Пневмония. Определение и основные понятия

      Противопоказания: аллергические реакции на макролиды, беременность, печеночная  недостаточность. 

            Тетрациклины 

      Осложнения: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, поражения слизистых, фотосенсибилизация, отложения препаратов в костях и зубах (у растущих организмов), повышение внутричерепного давления, прогрессирование почечной недостаточности при наличии ее в исходе, гепатотоксичность (при больших дозах), псевдоглюкозурия, нарушения ритма сердца (при быстром внутривенном введении).

      Противопоказания: беременность, лактация, миастения, почечная недостаточность. 

      Хлорамфеникол (левомицетин)

      Осложнения: апластическая анемия (не связанная с дозой), депрессия кроветворения, связанная с дозой, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции (редко), периферическая нефропатия и неврит лицевого нерва, синдром «серого ребенка» у новорожденных (при больших дозах).

      Противопоказания: панцитопения, беременность, лактация, печеночная недостаточность, комбинация с другими гепатотоксическими препаратами. 

      Клиндамицин

      Осложнения: желудочно-кишечные нарушения, псевдомембранозный колит, гепатотоксичность, флебиты, нейтропения, аллергические реакции (редко).

      Противопоказания: печеночная недостаточность.

      Метронидазол

      Осложнения: непереносимость алкоголя, неврологические нарушения (головокружения, судороги, атаксия), желудочно-кишечные нарушения, нейтропения, потенцирование действия непрямых антикоагулянтов, окрашивание мочи в оранжевый цвет.

      Противопоказания: беременность, лактация, нарушения со стороны ЦНС, цитопении.

      Ванкомицин

      Осложнения: ототоксичность, нефротоксичность (вероятность нарастает при лечении свыше 10 дней), аллергические реакции, флебиты, нейтропения, тромбоцитопения.

      Противопоказания: беременность, снижение слуха, при почечной недостаточности доза снижается.

      Фторхинолоны

      Осложнения: желудочно-кишечные нарушения, нарушения со стороны ЦНС (сужение зрения, головокружения, беспокойство, беспокойство, спутанность сознания, судороги), нарушения функции печени, аллергические еакции (едко), выраженная фотосенсибилизация, уменьшение клиренса теофиллина, замедление роста хрящевой ткани.

      Противопоказания: аллергические реакции, беременность, лактация, болезни ЦНС, дети до 16 лет.

      Рифампицин

      Осложнения: желтуха, повышение активности трансаминаз, аллергические реакции (редко), желудочно-кишечные нарушения, нейтропения, тромбоцитопения, нарушения со стороны ЦНС, почечная недостаточность (редко), окрашивание мочи, слюны, мокроты в желтый цвет.

      Противопоказания: печеночная недостаточность, беременность. 
 
 

      Котримоксазол (бисептол, бактрим)

      Осложнения: аллергические реакции, депрессия кроветворения (редко), ухудшение функций почек при исходном их снижении, макроцитарная анемия, гемолиз при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

      Противопоказания: беременность, лактация, при почечной недостаточности – снижение дозы, нарушения функции печени, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

      Амфотерицин В

      Осложнения: нефротоксичность, гипокалиемия, гипомагнезиемия, лихорадка, озноб, рвота (во время или после внутривенного введения), тромбофлебит, нейтропения, тромбоцитопения, брадиаритмия, остановка сердца, гепатотоксичность.

      Противопоказания: нарушения функции почек. 

      Кетоконазол (низорал)

      Осложнения: желудочно-кишечные нарушения, аллергические реакции, гепатотоксичность, гинекомастия, олигоспермия, угнетение синтеза тестостерона и кортизола.

      Противопоказания: беременность, лактация. 

      Флуцитозин

      Осложнения: анемия, нейтропения, тромбоцитопения, повышение активности трансаминаз, желудочно-кишечные нарушения.

      Противопоказания: беременность. 

        Степень тяжести пневмонии является  одним из факторов, определяющих выбор антибактериального препарата при неустановленной этиологии заболевания:

      – При лечении больных пневмониями  легкого течения с вероятной пневмококковой этиологией можно ограничиться назначением бензилпенициллина или эритромицина. Последний имеет некоторые преимущества и является более предпочтительным у больных домашними пневмониями, в развитии которых основная роль принадлежит «большой четверке» (пневмококк, микоплазма, легионелла и вирусы). Эритромицин, будучи эффективным в отношении пневмококков, может оказать эффект на микоплазму и легионеллу, на которые пенициллин, как известно, не действует. В то же время, если пневмония является вирусной, то пенициллин и эритромицин будут одинаково неэффективны.

      – Пи пневмониях тяжелого течения, требующих  немедленного начала лечения, необходимо сразу назначать антибиотики  широкого спектра действия (нередко комбинации антибиотиков), перекрывающих как можно больше предполагаемых возбудителей, например, грамположительные, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы.

      – При отсутствии эффекта от «обычной антибактериальной терапии у  больных госпитальными пневмониями  тяжелого течения следует иметь  в виду возможность грибковой или пневмоцистной этиологии и назначать соответствующие препараты (амфотерицин В, котримоксазол и др.). 

      При назначении антимикробных препаратов необходимо учитывать их основные фармакокинетические  параметры:

      – Период полувыведения препарата определяет правильный выбор кратности его введения.

      – Знание основных путей элиминации антимикробного препарата из организма необходимо при назначении препарата больным  с нарушением функций почек, печени.

      – Степень связывания антибиотика  с белками определяет активность препарата. Активной остается только не связанная с белками часть антибиотика, в то время как связанная часть лишается антимикробной активности. Менее всего связываются с белками (на 30%) ампициллин, гентамицин, цефалоспорины, оксациллин. Фузидин, новобиоцин связываются на 90-95%, бензилпенициллин – на 50%. С учетом этих данных при проведении инфузионной терапии белковыми препаратами необходимо отдавать предпочтение антибиотикам, менее связывающимся с белками.

      – Многие антибиотики обладают различной способностью поинкать через тканевые барьеры (гематоэнцефалический, плацентарный) и к накоплению в тканях (фторхинолоны накапливаются в очаге воспаления). 

      С введением медицинского страхования  стоимостные показатели медикаментов, в том числе и антибиотиков, приобретают важное значение (при прочих равных условиях) при выборе как первоначального антибиотика, так и его последующей смене.

      – Необходимо учитывать фармакокинетику  препарата, так как меньшая катность введения более дорогих антибиотиков в конечном итоге обходится дешевле (затраты труда персонала, стоимость одноразовых систем для инфузий и т.д.).

      – Необходимо учитывать риск развития побочных эффектов, требующих дополнительных затрат а лечение.

      – При выборе антибиотика среди  группы со сходным спектром действия, активностью, риском побочных эффектов предпочтительнее назначение менее дорогостоящего препарата.

      – Необходимо строгое обоснование  комбинированной антибактериальной терапии, которая приводит к удорожанию лечения, не увеличивая его эффективность. 

      Основные  возможности рационального расходования антибиотиков:

      – Правильная нозологическая и этиологическая диагностика пневмонии.

      – Выбор адекватного антибиотика  первого ряда.

      – Отмена антибиотика при отсутствии эффекта в течение 48-72 ч.

      – Отмена антибиотика через 3-4 сут после нормализации температуры.

      – Назначение антибиотиков внутрь при  соответствующих показаниях (легкое течение заболевания, отсутствие осложнений). 

      В большинстве случаев пневмоний  лечение проводится одним антибактериальным препаратом (монотерапия), подобранным в соответствие с вероятным или верифицированным диагнозом. Показаниями к назначению комбинированной антибактериальной терапии являются:

      – тяжелое течение пневмонии пи неизвестном возбудителе (необходимость срочной терапии);

      – пневмония на фоне выраженного иммунодефицита с вероятностью грибковой  и пневмоцистной этиологии;

      – пневмонии у пожилых больных  на фоне сопутствующих заболеваний  с их декомпенсацией (часто вызываются смешанной флорой);

      – наличие микробных ассоциаций, выходящих за рамки действия известных антибиотиков;

      – необходимость увеличения бактерицидного или бактериостатического эффекта, трудно достижимого с помощью простого и безопасного увеличения дозы. 

      Эффективны  комбинации полусинтетических пенициллинов (ампициллин, амоксициллин, тикарциллин) с веществами, препятствующими действию подуцируемых микроорганизмами b-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам), в частности:

• амоксиклав – амоксициллин с клавулановой кислотой;
• тиментим – тикациллин с клавулановой кислотой;
• уназин  – ампициллин в сочетании с сульбактамом.

 

      Нерациональным  следует считать следующие комбинации антибиотиков:

      – комбинации, включающие туберкулостатики (канамицин, генамицин, рифампицин), –  это нередко затрудняет дифференциальный диагноз ex juvantibus между пневмонией и тубекулезным воспалением;

      – использование некоторых фиксированных  комбинаций (олететрин, ампиокс), в которых  доза таких антибиотиков, как олеандомицин и оксациллин, недостаточна;

      – комбинации бактерицидных (пенициллин) и бактериостатических (эритромицин, тетрациклины) антибиотиков;

      – комбинации антибиотиков с сульфаниламидными  препаратами, за исключением котирмоксазола, активного против пневмоцисты. 

      Длительность  антибиотикотерапии

      – Эффективность назначаемого препарата  оценивается не позже, чем через 48-72 ч от начала лечения на основании нормализации температуры, уменьшения или исчезновения ознобов, потливости и признаков интоксикации.

      – Отсутствие эффекта в течение 2-3 сут от начала лечения является поводом к замене антибиотика первого ряда другим, с учетом спектра его действия и предполагаемого характера «неподавленной» флоры. При отсутствии эффекта от пенициллина следует иметь в виду частую встречаемость так называемых атипичных пневмоний (легионеллезная, микоплазменная) и назначать эритромицин.