Организация ДМС: программы ДМС, заключение договоров и способы оплаты МС

      Страховым случаем признается обращение Застрахованного  в медицинское учреждение в течение  срока действия договора страхования.

      Страховщик  имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных  Застрахованному, если Застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:  с получение травматического повреждения, в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем; с покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен то такого состояния противоправными действиями третьих лиц; с умышленным причинением себе телесных повреждений.

      Во  всех случаях, перечисленных в п.3.1.1, решение вопроса о возможности  получения Застрахованным медицинских  услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально.

      Страховщик  имеет право не оплачивать лечение  Застрахованного, если: Застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования; Застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

      В этих случаях решение об отказе в  оплате лечения принимается экспертной комиссией Страховщика на основании  заключения медицинского учреждения.

      При несогласии Застрахованного с решением экспертной комиссии отказ Страховщика в оплате лечения может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством РФ и договором страхования. 

      2.4. Договор страхования  может быть заключен  на следующих условиях: 

      На  условиях «Полной страховой ответственности».

      При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным Страхователем при заключении договора страхования (см. примечание к Правилам).

      На  условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении».

      При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует  Застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным Страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.

      На  условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении».

      При заключении договора страхования на таких условиях Застрахованному  гарантируется получение медицинских  услуг, в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования. 

      2.5. Страховая сумма, страховые взносы, форма и порядок их уплаты 

      Страховой суммой является предельный уровень  страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором медицинского страхования.

      Перечень  медицинских услуг и предельный уровень страхового обеспечения (стоимости  лечения) по договору страхования устанавливается  Страхователем индивидуально, но не может быть ниже минимального уровня, установленного Страховщиком.

      Страховые взносы, уплачиваемые Страхователем  по договору страхования, устанавливаются  в зависимости от условий страхования (п.3.2), выбранного Страхователем перечня  медицинских услуг и уровня страхового обеспечения по договору страхования (п.4.1), срока страхования и иных условий, предусмотренных договором страхования.

      Страховые взносы по договору страхования могут  быть уплачены Страхователем единовременно - разовым платежом за весь срок страхования, или уплачиваться периодически в течения срока страхования. Порядок уплаты страховых взносов определяется в договоре страхования.

      Страховые взносы могут быть уплачены Страхователем  наличными деньгами представителю  Страховщика или перечислены на расчетный счет Страховщика путем безналичных расчетов. 

      2.6. Срок действия договора страхования 

      Договор страхования заключается сроком на один год, если условиями договора не предусмотрено иное. 
 
 

      2.7. Порядок заключения и оформления договора страхования 

      Для заключения договоров страхования  Страхователь обращается к страховщику  с письменным заявлением.

      Если  Страхователем выступает физическое лицо - гражданин (п. 1.1.1), в заявлении  указываются: фамилия, имя, отчество Страхователя; фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается договор страхования (если таковое имеется);

 возраст Страхователя (Застрахованного) в полных годах на момент подачи заявления о страховании; пол Страхователя (Застрахованного); домашний адрес и телефон; условия страхования (в том числе особые условия); срок страхования; предполагаемый перечень медицинских услуг и уровень страхового обеспечения (программа медицинского страхования).

      Страховщик  имеет право проверить достоверность  указанных Страхователем данных. В случае установления того, что Страхователь сообщил о себе (Застрахованном) ложные данные, Страховщик имеет право отказать Страхователю в заключении договора страхования.

      Если  достоверность данных, сообщенных при  заключении договора страхования и  влияющих на степень риска, будет  обнаружена после вступления договора страхования в силу, Страховщик имеет  право досрочно прекратить действие договора страхования, с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за неистекший срок действия договора за вычетом понесенных Страховщиком расходов (в соответствии со ст.23 Закона РФ «О страховании»).

      Если  Страхователем выступает юридическое лицо - предприятие, организация и т.п., в заявлении указываются: наименование Страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты; условия страхования (в том числе особые условия); программа медицинского страхования.

      К заявлению должен быть приложен список застрахованных с указанием: фамилий, имен, отчеств; домашних адресов и телефонов; пола.

      Страховщик  принимает решение о заключении договора страхования в течение  пяти дней после поступления письменного  заявления Страхователя.

      Договор страхования оформляется страховым полисом.

      Если  договор страхования заключается  с физическим лицом, то в страховом  полисе указываются: фамилия, имя, отчество Страхователя (Застрахованного); домашний адрес и телефон Страхователя (Застрахованного); условия страхования; программа медицинского страхования; перечень медицинских учреждений, в которые Застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг; срок действия договора страхования; размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования; порядок и форма уплаты.

      Если  договор страхования заключается  с юридическим лицом, то в страховом  полисе указываются: наименование, юридический адрес и реквизиты банковского счета Страхователя; условия страхования; программа медицинского страхования;

перечень  медицинских учреждений, в которых  гарантируется предоставление услуг  застрахованным; срок действия договора страхования; количество застрахованных; размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;

порядок и форма уплаты.

      Одновременно  со страховым полисом Страхователю вручается страховая карточка, являющаяся документом, удостоверяющим право Застрахованного  на получение медицинских услуг  по договору страхования, форма которой  согласовывается с медицинским  учреждением.

      Застрахованному запрещается передавать именную  страховую карточку другим лицам  с целью получения ими медицинских  услуг по договору страхования.

      Если  будет установлено, что Застрахованный передал другому лицу страховую  карточку с целью получения им медицинских услуг по договору страхования, страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования в отношении такого Застрахованного. Возврат страховых взносов в этом случае производится в порядке, аналогичном предусмотренному в п. 6.1.1.

      При утрате Застрахованным страхового полиса или страховой карточки, он должен незамедлительно известить об этом Страховщика. Утраченные документы признаются недействительными и не могут являться основанием для получения медицинских услуг в соответствии с договором страхования, взамен Страхователю выдаются новые.

      При повторной утрате страховых документов в течение действия договора страхования  со Страхователя дополнительно взыскивается платеж в размере фактической  стоимости их изготовления.

      Договор страхования вступает в силу в сроки, установленные в договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

      Если  условиями договора страхования  не предусмотрено иное, договор страхования  вступает в силу: а) при уплате страхового взноса наличными деньгами - с 0 часов дня, следующего за тем, в котором был уплачен страховой взнос; б) при уплате страхового взноса путем безналичных расчетов - с 0 часов дня зачисления страхового взноса на счет страховщика.

      Страховой полис и страховая(ые) карточка(и) выдаются Страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого или единовременного). 

      2.8. Права и обязанности сторон. 

      Права страхователя по договору страхования.

      Страхователь  имеет право требовать предоставления Застрахованному в медицинских учреждениях медицинских услуг, определенных в договоре страхования, в соответствии с условиями страхования и страховой программой.

      В случае непредставления таких медицинских  услуг Страхователь должен немедленно поставить в известность об этом Страховщика.

      Страхователь  имеет право в течение срока  действия договора страхования расширить  перечень медицинских услуг, гарантируемых  по договору страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса.

      Страхователь  имеет право досрочно расторгнуть  договор страхования, обратившись  с письменным заявлением к Страховщику. При этом Страхователю возвращаются страховые взносы, исчисленные пропорционально за неистекший к моменту досрочного прекращения срок действия договора страхования, за вычетом расходов страховой организации.

      Права Застрахованного по договору страхования.

      Застрахованный  имеет право воспользоваться правами Страхователя.

      Застрахованный  имеет право принять на себя обязанности  Страхователя - юридического лица, предусмотренные, в случае его ликвидации.

      Права страховщика по договору страхования.

      Страховщик  имеет право проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий  договора.

      Страховщик  имеет право отказать в оплате медицинских.

      Страховщик  имеет право досрочно расторгнуть договор страхования при невыполнении Страхователем (Застрахованным) условий договора с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора.