Пневмония. Определение и основные понятия

Определение   и   основные   понятия

      Пневмония – острое инфекционное воспаление альвеол с наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами.

      Данное  определение подчеркивает инфекционный характер воспалительного процесса, исключая из группы пневмоний легочные воспаления другого происхождения (иммунные, токсические, аллергические, эозинофильные и др.), для которых во избежание терминологической путаницы целесообразно использовать термин «пневмонит», обозначая традиционно пневмонией лишь инфекционные поражения.

      Обязательность  вовлечения в процесс альвеол  – это позволяет врачу понимать не только сущность процесса, но и квалифицировать  заболевание как пневмонию только при наличии симптоматики поражения альвеол: признаки локального уплотнения легочной ткани, крепитиующие хрипы, вентиляционно-перфузионные поражения, рентгенологически выявленная паренхиматозная инфильтрация. С этих позиций к постановке диагноза так называемых интерстициальных пневмоний необходимо подходить с большой ответственностью, хотя воспалительный процесс при пневмониях затрагивает все структуры и интерстициальный компонент имеет место.

      Отсутствие  предшествовавших признаков локального легочного поражения исключает возможность трактовки процесса как обострения так называемой хронической пневмонии (термин, употребляющийся в отечественной литературе все реже). Хроническое воспаление в легочной ткани характеризуется наличием периодически повторяющихся острых воспалений на фоне локального пневмосклероза в одном и том же участке легкого.

      Поскольку в определении подчеркивается острый характер воспаления, нет необходимости  употреблять термин «острая пневмония», тем более что в Международной  классификации болезней, принятой Всемирной организацией здравоохранения, рубрика «острая пневмония» отсутствует, а пневмонии в ней подразделяются по признаку возбудителя на пневмококковые, стафилококковые и др.

Вопросы клинической классификации  пневмоний

      Основным  свойством любой клинической классификации является ее практичность, т.е. получать врачу ориентиры для диагностики, выработки тактики лечения, определения прогноза, оптимизации реабилитационных мероприятий. Между тем, широко распространенное сегодня деление пневмоний по патоморфологическому признаку на крупозные и очаговые дает относительно мало информации для выбора оптимальной этиотропной терапии.

        Более рациональным с практической  точки зрения следует считать  выделение двух классов пневмоний: «домашних» и «госпитальных». Каждый класс характеризуется не только местом возникновения, заболевания, но и  имеет свои существенные особенности (эпидемиологические, клинико-рентгенологические и др.), а главное – определенный спектр возбудителей. Уже это деление позволяет обосновать «эмпирический» выбор первоначального антибактериального препарата. Однако клиническая практика требует большей детализации и дифференциации вариантов пневмоний с учетом их многообразия и широкого спектра возбудителей, «привязанных» к тому или иному варианту.

      С этих позиций рациональной представляется следующая рабочая группировка пневмоний, основанная на клинико-патогенетическом принципе с учетом эпидемиологической ситуации  и факторов риска:

• Пневмонии у больных в тесно взаимодействующих коллективах.
• Пневмонии у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями.
• Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии.
• Аспирационные пневмонии.
• Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

      Но  и при таком делении пневмоний  разница между «домашними» и  «госпитальными» возбудителями сохраняется и ее надо всегда учитывать.

      Пневмония у больных в  тесно взаимодействующих  коллективах – наиболее частый вариант домашних пневмоний. Особенностями этой группы являются:

      - Возникают, главным образом, у  ранее здоровых лиц, при отсутствии  фоновой патологии.

      - Заболевание наиболее распространено  в зимнее время года (большая  частота инфекций вирусом гриппа  А, респираторно-синтициальным вирусом)  в определенных эпидемиологических  ситуациях (вирусные эпидемии, вспышки  микоплазменной инфекции, Q-лихорадки и т.д.).

      - Факторами риска являются контакт  с животными, птицами (орнитоз,  пситтакоз), недавние путешествия  за границу, контакты с стоячей  водой, кондиционерами (легионеллезая пневмония).

      - Основные возбудители: пневмококк, микоплазма, легионелла, хламидии, различные вирусы, гемофильная палочка.

      Пневмонии у больных с  тяжелыми соматическими  заболеваниями:

      - Возникают на фоне хронически  обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности любой  этиологии, сахарного диабета,  цирроза печени, хронического алкоголизма. Наличие вышеуказанной патологии приводит к нарушениям в системе местной защиты легких, ухудшению мукоцилиарного клиренса, легочной гемодинамики и микроциркуляции, дефициту гуморального и клеточного иммунитета.

      - Часто возникают у лиц пожилого возраста.

      - Основными возбудителями являются  пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка, Moraxella catharalis, другие грамотрицательные и смешанные микроорганизмы.

      Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии  характеризуются следующими особенностями:

      - Возникают через 2 и более дней пребывания в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного поражения при госпитализации.

      - Являются одной из форм нозокомиальных (госпитальных) инфекций и занимают  третье место после инфекции  мочевых путей и раневой инфекции.

      - Смертность от госпитальных пневмоний  составляет около 20%.

      - факторами риска являются уже  сам факт пребывания больных  в палатах интенсивной терапии, реанимационных отделениях, наличие искусственной вентиляции легких, трахеостомии, бронхоскопические исследования, послеоперационный период (особенно после торакоабдоминальных операций), массивная антибиотикотерапия, септические состояния.

      - Основными возбудителями являются  грамотрицательные микроорганизмы, стафилококк.

      Аспирационные пневмонии:

      - Возникают при наличии тяжелого  алкоголизма, эпилепсии, в коматозных состояниях, при остром нарушении мозгового кровообращения и других неврологических заболеваниях, при нарушении глотания, наличии назогастрального зонда и т.д.

      - Основными возбудителями являются микрофлора ротоглотки (анаэробная инфекция), стафилококк, грамотрицательные микроорганизмы.

      Пневмонии у больных с  иммунодефицитными  состояниями имеют  следующие отличительные  черты:

      - Возникают у больных с первичными  и вторичными иммунодефицитами.

      - Основной контингент – больные  с различными опухолевыми заболеваниями, гемобластозами, миелотоксическим агранулоцитозом, получающие химиотерапию, иммунодепрессивную терапию (например, в посттрансплантационном периоде), наркоманией, ВИЧ-инфекцией.

      - Основными возбудителями являются  грамотрицательные микроорганизмы, грибы, пневмоциста, цитомегаловирус, Nocardia.

      Знание  частоты и удельного веса различных  возбудителей соответствующих вариантных пневмоний позволяет с определенной долей вероятности проводить ориентировочную этиологическую диагностику паневмонй на основании клинико-эпидемиологической ситуации, факторов иска, особенностей течения, что в свою очередь служит основой для назначения соответствующего антимикробного препарата. 

Диагностика и дифференциальная диагностика пневмоний

      Диагностический поиск у больных с подозрением  на пневмонию условно включает несколько этапов, каждый из которых предусматривает решение конкретных практических задач, приближающих врача к конечной цели, – выбору оптимального лечения. Этими основными этапами являются:

      – Установление факта наличия пневмонии (диагностика нозологической формы).

      – Исключение синдромно-сходных заболеваний (дифференциальная диагностика).

      – Ориентировочное определение этиологического  варианта.

      Диагностика нозологической формы. Наиболее ответственным этапом диагностики является установление факта наличия пневмонии как самостоятельной нозологической формы, соответствующей определению.

      Диагноз пневмонии базируется на выявлении  с помощью клинико-рентгенологического обследования легочных и внелегочных ее проявлений.

      Легочные  проявления пневмонии:

• одышка;
• кашель;
• выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, «ржавая» и т.д.)4
• боли при дыхании;
• локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры);
• локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

      Внелегочные проявления пневмонии:

• лихорадка;
• ознобы и потливость;
• миалгии;
• головная боль;
• цианоз;
• тахикардия;
• herpes labialis;
• кожная сыпь, поражения слизистых (конъюнктивит);
• спутанность сознания;
• диаея;
• желтуха;
• изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ).

      Наличие или отсутствие того или иного признака, его выраженность определяются, с одной стороны, характером возбудителя, а с другой – состоянием местной защиты легких и особенностей реакции других систем организма (иммунной, системы гемостаза и др.). Наличие тяжелых соматических заболеваний, выраженный иммунодефицит, пожилой возраст и другие факторы способствуют атипичному течению пневмоний, особенностью которых может быть:

      – отсутствие или малая выраженность физикальных признаков легочного воспаления;

      – отсутствие лихорадки;

      – преобладание внелегочных симптомов (нарушения со стороны ЦНС и др.);

      – отсутствие типичных рентгенологических изменений, что может быть обусловлено  не только вариантом пневмонии, но также  локализацией, сроками исследования, квалификацией рентгенолога.

      При диагностике пневмонии как нозологической формы врач должен провести дифференциальный диагноз с целым ядом заболеваний, проявляющихся синдромно-сходной симптоматикой, но отличающихся по своей сущности и требующих других методов лечения. Чаще других встречаются интерстициальные процессы в легких, которые трудно различаются с собственно пневмонией.

      Основным  поводом подозревать или диагностировать  интерстициальную пневмонию является отсутствие клинических и, главным образом, рентгенологических признаков локального поражения при наличии у больного таких симптомов, как кашель, одышка, лихорадка. Возможно, что «рентгенонегативность» обусловлена как особенностью пневмонии, вызванной некоторыми возбудителями (микоплазма), так и недостаточной разрешающей способностью обычных рентгенологических методов исследования (при компьютерной томографии признаки инфильтрации легочной паренхимы выявляются значительно чаще). При наличии интерстициального процесса в легком врач должен в первую очередь исключить следующие состояния: