при пневмококковых пневмониях);

      – менингит, менингоэнцефалит;

      – ДВС-синдром;

      – психозы (при тяжелом течении, особенно у пожилых);

      – анемии (гемолитические анемии при  микоплазменных и вирусных пневмониях, железоперераспределительные анемии). 

      Таблица 3. Основные критерии тяжести пневмонии