Федеральное агентство  по образованию

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Тверской Государственный Технический Университет»

(ГОУ   ВПО  «ТГТУ») 
 

Институт  дополнительного профессионального  образования и  

переподготовки 

Кафедра управления рисками и страхования  
 
 
 
 

Организация ДМС: программы ДМС, заключение договоров и способы оплаты МС. 

курсовой  проект  
 
 
 
 

                                                                     Выполнил:

                                                                     Студент 3 курса специальности

                                                                     080507.65 Менеджмент организации

                                                                     Специализации 62 Управление

                                                                     в страховании

                                                                     Пудиков Андрей Алексеевич

                                                                     Научный руководитель:

                                                                     Фомушкина Татьяна Николаевна 
 
 
 
 
 
 

2011

Введение…………………………………………………………………………………...3

1. Добровольное  медицинское страхование…………………………………………….5

    1.1. Сущность добровольного медицинского страхования………………………….5

    1.2. Особенности добровольного медицинского страхования………………………8

     1.3. Договор добровольного медицинского  страхования…………………………..10

2. Теория  и практика добровольного медицинского  страхования……………………13

    2.1. Правила добровольного медицинского страхования………………………….13

     2.2. Объект страхования……………………………………………………………..14

     2.3. Страховой случай………………………………………………………………..14

     2.4. Договор страхования может быть заключен на следующих условиях………15

     2.5. Страховая сумма, страховые взносы, форма и порядок их уплаты………….16

     2.6. Срок действия договора страхования………………………………………….16

     2.7. Порядок заключения и оформления договора страхования………………….17

     2.8. Права и обязанности сторон……………………………………………………19

     2.9. Прекращение действия договора страхования………………………………..21

     2.10. Порядок и условия осуществления страховой выплаты…………………….22

     2.11. Порядок разрешения споров…………………………………………………..22

Заключение……………………………………………………………………………….23

Список  использованной литературы…………………………………………………..25 
 
 
 
 
 
 

          Введение

 

      В соответствии со ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании  граждан в РСФСР» ( в ред. от 01.07.94г.) медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

      Цель  медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.

      Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

      Обязательное  медицинское страхование является всеобщим для населения РСФСР  и реализуется в соответствии с программами обязательного  медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

      Кратко  рассмотрим возможности добровольного  страхования физических лиц. Постепенно расширяется слой населения, которое  имеет как потребность в страховой  защите своего и своих родственников здоровья и жизни, так и средства для оплаты страховой защиты.

      Второй  сегмент страхового поля физических лиц образуется в результате того, что на некоторых предприятиях поощряют сотрудников посредством страхования  их жизни, здоровья, медицинских расходов (частично с оплатой страховой премии из себестоимости).

      Стало привычным страхование медицинских  и некоторых других расходов граждан, выезжающих за границу, которого требует  большинство принимающих государств.

      В настоящее время в России задействована система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

      В данной работе будет рассматриваться  добровольное медицинское страхование (далее ДМС). В первом разделе я попытаюсь рассмотреть общие положения ДМС, то есть, дам определение ДМС, рассмотрю субъекты и объекты ДМС, его особенности, отличия от обязательного медицинского страхования (далее ОМС). Также я рассмотрю договор ДМС: особенности его составления, его обязательные условия. Вместе с договором будет рассмотрен страховой медицинский полис. Здесь же я рассмотрю основные положения медицинского страхования сотрудников. 

      Во  втором разделе будет рассмотрена  теория и практика проведения ДМС, то есть, основные этапы развития ДМС в России, основные условия проведения ДМС.  
 
 
 
 

         1. Добровольное медицинское страхование

 

      Ограниченность  базовой программы обязательного  медицинского страхования, отсутствие мотивации у медицинских работников, недоступность современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования здравоохранения привели к обострению проблем, связанных с получением квалифицированной медицинской помощи.

      В связи с этим единственно возможной  системой предоставления медицинских услуг на качественном уровне остается система добровольного медицинского страхования.

         1.1. Сущность добровольного медицинского страхования

 

      Введено с 1 октября 1992 года.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

      В качестве субъектов добровольного  медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

      Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом  страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

      Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

      Медицинскими  учреждениями в системе добровольного  медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

      Объектом  добровольного медицинского страхования  является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

      Страхователь  имеет право на:

1. участие во всех видах медицинского страхования;
2. свободный выбор страховой организации;
3. осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
4. возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.
5. Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на:
6. уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;
7. привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

      Страхователь  обязан:

1. вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;
2. в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
3. предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

      Фонды добровольного медицинского страхования  формируются в страховых медицинских  организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены  для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий  и личных средств граждан путем  заключения договора. Размеры страховых  взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.