Возрастные особенности пищеварительной системы

Глотка новорождённого имеет форму воронки и её нижний край проецируется на уровне межпозвонкового диска между СVI и CIV. А к подростковому возрасту он опускается на уровень CVI-CVII. Гортань у грудных детей также имеет воронкообразную форму и располагается по-иному, чем у взрослых. Вход в гортань располагается высоко над нижнезадним краем нёбной занавески и связан с полостью рта. Пища движется по сторонам от выступающей гортани, поэтому ребёнок может сразу дышать и глотать, не прерывая сосания.

Сосание и глотание – это уже врождённые безусловные рефлексы. У здоровых и зрелых новорождённых они сформированы к моменту рождения. При сосании губы ребёнка плотно захватывают сосок груди. Челюсти сдавливают его, а сообщение между полостью рта и наружным воздухом прекращается. В полости рта ребёнка образовывается отрицательное давление, чему способствует опускание нижней челюсти вместе с языком вниз и назад. Далее в разреженное пространство полости рта поступает грудное молоко. Все элементы жевательного аппарата новорождённого приспособлены для процесса сосания груди: десневая мембрана, выраженные нёбные поперечные складки и жировые тела в щеках. Приспособлением полости рта новорождённого к сосанию служит физиологическая младенческая ретрогнатия, которая в дальнейшем превращается в ортогнатию. В процессе сосания ребёнок делает ритмические движения нижней челюстью спереди назад. Отсутствие суставного бугорка облегчает сагиттальные движения нижней челюсти ребёнка.

Пищевод представляет собой мышечную трубку веретенообразной формы, выстланной изнутри слизистой оболочкой. К рождению пищевод сформирован, его длина у новорождённого составляет 10-12 см, в возрасте 5 лет – 16 см, а в 15 лет уже 19 см. Соотношение между длиной пищевода и длиной тела остаётся относительно постоянным и составляет приблизительно 1:5. Ширина пищевода у новорождённого – 5-8 мм, в 1 год – 10-12 мм, к 3-6 годам – 13-15 мм и к 15 годам – 18-19 мм. Размеры пищевода нужно учитывать при фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), дуоденальном зондировании и промывании желудка. Анатомические сужения пищевода у новорождённых и детей первого года жизни выражены слегка и формируются с возрастом. Стенка пищевода у новорождённого тонкая, мышечная оболочка развита слабо, она интенсивно растёт до 12-15 лет. Слизистая оболочка пищевода у детей грудного возраста бедна железами. Продольные складки возникают в возрасте 2-2,5 лет. Подслизистая оболочка развита хорошо, богата кровеносными сосудами. Вне акта глотания переход глотки в пищевод закрыт. Перистальтика пищевода возникает при глотательных движениях.

Желудок новорождённого имеет форму цилиндра, бычьего рога или рыболовного крючка и размещен высоко (входное отверстие желудка находится на уровне TVIII-TIX, а отверстие привратника – на уровне ТXI-ТXII). По мере роста и развития ребёнка желудок опускается, и к возрасту 7 лет его входное отверстие (при вертикальном положении тела) проецируется между ТХI и ТХII, а выходное – между ТXII и L. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, но чуть только ребёнок начинает ходить, он постепенно принимает более вертикальное положение. Кардиальная часть, дно и пилорический отдел желудка у новорождённого выражены слабо, привратник широкий. Входная часть желудка нередко располагается над диафрагмой, угол между абдоминальной частью пищевода и прилегающей к нему стенкой дна желудка плохо выражен, мышечная оболочка кардиального отдела желудка также развита слабо. Клапан Губарева (складка слизистой оболочки, вдающаяся в полость пищевода и препятствующая обратному забросу пищи) почти не выражен (развивается к 8-9 месяцам жизни), кардиальный сфинктер функционально неполноценен, когда пилорический отдел желудка функционально хорошо развит уже при рождении ребёнка. Указанные особенности обусловливают возможность заброса содержимого желудка в пищевод и развитие пептического поражения его слизистой оболочки. Кроме того, склонность детей первого года жизни к срыгиванию и рвоте связана с отсутствием плотного обхватывания пищевода ножками диафрагмы и нарушением иннервации при повышенном внутрижелудочном давлении. Срыгиванию способствует также заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия) при неправильной технике вскармливания, короткой уздечке языка, жадном сосании, чрезмерно быстром выделении молока из груди матери. В первые недели жизни желудок располагается в косой фронтальной плоскости, спереди полностью прикрыт левой долей печени, в связи с чем дно желудка в положении лёжа располагается ниже антральнопилорического отдела, оттого для предупреждения аспирации после кормления детям следует придавать возвышенное положение. К концу первого года жизни желудок удлиняется, и уже в период от 7 до 11 лет приобретает форму, аналогичную форме взрослого. К 8 годам завершается формирование его кардиальной части. Анатомическая ёмкость желудка новорождённого составляет 30-35 куб. см, к 14-му дню жизни она возрастает до 90 куб. см. Физиологическая вместимость меньше анатомической, и в первый день жизни составляет лишь 7-10 мл; к 4-му дню после начала энтерального питания она возрастает до 40-50 мл, а к 10-му дню – до 80 мл. Далее ёмкость желудка ежемесячно увеличивается на 25 мл и к концу первого года жизни составляет 250-300 мл, а к 3 годам – 400-600 мл. Интенсивное возрастание ёмкости желудка начинается после 7 лет и к 10-12 годам составляет 1300-1500 мл. Мышечная оболочка желудка у новорождённого развита слабо, она достигает своей наибольшей толщины только к 15-20 годам. Слизистая оболочка желудка у новорождённого толстая, складки высокие. В течение первых 3 месяцев жизни поверхность слизистой оболочки увеличивается в 3 раза, что способствует лучшему перевариванию молока. К 15 годам поверхность слизистой оболочки желудка увеличивается в 10 раз. С возрастом увеличивается количество желудочных ямок, в которые открываются отверстия желудочных желёз. Желудочные железы к рождению морфологически и функционально развиты недостаточно, их относительное количество (на 1 кг массы тела) у новорождённых в 2,5 раза меньше, чем у взрослых, однако быстро увеличивается с началом энтерального питания. Секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно, функциональные способности его низкие. Желудочный сок ребёнка грудного возраста содержит те же составные части, что и желудочный сок взрослого: соляную кислоту, химозин (створаживает молоко), пепсины (расщепляют белки на альбумозы и пептоны) и липазу (расщепляет нейтральные жиры на жирные кислоты и глицерин). Для детей первых недель жизни свойственна очень низкая концентрация соляной кислоты в желудочном соке и его низкая общая кислотность. Она существенно возрастает после введения прикорма, т.е. при переходе с лактотрофного питания к обычному. Параллельно понижению рН желудочного сока увеличивается активность карбоангидразы, участвующая в образовании ионов водорода. У детей первых 2 месяцев жизни значение рН в основном определяется водородными ионами молочной кислоты, а в последующем – соляной. Синтез протеолитических ферментов главными клетками начинается в антенатальном периоде, однако их содержание и функциональная активность у новорождённых низкие и постепенно увеличиваются с возрастом. Ведущую роль в гидролизе белков у новорождённых играет фетальный пепсин, который обладает более высокой протеолитической активностью. У детей грудного возраста обозначены значительные колебания активности протеолитических ферментов в зависимости от характера вскармливания (при искусственном – показатели активности выше). У детей первого года жизни (в отличие от взрослых) отмечают значительную активность желудочной липазы, которая обеспечивает гидролиз жиров в отсутствие жёлчных кислот в нейтральной среде. Низкие концентрации соляной кислоты и пепсинов в желудке у новорождённых и детей грудного возраста определяют пониженную защитную функцию желудочного сока, но вместе с тем содействуют сохранности Ig, которые поступают с молоком матери. В первые месяцы жизни моторная функция желудка снижена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. Частота перистальтических сокращений у новорождённых наименьшая, потом активно нарастает и после 3 лет стабилизируется. К 2 годам структурные и физиологические особенности желудка соответствуют подобным взрослого человека. У грудных детей вероятно повышение тонуса мускулатуры желудка в пилорическом отделе, максимальным проявлением которого является пилороспазм. В старшем возрасте иногда наблюдают кардиоспазм. Частота перистальтических сокращений у новорождённых наименьшая, далее активно нарастает и после 3 лет стабилизируется.

Кишечник начинается от привратника желудка и заканчивается заднепроходным отверстием. Различают тонкую и толстую кишки. Тонкую кишку подразделяют на двенадцатиперстную, тощую и подвздошную; толстую кишку – на слепую, ободочную (восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную) и прямую кишки. Относительная длина тонкой кишки у новорождённого большая: на 1 кг массы тела приходится 1 м, а у взрослых – всего 10 см.

Двенадцатиперстная кишка новорождённого имеет кольцевидную форму (изгибы формируются позже), её начало и конец размещены на уровне L. У детей старше 5 месяцев верхняя часть двенадцатиперстной кишки находится на уровне ТХII; нисходящая часть понемногу опускается к 12 годам до уровня LIMLIV. У детей раннего возраста двенадцатиперстная кишка очень подвижна, но к 7 годам вокруг неё появляется жировая ткань, которая фиксирует кишку, уменьшая её подвижность. В верхней части двенадцатиперстной кишки происходят ощелачивание кислого желудочного химуса, подготовка к действию ферментов, которые поступают из поджелудочной железы и образуются в кишечнике, и смешивание с жёлчью. Складки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у новорождённых ниже, чем у детей старшего возраста, дуоденальные железы имеют малые размеры, разветвлены слабее, чем у взрослых. Двенадцатиперстная кишка оказывает регулирующее влияние на всю пищеварительную систему посредством гормонов, которые выделяются эндокринными клетками её слизистой оболочки.

Тонкая кишка занимает примерно 2/5, а подвздошная 3/5 длины тонкой кишки (без двенадцатиперстной кишки). Подвздошная кишка оканчивается илеоцекальным клапаном (баугиниевой заслонкой). У детей раннего возраста отмечают относительную слабость илеоцекального клапана, в связи с чем содержимое слепой кишки, очень богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку, обусловливая высокую частоту воспалительного поражения её терминального отдела. Тонкая кишка у детей занимает изменчивое положение, зависящее от степени её наполнения, положения тела, тонуса кишок и мышц передней брюшной стенки. По сравнению со взрослыми кишечные петли лежат более компактно (в связи с относительно большими размерами печени и недоразвитием малого таза). После 1 года жизни, по мере развития малого таза, расположение петель тонкой кишки становится более постоянным. В тонкой кишке грудного ребёнка имеется сравнительно много газов, объём которых постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения к 7 годам (у взрослых в норме газов в тонкой кишке нет). Слизистая оболочка тонкая, богато васкуляризирована и обладает повышенной проницаемостью, в особенности у детей первого года жизни. Кишечные железы у детей крупнее, чем у взрослых. Количество их существенно увеличивается на протяжении первого года жизни. В общем гистологическое строение слизистой оболочки становится аналогичным таковому у взрослых к 5-7 годам. У новорождённых в толще слизистой оболочки присутствуют одиночные и групповые лимфоидные фолликулы. Первоначально они разбросаны по всей кишке, а в последующем группируются преимущественно в подвздошной кишке в виде групповых лимфатических фолликулов (пейеровых бляшек). Лимфатические сосуды многочисленны, имеют просвет шире, чем у взрослых. Лимфа, оттекающая от тонкой кишки, не проходит через печень, и продукты всасывания попадают сразу в кровь. Мышечная оболочка, в особенности её продольный слой, у новорождённых развита слабо. Брыжейка у новорождённых и детей раннего возраста короткая, существенно увеличивается в длину в течение первого года жизни. В тонкой кишке происходят основные этапы сложного процесса расщепления и всасывания пищевых веществ при совместном действии кишечного сока, жёлчи и секрета поджелудочной железы. Расщепление пищевых веществ с помощью ферментов происходит как в полости тонкой кишки (полостное пищеварение), так и прямо на поверхности её слизистой оболочки (пристеночное, или мембранное, пищеварение, которое доминирует в грудном возрасте в периоде молочного питания). Секреторный аппарат тонкой кишки к рождению в целом сформирован. Даже у новорождённых в кишечном соке можно определить те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназу, щелочную фосфатазу, липазу, амилазу, мальтазу, нуклеазу), тем не менее активность их более низкая и увеличивается с возрастом. К особенностям усвоения белка у детей раннего возраста следует отнести высокое развитие пиноцитоза эпителиоцитами слизистой оболочки кишки, в результате чего белки молока у детей первых недель жизни могут переходить в кровь в малоизменённом виде, что может приводить к появлению AT к белкам коровьего молока. У детей старше года белки подвергаются гидролизу с образованием аминокислот. Уже с первых дней жизни у ребёнка все отделы тонкой кишки обладают достаточно высокой гидролитической активностью. Дисахаридазы в кишечнике появляются ещё в пренатальном периоде. Активность мальтазы довольно высока к рождению и остаётся таковой у взрослых, несколько позже нарастает активность сахаразы. На первом году жизни отмечают прямую корреляцию между возрастом ребёнка и активностью мальтазы и сахаразы. Активность лактазы быстро нарастает в последние недели гестации, а после рождения прирост активности снижается. Высокой она остаётся на протяжении периода грудного вскармливания, к 4-5 годам происходит существенное её снижение, наименьшая она у взрослых. Следует отметить, что лактоза женского молока абсорбируется медленнее, чем лактоза коровьего молока, и отчасти поступает в толстую кишку, что способствует формированию грамположительной кишечной микрофлоры у детей, находящихся на грудном вскармливании. Вследствие низкой активности липазы особенно напряжённо происходит процесс переваривания жиров. Брожение в кишечнике грудных детей дополняет ферментативное расщепление пищи. Гниение в кишечнике здоровых детей первых месяцев жизни отсутствует. Всасывание тесно связано с пристеночным пищеварением и зависит от структуры и функции клеток поверхностного слоя слизистой оболочки тонкой кишки.

Толстая кишка у новорождённого имеет длину в среднем 63 см. К концу первого года жизни она удлиняется до 83 см, а далее её длина примерно равна росту ребёнка. К рождению толстая кишка не заканчивает своего развития. У новорождённого нет сальниковых отростков (появляются на 2-й год жизни ребёнка), ленты ободочной кишки чуть-чуть намечены, гаустры ободочной кишки отсутствуют (появляются после 6 месяцев). Ленты ободочной кишки, гаустры и сальниковые отростки окончательно формируются к 6-7 годам.

Слизистая оболочка толстой кишки у детей имеет ряд особенностей: углублены крипты, эпителий более плоский, выше скорость его пролиферации. Сокоотделение толстой кишки в обычных условиях невелико; однако оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой оболочки.

Прямая кишка у новорождённого имеет форму цилиндра, не имеет ампулы (её формирование происходит в первом периоде детства) и изгибов (формируются сразу с крестцовым и копчиковым изгибами позвоночника), складки её не выражены. У детей первых месяцев жизни прямая кишка относительно длинная и плохо фиксирована, потому что жировая клетчатка не развита. Окончательное положение прямая кишка занимает к 2 годам. У новорождённого мышечная оболочка развита слабо. Благодаря хорошо развитой подслизистой оболочке и слабой фиксации слизистой оболочки относительно подслизистой, а также недостаточному развитию сфинктера заднего прохода у детей раннего возраста зачастую возникает её выпадение. Заднепроходное отверстие у детей расположено дорсальнее в сопоставлении со взрослыми, на расстоянии 20 мм от копчика.

Двигательная функция кишечника (моторика) складывается из маятникообразных движений, которые возникают в тонкой кишке, за счёт чего перемешивается её содержимое, и перистальтических движений, продвигающих химус по направлению к толстой кишке. Для толстой кишки присущи и антиперистальтические движения, сгущающие и формирующие кал. Моторика у детей раннего возраста более активная, что способствует частому опорожнению кишечника. У грудных детей продолжительность прохождения пищевой кашицы по кишечнику составляет от 4 до 18 ч, а у более старших детей – около суток. Высокая моторная активность кишечника в сочетании с недостаточной фиксацией его петель определяет склонность к возникновению инвагинации.

В течение первых часов жизни происходит отхождение мекония (первородного кала) – клейкой массы тёмнозелёного цвета с рН около 6,0. Меконий состоит из слущенного эпителия, слизи, остатков околоплодных вод, жёлчных пигментов и др. На 2-3-й день жизни к меконию примешивается кал, а с 5-го дня кал принимает характерный для новорождённого вид. У детей первого месяца жизни дефекация происходит обычно после каждого кормления – 5-7 раз в сутки, у детей со 2-го месяца жизни – 3-6 раз, в 1 год – 1-2 раза. При смешанном и искусственном вскармливании дефекации более редкие. Кал у детей, которые находятся на грудном вскармливании, кашицеобразный, жёлтого цвета, кислой реакции и кисловатого запаха; при искусственном вскармливании кал имеет более густую консистенцию (замазкообразный), более светлый, иногда с сероватым оттенком, нейтральной или даже щелочной реакции, более резким запахом. Золотистожёлтый цвет кала в первые месяцы жизни ребёнка обусловлен присутствием билирубина, зеленоватый – биливердина. У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, без участия воли. С конца первого года жизни здоровый ребёнок понемногу приучается к тому, что дефекация становится произвольным актом.

Микрофлора ЖКТ участвует в пищеварении, препятствует развитию патогенной флоры в кишечнике, синтезирует ряд витаминов, принимает участие в инактивации физиологически активных веществ и ферментов, влияет на скорость обновления энтероцитов, кишечнопечёночную циркуляцию жёлчных кислот и др. Кишечник плода и новорождённого стерилен в течение первых 10-20 часов (асептическая фаза). Дальше начинается заселение кишечника микроорганизмами (вторая фаза), а третья фаза – стабилизации микрофлоры – продолжается не менее 2 недель. Формирование микробного биоценоза кишечника начинается с первых суток жизни, к 7-9-м суткам у здоровых доношенных детей бактериальная флора обычно представлена преимущественно Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus. При естественном вскармливании среди кишечной микрофлоры преобладает bifidum, при искусственном вскармливании практически в равных количествах присутствуют acidophilus, bifidum и энтерококки. Переход на питание, которое характерно для взрослых, сопровождается изменением состава микрофлоры кишечника.

Поджелудочная железа – это паренхиматозный орган внешней и внутренней секреции. У новорождённых имеет малые размеры: масса её составляет около 23 г, а длина – 4-5 см. Уже к 6 месяцам масса железы удваивается, к 1 году увеличивается в 4 раза, а к 10 годам – в 10 раз. У новорождённого поджелудочная железа располагается глубоко в брюшной полости на уровне ТX, то есть выше, чем у взрослого. Из-за слабой фиксации к задней стенке брюшной полости у новорождённого она более подвижна. У детей раннего и старшего возрастов поджелудочная железа находится на уровне LN. Более интенсивно железа растёт в первые 3 года и в пубертатном периоде. К рождению и в первые месяцы жизни поджелудочная железа дифференцирована недостаточно, обильно васкуляризирована и скудна соединительной тканью. В раннем возрасте поверхность поджелудочной железы гладкая, а к 10-12 годам появляется бугристость, которая обусловленна выделением границ долек. Доли и дольки поджелудочной железы у детей меньше по размерам и малочисленны. Эндокринная часть поджелудочной железы к рождению более развита, чем экзокринная. Сок поджелудочной железы содержит ферменты, которые обеспечивают гидролиз белков, жиров и углеводов, а также бикарбонаты, создающие необходимую для их активации щелочную реакцию среды. У новорождённых выделяется малый объём панкреатического сока после стимуляции, активность амилазы и бикарбонатная ёмкость низкие. Активность амилазы от рождения до 1 года увеличивается в несколько раз. При переходе на обычное питание, при котором более половины потребности в калориях покрывается за счёт углеводов, активность амилазы стремительно возрастает и максимальных значений достигает к 6-9 годам. Активность панкреатической липазы у новорождённых низкая, что определяет значительную роль липазы слюнных желёз, желудочного сока и липазы грудного молока в гидролизе жира. Активность липазы дуоденального содержимого увеличивается к концу первого года жизни, уровня взрослого достигает к 12 годам. Протеолитическая активность секрета поджелудочной железы у детей первых месяцев жизни довольно высока, она достигает максимума в возрасте 4-6 лет. Существенное влияние на деятельность поджелудочной железы оказывает вид вскармливания: при искусственном вскармливании активность ферментов в дуоденальном соке в 4-5 раз выше, чем при естественном.

Печень к моменту рождения является одним из самых больших органов и занимает 1/3-1/2 объёма брюшной полости, её нижний край значительно выступает из-под подреберья, а правая доля может даже касаться гребня подвздошной кости. У новорождённых масса печени составляет более 4% массы тела, а у взрослых – 2%. В постнатальном периоде печень продолжает расти, однако медленнее, чем масса тела: первоначальная масса печени удваивается к 8-10 месяцам и утраивается к 2-3 годам. В связи с различным темпом увеличения массы печени и тела у детей от 1 до 3 лет жизни край печени выходит из-под правого подреберья и легко прощупывается на 1-3 см ниже рёберной дуги по среднеключичной линии. С 7 лет нижний край печени из-под рёберной дуги не выходит и в спокойном положении не пальпируется; по срединной линии не выходит за верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка. Формирование долек печени начинается у плода, но к моменту рождения дольки печени отграничены неотчётливо. Их окончательная дифференцировка завершается в постнатальном периоде. Дольчатое строение выявляется только лишь к концу первого года жизни. Ветви печёночных вен размещены компактными группами и не перемежаются с ветвями воротной вены. Печень полнокровна, вследствие чего стремительно увеличивается при инфекциях и интоксикациях, расстройствах кровообращения. Фиброзная капсула печени тонкая. Около 5% объёма печени у новорождённых приходится на долю кроветворных клеток, далее их количество быстро уменьшается. В составе печени у новорождённого больше воды, но меньше белка, жира и гликогена. К 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени становится таким же, как у взрослых.

Образование жёлчи начинается уже во внутриутробном периоде, но желчеобразование в раннем возрасте замедлено. С возрастом увеличивается способность жёлчного пузыря концентрировать жёлчь. Концентрация жёлчных кислот в печёночной жёлчи у детей первого года жизни значительная, особенно в первые дни после рождения, что обусловливает частое развитие подпечёночного холестаза (синдрома сгущения жёлчи) у новорождённых. К 4-10 годам концентрация жёлчных кислот уменьшается, а у взрослых вновь увеличивается. Для периода новорождённости характерна незрелость всех этапов печёночно кишечной циркуляции жёлчных кислот: недостаточность их захвата гепатоцитами, экскреции через канальцевую мембрану, замедление тока жёлчи, дисхолия за счёт снижения синтеза вторичных жёлчных кислот в кишечнике и низкий уровень их реабсорбции в кишке. У детей образуется больше атипичных, менее гидрофобных и менее токсичных жирных кислот, чем у взрослых. Накопление жирных кислот во внутрипечёночных жёлчных протоках определяет повышенную проницаемость межклеточных соединений и повышенное содержание компонентов жёлчи в крови. Жёлчь ребёнка первых месяцев жизни содержит меньше холестерина и солей и это определяет редкость образования камней. У новорождённых жирные кислоты соединяются преимущественно с таурином (у взрослых – с глицином). Тауриновые конъюгаты лучше растворяются в воде и менее токсичны. Безусловно более высокое содержание в жёлчи таурохолевой кислоты, обладающей бактерицидным действием, определяет редкость развития бактериального воспаления желчевыводящих путей у детей первого года жизни. Ферментные системы печени, которые обеспечивают адекватный метаболизм различных веществ, к рождению недостаточно зрелы. Искусственное вскармливание стимулирует более раннее их развитие, однако приводит к их диспропорции. После рождения у ребёнка уменьшается синтез альбуминов, что приводит к снижению альбуминоглобулинового соотношения в крови. У детей в печени существенно более активно происходит трансаминирование аминокислот: при рождении активность аминотрансфераз в крови ребёнка в 2 раза выше, чем в крови матери. Наряду с этим процессы переаминирования недостаточно зрелы, и число незаменимых кислот для детей больше, чем для взрослых. Так, у взрослых их 8, дети до 5-7 лет нуждаются дополнительно в гистидине, а дети первых 4 недель жизни – ещё и в цистеине. Мочевинообразовательная функция печени формируется к 3-4 месяцам жизни, до этого у детей отмечают высокую экскрецию с мочой аммиака при низкой концентрации мочевины. Дети первого года жизни устойчивы к кетоацидозу, хотя получают богатую жиром пищу, а в возрасте 2-12 лет, напротив, склонны к нему. У новорождённого содержание холестерина и его эфиров в крови существенно более низкое, чем у матери. После начала кормления грудным молоком в течение 3-4 месяцев отмечают гиперхолестеринемию. Следующие 5 лет концентрация холестерина у детей остаётся более низкой, чем у взрослых. У новорождённых в первые дни жизни отмечают недостаточную активность глюкуронилтрансферазы, с участием которой происходят конъюгация билирубина с глюкуроновой кислотой и образование водорастворимого «прямого» билирубина. Затруднение экскреции билирубина является главной причиной физиологической желтухи новорождённых. Печень осуществляет барьерную функцию, нейтрализует эндогенные и экзогенные вредные вещества, в том числе токсины, которые поступают из кишечника, и принимает участие в метаболизме лекарственных веществ. У детей раннего возраста обезвреживающая функция печени развита недостаточно. Жёлчный пузырь у новорождённых обычно скрыт печенью, форма его может быть разной. Размеры его с возрастом увеличиваются, и к 10-12 годам длина возрастает примерно в 2 раза. Скорость выделения пузырной жёлчи у новорождённых в 6 раз меньше, чем у взрослых. [1, 6, 11, 12].